В ранее изданных отечественных работах «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика, консервативное и оперативное лечение» (В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк) и «Лапароскопическая хирургия желудка» (С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев, В.В. Феденко) подробно представлены данные о развитии эндоскопических методик в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

В данном обзоре мы хотели бы представить эволюцию хирургического лечения ГПОД от первых шагов до эры лапароскопической хирургии.

Первое сообщение о ГПОД опубликовано в 1853 г. Н. Bowditch. В 1855 г. С. Rokitansky описал эзофагит, который был обусловлен гастроэзофагеальной болезнью (ГЭРБ); Hirsch в 1900 г. сообщил о случае рентгенологического выявления ГПОД [1].

А. Akerlund в 1926 г. предложил использовать термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» и классифицировал 3 типа, которыми мы пользуемся по сей день [2].

Первая хирургическая операция по поводу ГПОД была проведена в 1919 г. А. Soresi. Физиологическая связь между ГПОД и ГЭРБ была впервые установлена во второй половине XX века Р. Allison и N. Barrett. В разгар физиологической революции R. Nissen и R. Belsy разработали свои знаменитые операции. В 1957 г. J. Collis опубликовал описание своих новаторских операций. Tall описал технику своей операции в 1965 г., а в 1967 г. L. Hill опубликовал описание собственной методики операции [3, 4]. Модификации данных методик были разработаны Pearson, Henderson, Orringer, Sloan, Rossetti, Dor, Toupet, Donahue и Demeester, что значительно улучшило операции Ниссена. Это были первые операции, по-настоящему учитывающие физиологический механизм развития болезни.

До начала XX века A. Pare (1579), R. Lasari (1689), G. Batista Morgagni (1761), V. Alexander Bochdalek (1848) представили первые описания посттравматических и врожденных диафрагмальных грыж. Понятие приобретенной грыжи, возникшей через пищеводное отверстие диафрагмы, носило сугубо описательный характер, вплоть до начала применения методик рентгенологических исследований. Это было связано с классическим вскрытием трупов того времени, когда пищевод обычно пересекали выше диафрагмы и вынимали с сердцем и легкими. В результате терялась связь с абдоминальной частью. В 1819 г. Rene, Theophile, Hyacinthe, Laennec описали посттравматические и врожденные диафрагмальные грыжи в своем трактате об аускультации. Было заявлено о том, что через естественные отверстия диафрагмы (пищеводное, место прохождения аорты и симпатического ствола) проходили и желудок, и петли кишечника. А. Cooper считал грыжу уродством, возникшим в результате травмы [5].

В 1853 г. H. Ingersoll Bowdith изучил обзор всех случаев описания диафрагмальной грыжи с 1610 по 1846 г. В 88 сериях вскрытий трупов были наиболее интересны 3 случая, описанные им как дилатация пищеводного отверстия диафрагмы. В данных 3 случаях H. Ingersoll Bowdith отметил, что пищевод топографически располагался не так как обычно. В целом это представлялось следующим образом: пищевод проходил через пищеводное отверстие диафрагмы, затем вместе с желудком через это же отверстие, вызванное дилатацией последнего, возвращался в грудную полость. Это был первый доклад о диафрагмальных грыжах, что в настоящее время классифицируется как II тип или же имеет название «параэзофагеальная грыжа». Составляющие ГЭРБ в медицинской литературе были описаны еще в 1800 г., задолго до признания диафрагмальной грыжи как общей анатомической аномалии пищеводного отверстия диафрагмы и до широкого внедрения в медицину рентгенологических методов исследования. C. Michel Billard опубликовал описание первого случая эзофагита у ребенка в 1828 г. Патологоанатом С. Rokitansky в Вене в 1855 г. продемонстрировал, что эзофагит в нижнем отделе пищевода был обусловлен ГЭРБ [1]. Однако его доклад не дал должного результата и не нашел широкой поддержки среди клиницистов того времени. Многие клиницисты, такие как F. Albert von Zenker, M. Mackenzie, считали, что заброс желудочного сока в пищевод происходит перед смертью больного и поэтому это не имеет никакого клинического значения для медицины [6, 7]. Описанные H. Quincke в Германии 3 случая изъязвления нижних отделов пищевода на фоне заброса желудочного содержимого в 1879 г. вызвали оживленную дискуссию и споры в медицинских кругах [8]. Данные противоречия сохранялись на протяжении половины столетия. W. Tileston четко описал типичные симптомы эзофагита в 1906 г. Он изучил 41 случай эзофагита по результатам описаний и 3 случая собственных наблюдений [9]. Одним из первых W. Tileston указал на типичные симптомы эзофагита, вызванные недостаточностью кардии, J. Sheehan представил результаты эзофагоскопии пищевода в 1920 г. [10]. Термин «язвенный эзофагит» был применен в 1934 г. Н. Hamperl на основании патологоанатомических исследований трупов спустя 80 лет после работ С. Rokitansky [11]. Спустя год A. Winklestein представил данный термин в английской литературе [12].

Появление рентгенографии было первым важным шагом в диагностике и лечении диафрагмальной грыжи.

На рубеже века студент Гарвардской медицинской школы W. Cannon и A. Moser начали исследовательский проект по изучению прохождения капсулы висмута по пищеварительной системе под рентгенологическим контролем [13]. Данный проект был предложен профессором физиологии H. Ingersoll Bowdith. Они представили свою работу американскому физиологическому обществу в 1898 г. Именно этими авторами проведено исследование анатомии и физиологии кардии с применением контрастного материала. Спустя год M. Benedikt повторил эксперименты с заполненным ртутью бужом, и в 1900 г. Hirsch диагностировал диафрагмальную грыжу посредством рентгенологического исследования и заполненного ртутью воздушного шара, находящегося в полости пищевода у трупа.

Все большее число случаев описания ГПОД начали появляться в начале XX века. Казалось, возникла новая сущность заболевания. Спустя 4 года у своего пациента Н. Eppinger диагностировал диафрагмальную грыжу. Этот диагноз он выставил на основании данных аускультации и результатов рентгенологического исследования [14].

В 1911 г. Н. Eppinger суммировал данные литературы, относящиеся к диафрагмальным грыжам, выявил 635 случаев, из которых только 11 были связаны с патологией пищеводного перехода [15]. В 1925 г. еще 33 случая были описаны C. Hedblom [16]. В том же году J. Fredenwald и M. Feldman описали типичный признак (изжогу) и связали его с наличием диафрагмальной грыжи. Они полагали, что причиной диафрагмальной грыжи была несостоятельность мышечных волокон, которые неплотно облегают пищевод [17]. В 1926 г. A. Akerlund в Стокгольме сообщил еще о 30 случаях и предложил термин «диафрагмальная грыжа», выделив 3 типа грыжи: 1) с врожденно-укороченным пищеводом; 2) параэзофагеальные; 3) не включенные в разделы 1 и 2. A. Akerlund также отметил, что пациенты с диафрагмальной грыжей жаловались на боли сразу после приема пищи, часто связываемой с изжогой, и иногда — на дисфагию [2]. В 1930 г. радиолог M. Ritvo из Бостона опубликовал описание 60 случаев заболевания из 8000 пациентов, которым было выполнено рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. М. Ritvo заявил, что причиной возникновения «диафрагмальных грыж пищевода» является повышение интраабдоминальной напряженности, которая может быть вызвана такими состояниями, как длительные запоры, беременность и ожирение [18]. Позднее в том же году А. Moore и В. Kirklin подробно изложили соответствующие рекомендации по выполнению рентгенологического исследования для диагностики диафрагмальных грыж — горизонтальное положение пациента с ручным давлением на живот [19].

В 1919 г. A. Soresi опубликовал первый трактат, описывающий плановое хирургическое лечение диафрагмальной грыжи [3]. Цель его работы заключалась в обращении внимания стажеров и хирургов на частоту существования диафрагмальной грыжи, особенно небольшой по размеру. Автор связывал это с тем, что диафрагмальная грыжа проявляется довольно серьезным симптомокомплексом, который ухудшает качество жизни пациентов и даже приводит к смерти. А. Soresi в своих исследованиях описывал самые разнообразные абдоминальные симптомы, связывая их с наличием у пациентов диафрагмальной грыжи. Хирургическое лечение заключалось в уменьшении размеров диафрагмального отверстия. Автор описывал свою технику следующим образом: «…очень осторожно производилось ушивание пищеводного отверстия диафрагмы, учитывая топографическую анатомию; швы накладывались поверхностно без повреждения органов». После доклада А. Soresi интерес к хирургическому лечению диафрагмальной грыжи возрос. S. Harrington и его коллеги в клинике Mayo в 1928 г. представили опыт хирургического лечения 27 пациентов. Были разработаны критерии по отбору пациентов на основании данных рентгенологических исследований [20, 21]. Оперативная техника не отличалась от техники, предложенной А. Soresi за 10 лет до этого. S. Harrington подчеркнул, что уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы имеет большое значение для купирования симптомов болезни. Автор сообщил о нулевой смертности; повторная операция потребовалась в 12,5% случаев. Коррекция диафрагмальной грыжи зачастую сопровождалась повреждением диафрагмального нерва, что приводило к параличу части диафрагмы и влекло за собой непредсказуемые последствия. В итоге от данной порочной методики отказались.

В 1950 г. R. Sweet из Массачусетской больницы опубликовал трансторакальную технику операции. Автор заимствовал различные технические приемы выполнения паховых герниопластик. Уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы он выполнял с использованием шелковой нити. Сужение отверстия проводилось до состояния, при котором между мышечными ножками диафрагмы и пищеводом проходил кончик указательного пальца. При больших дефектах он предлагал использовать «заплатки» из собственной фасции бедра. Через 2 года он сообщил о серии операций из 111 случаев с хорошими краткосрочными результатами [22, 23].

Для многих хирургов второй половины XX века связь между диафрагмальными грыжами и ГЭРБ была непонятна. Хирургическое лечение основывалось исключительно на анатомических наблюдениях. Многие хирурги считали, что симптомы у больных с ГПОД являются результатом ущемления желудка в пищеводно-желудочном переходе. Хирурги первой половины XX века были сосредоточены на восстановлении анатомического дефекта. К их огорчению, успешно выполненные операции не разрешали имеющуюся у пациентов симптоматику болезни.

P. Allison в Лидсе и N. Barrett в Лондоне сыграли важную роль в изменении устоявшихся стереотипов относительно скользящих грыж пищевода. В своей классической работе, опубликованной в 1951 г., P. Allison указал на связь между физиологическими изменениями в кардии и распространенной формой диспепсии, состоящей в основном из изжоги, метеоризма и постуральной регургитации. Он объяснил возникновение данных симптомов следующим образом: рефлюкс-эзофагит возникает за счет несостоятельности пищеводно-желудочного перехода вследствие прогрессирования скользящей грыжи [24, 25].

Предложенная им трансторакальная хирургическая техника включала: 1) уменьшение размеров грыжевого отверстия кардии с возвращением органокомплекса обратно в брюшную полость; 2) сохранение топографических особенностей кардии, посредством наложения швов на френоэзофагеальные связки и брюшную апертуру диафрагмы; 3) сближение мышечных ножек (волокон) диафрагмы за пищеводом.

Р. Allison подчеркнул важность степени сведения мышечных волокон вокруг диафрагмы для сохранения нормальной функциональности. Он же разделил диафрагмальные грыжи на 2 типа: скользящая и параэзофагеальная, более широко известные как грыжи I и II типа. Автор также отметил, что каждому из этих типов грыж соответствуют определенные симптомы и различный прогноз после хирургического лечения [24].

Р. Allison был приверженцем хирургического лечения скользящей грыжи пищевода по двум причинам. Прежде всего из-за неблагоприятного исхода ГЭРБ, а также потому, что «постоянное поверхностное воспаление приводило к изъязвлению слизистой оболочки и впоследствии возникала язва», при которой требовалось хирургическое лечение.

В течение 5 лет Р. Allison наблюдал 204 пациентов, оперированных по поводу грыжи диафрагмального отверстия пищевода, и у 33 пациентов обнаружил послеоперационный эзофагит без явлений стеноза. У 32 пациентов достигнуты отличные результаты в послеоперационном периоде. Через 22 года автор провел анализ 421 случая хирургического лечения диафрагмальной грыжи пищевода и в 49% случаев отметил рецидив диафрагмальной грыжи пищевода. Р. Allison был достаточно смелым, чтобы сообщить об этом на заседании в американской хирургической ассоциации, которое состоялось в 1973 г. [25].

В то время как Р. Allison сосредоточил все свое внимание на уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы при диафрагмальной грыже, N. Barrett поставил своей задачей восстановление кардиоэзофагеального угла как неотъемлемой составляющей предотвращения рефлюкса. Задолго до того как возникла возможность с помощью оптоволоконной эндоскопии подтвердить наличие рефлюкса, авторы выдвинули предположение о механизме работы желудочно-пищеводного перехода, который функционировал как заслонка. Поэтому ключевой задачей антирефлюксной операции считалось восстановление желудочно-пищеводного угла [26].

В своем докладе в 1955 г. N. Barrett кратко изложил мнение о показаниях к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита. Он считал, что расширенное пищеводное отверстие диафрагмы может служить причиной развития ГЭРБ. Коррекция пищеводного отверстия диафрагмы, по мнению автора, позволяла сократить число рецидивов заболевания [26].

Работы N. Barrett положили начало комплексному подходу в лечении ГЭРБ, заключающемуся не только в уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы, но и в процедурах, направленных на улучшение функциональности кардии, что позволило снизить частоту рецидивирования заболевания.

Слияния двух концепций — анатомической, указывающей на причины грыжеобразования, и физиологической, учитывающей роль рефлюкс-эзофагита, сыграло решающую роль в развитии хирургического лечения ГПОД. В 1956 г. было опубликовано сообщение об обнаружении нижнего пищеводного сфинктера посредством манометрии. рН-метрия пищевода появится спустя два десятка лет. Данная методика исследования связывала анатомическую и физиологическую составляющие и была направлена на диагностирование именно ГЭРБ и стала определяющей в вопросе выбора хирургического лечения. В разгар данной физиологической революции R. Nissen и R. Belsey разработали операции, которые и по сей день выполняют большинство хирургов всего мира [27].

На самом деле широко используемая операция при ГПОД, фундопликация по Ниссену, появилась не случайно. R. Nissen был ученым, чей новаторский вклад стал результатом 30-летних наблюдений и исследований. R. Nissen, сын прусского врача, начал свою карьеру в Мюнхене в качестве ассистента профессора F. Sauerbruch [28]. Свои антирефлюксные операции R. Nissen выполнял у больных туберкулезом. В 1933 г. он стал главным хирургом в Стамбуле. В 1936 г. R. Nissen провел лечение дистальных язв пищевода путем трансплевральной мобилизации и резекции дистального отдела пищевода и кардии с последующей вставкой культи пищевода в фундальный отдел желудка. В целях предотвращения несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза он имплантировал дистальный сегмент пищевода в переднюю стенку тела желудка, используя метод Witzel для гастростомии. Пациент выжил, и R. Nissen в послеоперационном периоде отметил купирование симптомов ГЭРБ [28, 29].

Несмотря на успех своей методики в течение 40-х и начале 50-х годов XX века R. Nissen в лечении ГПОД использовал методы, разработанные S. Harrington и А. Allison. Однако он был разочарован большим процентом рецидивов. В 1946 г. начальник отдела хирургии в больнице Маймонида в Нью-Йорке знаменитый американский радиолог G. Bucky пригласил R. Nissen к сотрудничеству, учитывая его опыт лечения диафрагмальной грыжи.

Несмотря на то что почти все пищеводные грыжи были оперированы из трансторакального доступа, R. Nissen предпринял попытку выполнения операции посредством лапаротомии — производил ушивание пищеводного отверстия диафрагмы с последующей передней гастропексией, при этом у больных была отмечена стойкая ремиссия. В то время R. Nissen считал, что данная процедура могла оказаться эффективной у пациентов старческого возраста. Однако остается неизвестным, знал ли R. Nissen, что годом раньше Boerema опубликовал первое описание передней гастропексии (фиксации желудка по малой кривизне в передней брюшной стенке) как единственно правильную процедуру при лечении ГПОД [30].

В 1955 г. разочарованный результатами гастропексии R. Nissen, учитывая результаты серии операций в Стамбуле, решил создавать аналогичные муфты по методике Witzel вокруг пищевода при лечении рефлюкс-эзофагита. Кроме того, учитывая большой опыт работы с выполнением гастропластики, он решил проводить данную операцию трансабдоминально. Операция была выполнена в Базеле (Швейцария) 49-летней женщине с 3-летним анамнезом ГЭРБ без диафрагмальной грыжи. В ходе операции френоэзофагеальная связка была разделена, пищевод мобилизирован, в то время как короткие желудочные артерии не были пересечены. Дно желудка было проведено позади пищевода [30]. Фундопликация была выполнена путем обертывания передней и задней стенки дна желудка вокруг пищевода на расстоянии 6 см от желудочно-пищеводного перехода. Было наложено 4—5 отдельных узловых швов между обернутой частью желудка и стенкой пищевода. Все это производилось с заранее введенным в пищевод зондом.

Клинический результат был превосходным и операция была выполнена у второго пациента. Данные случаи в 1956 г. были описаны в медицинском журнале и R. Nissen назвал операцию гастроаппликацией [31, 32].

В то время как R. Nissen полагался на чутье, хорошую память и интуицию, операция Belsey Mark IV была кульминацией многолетних наблюдений в группе эндоскопии Frenchay в Бристоле (Англия). Начиная с конца 40-х годов XX века, R. Belsey приступил к анализу рецидивов после хирургического вмешательства по поводу ГПОД с помощью жесткой эндоскопии, с применением седации в положении больного сидя. R. Belsey пришел к выводу, что рефлюкс-эзофагит возникает на фоне недостаточности кардии. Сокращение кардии ниже диафрагмы было ключом к поддержанию кардиодиафрагмального угла и состоятельности нижнего пищеводного сфинктера. Ранние наблюдения побудили его к разработке новой методики, основанной на предположении, что восстановление интраабдоминального сегмента могло повлиять на контроль рефлюкса.

R. Belsey полагал, что трансторакальный доступ был оптимальным, поскольку требовалась обширная мобилизация пищевода для восстановления его интраабдоминальной части без натяжения. Автор сосредоточил свои усилия на разработке данной методики, принимая во внимание два основных момента: 1) определение необходимой длины интраабдоминальной части пищевода; 2) использование простейших средств сохранения интраабдоминальной части пищевода. R. Belsey считал, что определение двух описанных выше моментов должно решаться путем хирургических операций, методом «проб и ошибок». Кроме того, он считал, что только долгосрочные наблюдения являются средством оценки новой хирургической методики.

R. Belsey был принципиальным, педантичным и очень сдержанным, это в полной мере проявлялось в публикациях его наблюдений — они появились только после получения большого процента положительных результатов в позднем послеоперационном периоде. Модификацию последней методики он назвал Мark IV. Изначально R. Belsey не был автором данного названия, а также последним, кто подхватил его. Mark I была по существу операцией А. Allison, а Mark II и III — модификацией фундопликации. Эти первоначальные три методики были протестированы в период с 1949 по 1955 г. При этом неудовлетворительные результаты были получены примерно у ¹/₃ пациентов. Кроме того, отмечено 7 летальных случаев. Окончательный вариант операции Mark IV был принят в 1952 г. R. Belsey опубликовал свои выводы только после того, как его методика достаточно хорошо себя зарекомендовала [33].

В 1961 г. Hiebert сообщил о результатах хирургического лечения больных с симптомами рефлюкса, но без грыж. Спустя 6 лет D. Skinner и R. Belsey опубликовали обзор долгосрочных наблюдений 1030 больных с ГПОД. В последующие 5 лет у 85% пациентов выявлялась минимальная симптоматика в отсутствие рефлюкс-эзофагита [33].

Другое важное событие произошло в 1957 г., когда J. Collis в Бирмингеме (Англия) опубликовал описание новаторских операций в лечении сложных пищеводных грыж, эзофагитов и стриктур. Его целью была разработка нового хирургического метода, для того чтобы избежать сложных резекционных операций и бесконечных дилатаций пищевода, особенно у ослабленных больных и людей престарелого возраста. J. Collis своей гастропластикой создал множество споров о том, что его методика не может решить полностью вопрос лечения ГЭРБ. Многие хирурги при использовании его методики сообщили о случаях ранних и поздних осложнений, некоторые — о возникновении ятрогенного пищевода Барретта [34]. Однако методика давала и положительные результаты. R. Henderson и G. Pearson в Торонто в 1976 г. и сам J. Collis, сочетая гастропластику и операцию Belsey, выполнили успешные операции в группе сложных пациентов (пациенты ранее неудачно оперированные; с укороченным пищеводом; трансмуральным язвенным эзофагитом; с гигантскими ГПОД) [35]. M. Orringer и H. Sloan объединили методику гастропластики Collis с методикой 360-градусной фундопликации по Ниссену, получив хорошие результаты [36].

В то время как R. Nissen выполнял свои первые фундопликации, L. Hill тщательно изучал физиологию и анатомию гастроэзофагеального перехода и пищеводного отверстия диафрагмы. В последующем он разъяснил механизм возникновения ГЭРБ с помощью манометрии, доказал существование высокого давления в терминальном отделе пищевода. L. Hill был пионером применения показателя рН в ходе диагностики ГЭРБ [37].

L. Hill, как и его соперники — R. Nissen и R. Belsey, провозглашал превосходство именно своей оперативной техники. В своем первоначальном докладе «Новые концепции в патофизиологии ГПОД и эзофагита» он подвергал критике многих своих предшественников. Он писал, что есть очень схожие вопросы, как в лечении ГЭРБ, так и в лечении паховых грыж, о которых сообщал Bassini в 1888 г. В 1967 г. L. Hill опубликовал результаты 8-летнего опыта работы с оригинальной техникой. Он назвал свою операцию задней гастропексией. Данная методика является единственной, которая выдержала испытание временем [4, 37, 38]. На этапе разработки методики L. Hill столкнулся с высоким процентом дисфагии после операции, однако применение интраоперационной манометрии позволило снизить процент осложнений. В последующие 30 лет L. Hill продолжил изучать анатомические и физиологические аспекты ГЭРБ. В середине 90-х годов XX века он описал клапанный механизм кардии, впоследствии описание данного образования было включено в учебники по нормальной анатомии. Кроме того, он предложил классификацию клапанного аппарата кардии именно в зависимости от степени выраженности рефлюкса [38].

В то же время в 1970 г. фундопликация по Ниссену была принята во всем мире и стала самой распространенной антирефлюксной операцией. Оригинальная операция претерпела изменения. Важная модификация была описана его любимым учеником M. Rossetti. Модификация заключалась в создании фундопликации с использованием передней стенки дна желудка. В эти же годы в Европе J. Dor и А. Toupet придерживались тактики частичного обертывания желудка вокруг пищевода, что, по их мнению, сводило к минимуму осложнения после фундопликации по Ниссену [39]. Когда А. Toupet представил данную методику в начале 60-х годов, он подвергся резкой критике, и методика не получила широкого признания вплоть до начала применения эндоскопической техники [40].

В США Р. Donahue и Т. DeMeester также работали в направлении улучшения результатов операции Ниссена. Они были первыми, кто действительно разобрался в механизме фундопликации по Ниссену, благодаря чему и модифицировали данную операцию. Пересечение коротких желудочных артерий способствовало более свободной мобилизации дна желудка и парциальному обертыванию вокруг пищевода, что позволило улучшить результаты — снизить частоту развития в послеоперационном периоде дисфагии и вздутия живота у больных. Именно данная модификация фундопликации Ниссена наиболее часто выполняется в настоящее время лапароскопически [41—43].

Развитие малоинвазивных хирургических методик привело к увеличению числа выполняемых антирефлюксных операций, закономерно за счет существенного снижения травматичности оперативного доступа. Широкая доступность методов диагностики — рН-метрии и манометрии, существенно облегчило диагностику ГЭРБ и определения показаний к хирургическому лечению. Начало применения эндовидеохирургических технологий выполнения хирургических вмешательств не привело к разработке принципиально новых методик антирефлюксных операций. Оперативная техника ранее разработанных различных антирефлюксных операций была адаптирована к лапароскопическим технологиям. В то же время с учетом более сложной техники выполнения и затратности лапароскопических антирефлюксных операций были разработаны и до сих пор применяются показания к определенным методикам. Так, лапароскопическая фундопликация по Ниссену считается показанной в отсутствие стриктур, язв в нижней трети пищевода или синдрома Барретта; наличие нефиксированной скользящей ГПОД; отсутствие тяжелых двигательных нарушений тела пищевода (давление сокращения тела пищевода выше 30 мм рт.ст.); при давлении нижнего пищеводного сфинктера в покое менее 7 мм рт.ст.; при регистрации более трех забросов кислого содержимого (pH <2) в час в абдоминальный отдел пищевода, днем, натощак, при вертикальном положении тела; при регистрации длительных, более 30 мин, забросов кислого содержимого в пищевод, ночью, при горизонтальном положении. Методика Тупе выполняется в случаях наличия двигательных нарушений в теле пищевода; при анатомических особенностях, затрудняющих мобилизацию дна желудка. Таким образом, дальнейшее развитие антирефлюксной хирургии в сочетании с эндовидеохирургическими технологиями пошло по техническому варианту — совершенствование оперативной техники, аппаратного и инструментального оснащения [44, 45].