Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бекбауов С.А.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Глебов К.Г.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Котовский А.Е.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Роль дозированной декомпрессии желчных протоков в лечении острого гнойного холангита

Авторы:

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2): 21‑25

Просмотров: 302

Загрузок: 3

Как цитировать:

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е. Роль дозированной декомпрессии желчных протоков в лечении острого гнойного холангита. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(2):21‑25.
Bekbauov SA, Glebov KG, Kotovskiĭ AE. Role of graduated biliary decompression in management of acute purulent cholangitis. Endoscopic Surgery. 2012;18(2):21‑25. (In Russ.).

?>

Острый гнойный холангит является грозным осложнением нарушения проходимости желчных протоков. Патогенетически это осложнение включает в себя механическую желтуху и септический процесс с прорывом в кровь энтеробактериального эндотоксина с характерной септической реакцией. Механическая желтуха протекает с желчной гипертензией, повреждением гепатоцитов и клеток Купфера, холемией. Развивается нарушение иммунитета, эндотоксемия, нарушение функции различных органов. Консервативная терапия, по данным Э.И. Гальперина и соавт. (1988) [1], оказалась эффективной в 52,1%, В.К. Гостищева и др. [2—5] — в 50%, Н.В. Емельянова и др. [6—8] — в 39,3% наблюдений, неэффективной — соответственно у 47,9; 50; 57,2 и 68,7% больных.

По мнению большинства авторов [9—10], лечение острого холангита у больных с механической желтухой путем системного введения противомикробных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванного длительной желчной гипертензией. В последнее время большинство хирургов рассматривают консервативную терапию как подготовительный этап к срочной декомпрессии желчевыводящих путей и ограничивают проведение первой в случае неэффективности сроками не более 12—24 ч [11, 12]. Ранние хирургические операции при остром холангите сопровождаются высокой частотой осложнений (8,3—43%) и летальностью, которая по данным разных авторов колеблется от 6,2 до 28,6% [9—12].

Наилучших результатов при лечении обструктивного холангита можно достичь при поэтапном выполнении ряда лечебно-диагностических мероприятий. Необходимым условием успеха является строгое соблюдение последовательности и сроков выполнения каждого из этапов при максимальном использовании эндохирургических и малоинвазивных вмешательств [13, 14]. На VII Международной конференции хирургов — гепатологов (1999) [15], согласно принятой резолюции, консервативная терапия допустима лишь в течение короткого промежутка времени для подготовки больного. Декомпрессия билиарной системы является единственным радикальным способом борьбы с холангитом. При холангите РХПГ следует проводить с одновременной декомпрессией общего желчного протока, в противном случае сама процедура способствует прогрессированию холангита.

Цель работы — оценить эффективность декомпрессии желчных протоков в виде назобилиарного дренирования, как вида дозированной декомпрессии, у больных механической желтухой различного генеза, осложненной острым гнойным холангитом.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 76 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ №7 с ноября 2009 г. по ноябрь 2011 г. с синдромом механической желтухи, вызванного различными формами обтурации желчных путей, осложненным острым гнойным холангитом, которым было выполнено назобилиарное дренирование.

Назобилиарное дренирование было выполнено 52 (62,0%) женщинам и 24 (38,0%) мужчинам в возрасте от 22 до 85 лет. Наибольшее количество пациентов были старше 60 лет — 58 (76,3%), а 18 (23,7%) больных в возрасте 40—59 лет относились к трудоспособной части населения. Средний возраст составил 64,6±1,4 года.

У 76 больных острый гнойный холангит был диагностирован при поступлении на основании клинических проявлений: боли в правом подреберье, механическая желтуха, гипертермия с ознобами, признаки интоксикации, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, по данным сонографии — признаки билиарной гипертензии в виде холангиоэктазии. У 40 (52,6%) пациентов при поступлении клинические проявления и лабораторные показатели не свидетельствовали о наличии гнойного холангита, за исключением холангиоэктазии при сонографии, однако при эндоскопическом исследовании были выявлены изменения, свойственные этому осложнению обтурации желчевыводящей системы. Такие признаки острого гнойного холангита, как наличие в желчи патологических примесей в виде гноя, фибрина, замазкообразного детрита, были обнаружены у всех 76 (100%) пациентов во время эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке (рис. 1).

Рисунок 1. Выделение гнойной желчи из БСД при его канюляции.

Длительность механической желтухи с острым гнойным холангитом у пациентов до поступления в стационар колебалась от 1 до 30 сут и более (табл. 3).

Результаты и обсуждение

Среди причин, провоцировавших острый гнойный холангит, доминировали злокачественные заболевания — у 48 больных, что составило 63,3%. Из них наиболее часто встречались рак головки поджелудочной железы — у 14 (18,43%) пациентов, рак холедоха — у 8 (10,5%), рак БДС — у 13 (17,1%) пациентов, рак желчного пузыря — у 8 (10,5%) больных, рак печени — у 2 (2,63%) больных, рак ворот печени (опухоль Клатскина) — у 3 (3,39%) больных. А среди доброкачественных заболеваний, вызвавших механическую желтуху с острым гнойным холангитом, наиболее частым являлась желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, — 27 (35,5%), и один пациент с болезнью Кароли.

У 40 (52,6%) больных с признаками острого гнойного холангита длительность желтухи составила 15 суток и более, и это соотношение относится к обтурациям злокачественного генеза (см. табл. 3).

Перед назобилиарным дренированием всем пациентам выполняли обследование, включающее в себя клинико-лабораторное, ультразвуковое, эндоскопическое исследования, и консервативную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза: ликвидация гиповолемии, водно-электролитных нарушений, интоксикации.

Одномоментно всем больным были сделаны различные виды транспапиллярных вмешательств в виде ЭРХПГ, ЭПСТ, баллонной дилатации и бужирования, конечным результатом которого явилось назобилиарное дренирование (рис. 2, 3, 4 и 5).

Рисунок 2. Фистулохолангиограмма после эндоскопического НБД при опухоли Клатскина.
Рисунок 3. Фистулохолангиограмма после НБД при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Рисунок 4. Холангиограмма после эндоскопического НБД. Рак внутрипеченочной части общего желчного протока.
Рисунок 5. Фистулохолангиограмма через назобилиарный дренаж при болезни Кароли.

При установке назобилиарного дренажа осложнений не было. Ежесуточно по дренажу оттекала желчь от 100 до 800 мл.

Наряду с интегральными гематологическими показателями нами изучена динамика изменения печеночных ферментов.

Исходно у всех больных отмечалось резкое повышение исследуемых печеночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов: общего билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы и лактатдегидрогеназы (табл. 4).

Оценку функции почек проводили определением уровня мочевины и креатинина крови (табл. 5).

Таким образом, клинические проявления и данные биохимического исследования крови у больных с механической желтухой свидетельствуют о том, что некупированная желчная гипертензия с острым гнойным воспалением до назобилиарного дренирования (НБД) сопровождается цитолитическими процессами в печени, что проявляется повышением билирубина и трансаминаз: общий билирубин — 287,03±6,89 мкмоль/л, т.е. в 10 раз выше нормы, АЛТ — до 157,46±7,95 Ед/л, что в 3,9 раза выше, чем в норме, ACT — до 166,27±8,46 Ед/л, т.е. трехкратное превышение нормы. В день удаления назобилиарного дренажа уровень билирубина снизился на 76,03±4,18 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции во всех группах отмечается постепенное снижение ферментов печени. Уровень билирубина уменьшился в 3,7 раза; наблюдалось значительное снижение активности трансаминаз: АЛТ уменьшилась в 2,4 раза, показатель АСТ снизился в 3 раза, ЩФ — в 1,2, ГГТ — в 4,4 и ЛДГ — в 1,2 раза соответственно. У всех пациентов нарушение выделительной функции почек перед НБД было умеренным (см. табл. 5).

Это выражалось повышением уровня мочевины крови до верхней границы нормы: 8,9±1,4 ммоль/л и креатинина до 121,5±21,5 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции уровень мочевины снизился до нормы — 7,2±0,5, а креатинин — 80,3±4,9, т.е. уменьшился в 1,5 раза. По данным ряда авторов, эффективность использования того или иного метода для декомпрессии билиарной системы при механической желтухе, осложненной острым гнойным холангитом, колеблется в пределах 55—90% [11—13]. В наших наблюдениях при использовании назобилиарного дренажа среди всех пациентов этот показатель составил 95,6%, причем при ОГХ опухолевой обтурации желчевыводящей системы — 82,6%, а доброкачественного генеза — 98,9%. Из представленных данных видно, что до установки НБД биохимические показатели у больных с гнойным холангитом претерпели значительные изменения. Наружное желчеотведение с применением назобилиарного дренажа у пациентов с механической желтухой и острыми гнойными холангитами способствовало снижению гипербилирубинемии (более чем в 3 раза), восстановление цитолитических процессов в печени, о чем свидетельствует достоверное снижение активности трансаминаз крови. Изменения функциональной активности почек у пациентов этой группы были умеренными, назобилиарное дренирование в данном случае привело к нормализации почечной фильтрации.

Заключение

Полученные данные у больных с механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, свидетельствуют о глубоких функционально-метаболических нарушениях в печени, свойственных печеночной недостаточности. Декомпрессия билиарной системы с помощью НБД позволила:

1) снизить уровень билирубина сыворотки крови, 2) минимизировать проявления печеночной недостаточности, 3) улучшить показатели функциональной активности почек, 4) эффективно купировать явления холангита. Эффективность НБД среди всех пациентов составила 95,6%, при ОГХ опухолевого генеза — 82,6%, а при ОГХ опухолевого генеза доброкачественной природы — 98,2%.

Таким образом, применение дозированной декомпрессии желчных протоков при острых гнойных холангитах в виде назобилиарного дренирования на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения в борьбе с печеночной недостаточностью и острым гнойным холангитом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail