Роль дозированной декомпрессии желчных протоков в лечении острого гнойного холангита

Острый гнойный холангит является грозным осложнением нарушения проходимости желчных протоков. Патогенетически это осложнение включает в себя механическую желтуху и септический процесс с прорывом в кровь энтеробактериального эндотоксина с характерной септической реакцией. Механическая желтуха протекает с желчной гипертензией, повреждением гепатоцитов и клеток Купфера, холемией. Развивается нарушение иммунитета, эндотоксемия, нарушение функции различных органов. Консервативная терапия, по данным Э.И. Гальперина и соавт. (1988) [1], оказалась эффективной в 52,1%, В.К. Гостищева и др. [2—5] — в 50%, Н.В. Емельянова и др. [6—8] — в 39,3% наблюдений, неэффективной — соответственно у 47,9; 50; 57,2 и 68,7% больных.

По мнению большинства авторов [9—10], лечение острого холангита у больных с механической желтухой путем системного введения противомикробных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванного длительной желчной гипертензией. В последнее время большинство хирургов рассматривают консервативную терапию как подготовительный этап к срочной декомпрессии желчевыводящих путей и ограничивают проведение первой в случае неэффективности сроками не более 12—24 ч [11, 12]. Ранние хирургические операции при остром холангите сопровождаются высокой частотой осложнений (8,3—43%) и летальностью, которая по данным разных авторов колеблется от 6,2 до 28,6% [9—12].

Наилучших результатов при лечении обструктивного холангита можно достичь при поэтапном выполнении ряда лечебно-диагностических мероприятий. Необходимым условием успеха является строгое соблюдение последовательности и сроков выполнения каждого из этапов при максимальном использовании эндохирургических и малоинвазивных вмешательств [13, 14]. На VII Международной конференции хирургов — гепатологов (1999) [15], согласно принятой резолюции, консервативная терапия допустима лишь в течение короткого промежутка времени для подготовки больного. Декомпрессия билиарной системы является единственным радикальным способом борьбы с холангитом. При холангите РХПГ следует проводить с одновременной декомпрессией общего желчного протока, в противном случае сама процедура способствует прогрессированию холангита.

Цель работы — оценить эффективность декомпрессии желчных протоков в виде назобилиарного дренирования, как вида дозированной декомпрессии, у больных механической желтухой различного генеза, осложненной острым гнойным холангитом.

Нами проведен анализ результатов лечения 76 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ №7 с ноября 2009 г. по ноябрь 2011 г. с синдромом механической желтухи, вызванного различными формами обтурации желчных путей, осложненным острым гнойным холангитом, которым было выполнено назобилиарное дренирование.

Назобилиарное дренирование было выполнено 52 (62,0%) женщинам и 24 (38,0%) мужчинам в возрасте от 22 до 85 лет. Наибольшее количество пациентов были старше 60 лет — 58 (76,3%), а 18 (23,7%) больных в возрасте 40—59 лет относились к трудоспособной части населения. Средний возраст составил 64,6±1,4 года.

У 76 больных острый гнойный холангит был диагностирован при поступлении на основании клинических проявлений: боли в правом подреберье, механическая желтуха, гипертермия с ознобами, признаки интоксикации, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, по данным сонографии — признаки билиарной гипертензии в виде холангиоэктазии. У 40 (52,6%) пациентов при поступлении клинические проявления и лабораторные показатели не свидетельствовали о наличии гнойного холангита, за исключением холангиоэктазии при сонографии, однако при эндоскопическом исследовании были выявлены изменения, свойственные этому осложнению обтурации желчевыводящей системы. Такие признаки острого гнойного холангита, как наличие в желчи патологических примесей в виде гноя, фибрина, замазкообразного детрита, были обнаружены у всех 76 (100%) пациентов во время эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке (рис. 1).

Длительность механической желтухи с острым гнойным холангитом у пациентов до поступления в стационар колебалась от 1 до 30 сут и более (табл. 3).

Среди причин, провоцировавших острый гнойный холангит, доминировали злокачественные заболевания — у 48 больных, что составило 63,3%. Из них наиболее часто встречались рак головки поджелудочной железы — у 14 (18,43%) пациентов, рак холедоха — у 8 (10,5%), рак БДС — у 13 (17,1%) пациентов, рак желчного пузыря — у 8 (10,5%) больных, рак печени — у 2 (2,63%) больных, рак ворот печени (опухоль Клатскина) — у 3 (3,39%) больных. А среди доброкачественных заболеваний, вызвавших механическую желтуху с острым гнойным холангитом, наиболее частым являлась желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, — 27 (35,5%), и один пациент с болезнью Кароли.

У 40 (52,6%) больных с признаками острого гнойного холангита длительность желтухи составила 15 суток и более, и это соотношение относится к обтурациям злокачественного генеза (см. табл. 3).

Перед назобилиарным дренированием всем пациентам выполняли обследование, включающее в себя клинико-лабораторное, ультразвуковое, эндоскопическое исследования, и консервативную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза: ликвидация гиповолемии, водно-электролитных нарушений, интоксикации.

Одномоментно всем больным были сделаны различные виды транспапиллярных вмешательств в виде ЭРХПГ, ЭПСТ, баллонной дилатации и бужирования, конечным результатом которого явилось назобилиарное дренирование (рис. 2, 3, 4 и 5).

При установке назобилиарного дренажа осложнений не было. Ежесуточно по дренажу оттекала желчь от 100 до 800 мл.

Наряду с интегральными гематологическими показателями нами изучена динамика изменения печеночных ферментов.

Исходно у всех больных отмечалось резкое повышение исследуемых печеночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов: общего билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы и лактатдегидрогеназы (табл. 4).

Оценку функции почек проводили определением уровня мочевины и креатинина крови (табл. 5).

Таким образом, клинические проявления и данные биохимического исследования крови у больных с механической желтухой свидетельствуют о том, что некупированная желчная гипертензия с острым гнойным воспалением до назобилиарного дренирования (НБД) сопровождается цитолитическими процессами в печени, что проявляется повышением билирубина и трансаминаз: общий билирубин — 287,03±6,89 мкмоль/л, т.е. в 10 раз выше нормы, АЛТ — до 157,46±7,95 Ед/л, что в 3,9 раза выше, чем в норме, ACT — до 166,27±8,46 Ед/л, т.е. трехкратное превышение нормы. В день удаления назобилиарного дренажа уровень билирубина снизился на 76,03±4,18 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции во всех группах отмечается постепенное снижение ферментов печени. Уровень билирубина уменьшился в 3,7 раза; наблюдалось значительное снижение активности трансаминаз: АЛТ уменьшилась в 2,4 раза, показатель АСТ снизился в 3 раза, ЩФ — в 1,2, ГГТ — в 4,4 и ЛДГ — в 1,2 раза соответственно. У всех пациентов нарушение выделительной функции почек перед НБД было умеренным (см. табл. 5).

Это выражалось повышением уровня мочевины крови до верхней границы нормы: 8,9±1,4 ммоль/л и креатинина до 121,5±21,5 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции уровень мочевины снизился до нормы — 7,2±0,5, а креатинин — 80,3±4,9, т.е. уменьшился в 1,5 раза. По данным ряда авторов, эффективность использования того или иного метода для декомпрессии билиарной системы при механической желтухе, осложненной острым гнойным холангитом, колеблется в пределах 55—90% [11—13]. В наших наблюдениях при использовании назобилиарного дренажа среди всех пациентов этот показатель составил 95,6%, причем при ОГХ опухолевой обтурации желчевыводящей системы — 82,6%, а доброкачественного генеза — 98,9%. Из представленных данных видно, что до установки НБД биохимические показатели у больных с гнойным холангитом претерпели значительные изменения. Наружное желчеотведение с применением назобилиарного дренажа у пациентов с механической желтухой и острыми гнойными холангитами способствовало снижению гипербилирубинемии (более чем в 3 раза), восстановление цитолитических процессов в печени, о чем свидетельствует достоверное снижение активности трансаминаз крови. Изменения функциональной активности почек у пациентов этой группы были умеренными, назобилиарное дренирование в данном случае привело к нормализации почечной фильтрации.

Полученные данные у больных с механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, свидетельствуют о глубоких функционально-метаболических нарушениях в печени, свойственных печеночной недостаточности. Декомпрессия билиарной системы с помощью НБД позволила:

1) снизить уровень билирубина сыворотки крови, 2) минимизировать проявления печеночной недостаточности, 3) улучшить показатели функциональной активности почек, 4) эффективно купировать явления холангита. Эффективность НБД среди всех пациентов составила 95,6%, при ОГХ опухолевого генеза — 82,6%, а при ОГХ опухолевого генеза доброкачественной природы — 98,2%.

Таким образом, применение дозированной декомпрессии желчных протоков при острых гнойных холангитах в виде назобилиарного дренирования на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения в борьбе с печеночной недостаточностью и острым гнойным холангитом.