Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бекбауов С.А.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Глебов К.Г.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Котовский А.Е.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Роль назобилиарного дренирования и транспапиллярных вмешательств в лечении неоперабельных больных механической желтухой злокачественного генеза

Авторы:

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(3): 29‑33

Просмотров: 297

Загрузок: 3

Как цитировать:

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е. Роль назобилиарного дренирования и транспапиллярных вмешательств в лечении неоперабельных больных механической желтухой злокачественного генеза. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(3):29‑33.
Bekbauov SA, Glebov KG, Kotovskiĭ AE. Role of nasobiliary drainage and transpapillary interventions in the management of inoperable patients with malignant obstructive jaundice. Endoscopic Surgery. 2012;18(3):29‑33. (In Russ.).

?>

Благодаря внедрению и активному использованию современных методов диагностики в настоящее время отмечается увеличение числа выявляемых больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Рак внепеченочных желчных протоков диагностируется у 2—4,5% больных со злокачественными опухолями и занимает 2-е место после опухолей поджелудочной железы [1]. Холангиокарцинома является болезнью пожилых, т.к. большинство случаев выявляется в возрасте старше 65 лет, а пик заболеваемости приходится на восьмую декаду жизни. Длительность выживаемости больных напрямую зависит от эффективности хирургического лечения [2].

В 50—60% случаев холангиокарцинома обнаруживается в месте бифуркации общего печеночного протока (опухоль Клатскина) или во внутрипеченочных протоках, в 15—20% — в средней части общего желчного протока, до 15% — в его дистальном отделе [3]. Резектабельность опухоли не превышает 10%. Пятилетняя выживаемость после проведения радикальной операции колеблется от 15 до 40% [4]. Средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 23 мес [5]. Критериями неоперабельности опухоли являются двустороннее внутрипеченочное поражение опухолью желчных протоков на большом протяжении, вовлечение в опухолевый процесс воротной вены и печеночной артерии, метастатическое поражение печени, наличие отдаленных метастазов в соседние органы, канцероматоз [6].

Ведущими синдромами при холангиокарциноме являются выраженная механическая желтуха и холестаз, которые сопровождаются печеночной недостаточностью, холангитом, что значительно уменьшает способность печеночной паренхимы к регенерации. Выполненные на этом фоне любые оперативные вмешательства (как радикальные, так и паллиативные) сопровождаются высокой смертностью. Поэтому в лечении больных с опухолями данной локализации приоритетной является двухэтапная тактика. На первом этапе, посредством назобилиарного дренирования, достигается билиарная декомпрессия, коррекция желтухи и холестаза.

Вторым этапом, после снижения уровня общего билирубина до 30 мкмоль/л, улучшения функционального состояния печени и других органов выполняется радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство.

Благодаря внедрению новых технических разработок в медицину, все большее применение в таких случаях получают малоинвазивные методики, позволяющие с минимальной травмой выполнять различные диагностические и лечебные манипуляции.

В наибольшей мере это относится к малоинвазивным вмешательствам, которые выполняются физиологическим ретроградным транспапиллярным доступом. Выполнение таких вмешательств является приоритетным для пациентов с тяжелым общим состоянием, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства, а также у пациентов, у которых на основании предоперационного обследования установлена неоперабельность опухоли [7].

Цель работы — оценить эффективность проведения назобилиарного дренирования и транспапиллярных малоинвазивных хирургических методик, выполняемых у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 92 больных механической желтухой опухолевого генеза (табл. 1)

разного пола и возраста (табл. 2),
которые находились на стационарном лечении в ГКБ №7 с ноября 2009 по ноябрь 2011 г.

Из 92 больных женщин было 56 (62,0%), мужчин — 36 (38%). Возраст больных варьировал от 22 до 85 лет. Средний возраст составил 64,6±1,4 года. Наибольшее количество пациентов были старше 60 лет — 72 (71,3%), а 20 (28,7%) больных в возрасте 40—59 лет относились к трудоспособной части населения.

В ходе проведения обследования установлен диагноз механической желтухи с наличием различного уровня блока билиарной системы. На момент госпитализации практически у всех больных была выраженная желтуха с уровнем общего билирубина в пределах 287,03±6,89 мкмоль/л и длительностью желтухи до 1 мес. Наряду с интегральными гематологическими показателями нами изучена динамика изменения печеночных ферментов до назобилиарного дренирования (НБД) и на 7-е сутки после НБД.

Исходно у всех больных отмечалось резкое повышение исследуемых печеночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов: общего билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (табл. 3).

Оценку функции почек проводили определением уровня мочевины и креатинина крови (табл. 4).

Результаты и обсуждение

Как следует из приведенных данных, среди причин механической желтухи у 92 больных со злокачественными заболеваниями доминировали рак головки поджелудочной железы — у 41 (44,5%) пациента, рак холедоха — у 18 (19,5%), рак БДС — у 13 (8,6%), рак желчного пузыря — у 12 (8%), рак печени — у 5 (5,4%), рак ворот печени (опухоль Клатскина) — у 3 (3,2%). Клинические проявления и данные биохимического исследования крови у больных с механической желтухой до НБД свидетельствуют о том, что некупированная желчная гипертензия сопровождается нарушениями цитолитических процессов в печени, что проявляется повышением уровня билирубина и трансаминаз: общий билирубин 287,03±6,89 мкмоль/л, т.е в 10 раз выше нормы, АЛТ — до 157,46±7,95 Ед/л, что в 3,9 раза выше нормы, ACT — до 166,27±8,46 Ед/л, т.е. трехкратное превышение нормы. В день удаления назобилиарного дренажа уровень билирубина снизился на 76,03±4,18 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции во всех группах отмечается постепенное снижение ферментов печени. Уровень билирубина уменьшился в 3,7 раза; наблюдалось значительное снижение активности трансаминаз: содержание АЛТ уменьшилось в 2,4 раза, показатель АСТ снизился в 3 раза, ЩФ — в 1,2; ГГТ — в 4,4 и ЛДГ — в 1,2 раза. У всех пациентов нарушение выделительной функции почек перед НБД было умеренным (табл. 5).

Это выражалось повышением уровня мочевины крови до верхней границы нормы: 8,9±1,4 ммоль/л и креатинина до мкмоль/л. На 7-е сутки после операции уровень мочевины снизился до нормы — 7,2±0,5 ммоль/л, а содержание креатинина — до 80,3±4,9 мкмоль/л, т.е. уменьшился в 1,5 раза.

На первом этапе лечения перед установкой назобилиарного дренажа у всех больных были произведены различные эндоскопические операции: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), баллонные дилятации, бужирования зоны сдавления желчных протоков, что в дальнейшем облегчало проведение назобилиарного дренажа и эндопротеза через опухолевую стриктуру (табл. 5). Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) (рис. 1–3)

Рисунок 1. Фистулохолангиограмма после эндоскопического НБД при опухоли Клатскина.
Рисунок 2. Фистулохолангиограмма после НБД при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Рисунок 3. Холангиограмма после эндоскопического НБД. Рак гепатикохоледоха.
и ЭПСТ выполнены всем 92 больным, из них 36 мужчинам и 56 женщинам (100%).

У 14 мужчин и 36 женщин была выполненатранспапиллярная баллонная дилятация (54,3%). У 12 мужчин и у 30 женщин (45,6%) перед транспапиллярным стентированием желчных протоков проводили бужирование. Всем 92 больным были выполнены различные эндобилиарные стентирования в виде пластиковых (рис. 4–6)

Рисунок 4. Холангиограмма. Стентирование желчных протоков при опухоли гепатикохоледоха пластиковым эндопротезом типа «Ель».
Рисунок 5. Рентгенограмма после стентирования желчных протоков стентом двойной «pigtail». Проксимальный конец стента расположен в просвете гепатикохоледоха, дистальный конец находится в двенадцатиперстной кишке.
Рисунок 6. Холангиограмма. Рак головки поджелудочной железы. Транспапиллярное стентирование желчных протоков пластиковым эндопротезом типа «Амстердам».
и металлических эндопротезов, из них у 37 (40,2%) больных — пластиковый, у 55 — металлический стент (табл. 5).

НБД мы рассматривали как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессивного синдрома.

В качестве эндопротеза для транспапиллярного стентирования у 37 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 55 пациентов — нитиноловые самораскрывающиеся стенты. Все без исключения стенты подбирались индивидуально, на основании результатов ретроградной холангиографии. У 86 больных использовался одиночный транспапиллярный стент, в 4 случаях выполнено раздельное дренирование правого и левого печеночных протоков двумя пластиковыми стентами одновременно, 1 пациенту выполнено одновременное раздельное стентирование печеночных протоков пластиковым и нитиноловым стентами и в 1 случае произведено стентирование пластиковым стентом через просвет нитинолового (по типу «стент-в-стент»).

В ближайшем периоде после проведения эндопротезирования у 98,6% больных отмечена полная нормализация биохимических показателей крови, улучшение аппетита, исчезновение диспептических явлений, восстановление цвета стула и улучшение общего состояния. 2 пациента умерли от эрозивно-язвенного кровотечения на фоне печеночно-почечной недостаточности, раковой интоксикации и кахексии.

У 1 больного на шестой день произошла миграция пластикового стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. У 7 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье. На наш взгляд, данные осложнения были связаны с неправильным выбором конфигурации и диаметра стента, и их вполне можно было избежать.

В отдаленные сроки у 5 больных стент сместился в гепатикохоледох, а у 4 — мигрировал в тонкую кишку.

У 4 больных через 6—8 мес после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, у 2 из них с развитием механической желтухи в виде иктеричности склер. После эндоскопического восстановления проходимости стентов с помощью механической очистки и промывания его просвета желчеотток был восстановлен.

Сроки нормального функционирования пластикового эндопротеза до его замены составили в среднем 6±1 мес с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап — назобилиарное дренирование; II этап — эндопротезирование) позволило увеличить срок работы стента на 25—30%.

Клинические наблюдения у больных с нитиноловым стентом показали, что они обладают быстрым дренирующим эффектом по сравнению с пластиковыми стентами. Однако методика и техника их установки являются более сложным эндоскопическим вмешательством. Сразу после установки нитиноловых стентов имелись конусовидные деформации стентов в области сужения. При рентгенологическом контроле через 16—48 ч было отмечено полное самораскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух.

Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием, не отмечено.

Заключение

Двухэтапные вмешательства в виде назобилиарного дренирования и эндобилиарного протезирования — эффективный метод декомпрессии билиарного тракта у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков, проведение которого оправдано как на этапе подготовки больных к оперативному лечению, так и в качестве окончательного метода лечения. Выполнение таких вмешательств является приоритетным для пациентов с тяжелым общим состоянием, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства, а также у пациентов, у которых на основании предоперационного обследования установлена неоперабельность опухоли.

Выполнение указанных вмешательств является достаточно технически сложным, таит в себе угрозу развития тяжелых осложнений, что обуславливает необходимость наличия не только современного технического обеспечения, но и достаточного врачебного опыта выполнения таких вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail