Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Уханов А.П.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Игнатьев А.И.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Ковалев С.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Чахмахчев С.Р.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Хачатрян Г.Б.

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

Имангазиев Г.М.

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом

Авторы:

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Хачатрян Г.Б., Имангазиев Г.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3): 11‑13

Просмотров: 1587

Загрузок: 52

Как цитировать:

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Хачатрян Г.Б., Имангазиев Г.М. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3):11‑13.
Ukhanov AP, Ignat'ev AI, Kovalev SV, Chakhmakhchev SR, Khachatrian GB, Imangaziev GM. Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with acute destructive cholecystitis. Endoscopic Surgery. 2011;17(3):11‑13. (In Russ.).

?>

В настоящее время в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита все более широко используется эндовидеохирургическая технология [1, 2, 4, 5, 7, 12, 18, 21].

Однако несмотря на достижения в видеохирургическом лечении острого холецистита, существует точка зрения, что некоторые формы воспаления желчного пузыря служат противопоказанием к лапароскопическому методу лечения.

В англоязычной медицинской литературе существует термин «severe acute cholecystitis», который можно перевести как тяжелый острый холецистит. В данную группу включают формы флегмонозного и гангренозного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом, с наличием грубых воспалительных изменений в области шейки и ложа желчного пузыря [11, 14].

Сложности осуществления эндохирургического вмешательства на желчном пузыре при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке довольно часто являются причиной перехода на открытый метод лечения и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота конверсии на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в таких случаях значительно выше и варьирует oт 9,6 до 25% [3, 8, 10, 16, 20, 22].

Кроме того, эндохирургическая диссекция желчного пузыря в условиях рубцово-воспалительного паравезикального инфильтрата значительно увеличивает риск кровотечения и повреждения внепеченочных желчных протоков, частота которых, по данным литературы [6, 15, 17], может достигать 2—5%.

В последние годы в литературе, посвященной эндохирургическому лечению острого деструктивного холецистита, появились сообщения об использовании нестандартных методов лапароскопической диссекции желчного пузыря, в частности ЛХЭ от дна и субтотальной ЛХЭ. Эти вмешательства, по мнению авторов, позволяют успешно удалить воспаленный желчный пузырь, значительно снизив частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и свести к минимуму частоту перехода на открытый метод лечения [9, 13, 19, 23].

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 1266 больных (женщин было 1020 (80,6%), мужчин — 246 (19,4%) острым холециститом, которые были оперированы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода в период с 2000 по 2010 г. Возраст больных варьировал от 18 до 93 лет, больные старше 60 лет составили 44,1%.

Из общего числа больных острым холециститом 690 (54,5%) были оперированы лапароскопическим методом. В этой группе больных тяжелые формы острого деструктивного холецистита наблюдались в 352 (51,0%) случаях.

По характеру патоморфологических изменений в желчном пузыре больные распределились следующим образом: флегмонозный холецистит был у 236, гангренозный — у 116. У 74 больных острый деструктивный холецистит был осложнен формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.

У 250 больных выполнена стандартная ЛХЭ, у 18 — ЛХЭ от дна и у 84 — субтотальная ЛХЭ.

Субтотальную ЛХЭ проводили в двух основных вариантах. При первом варианте производили вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненный конкремент без идентификации пузырного протока. Затем к области шейки желчного пузыря подводили дренаж (дуктоцистикостомия), который оставляли на 4—5 дней. Второй вариант представлял собой лапароскопическую модификацию операции Прибрама, когда желчный пузырь иссекали с оставлением его задней стенки на печени. Выполняли мукоклазию шаровидным электродом.

Следует отметить, что нередко применяли сочетание двух вариантов, когда оставляли и проксимальную часть желчного пузыря в области шейки и дистальную часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производили анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставляли в брюшной полости какую-либо его часть, считали субтотальной холецистэктомией. Такой способ ЛХЭ является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить частоту конверсии на открытую операцию.

На основании изучения данных литературы и изучения клинического метериала мы считаем, что лапароскопическую субтотальную холецистэктомию следует проводить в следующих случаях:

а) у больных с острым холециститом, если давность воспалительного процесса превышает 5 сут, а толщина шейки желчного пузыря более 5 мм;

б) у больных с рубцово-измененным, так называемым сморщенным пузырем или формирующимся синдромом Мириззи, если имелись выраженные фиброзные и рубцово-воспалительные изменения в области треугольника Кало, затрудняющие идентификацию сосудисто-секреторных элементов;

в) у больных острым холециститом на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, так как существует опасность кровотечения из расширенных венозных сплетений в области ложа желчного пузыря.

Результаты

Среди 352 больных, оперированных лапароскопическим методом, у 11 осуществлен переход на открытый доступ. Частота конверсии составила 3,1%. Причинами перехода явились выраженный рубцово-воспалительный процесс в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки у 8 (2,3%) больных, кровотечение, не корригируемое эндохирургически — у 2 (0,6%), вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки — у 1 (0,3%). По данным литературы [10, 11, 16, 20, 22], частота перехода на открытый метод лечения при деструктивном холецистите варьирует в пределах 9,6—44,9%.

Была проведена сранительная оценка различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите. При этом изучали следующие параметры: продолжительность хирургического вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, частота конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре. Результаты исследования приведены в таблице.

Сравнительный анализ различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показал, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная ЛХЭ у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, отличаются более высокой частотой перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке, чем стандартная ЛХЭ.

Однако применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения. Повреждений внепеченочных желчных путей и других элементов гепатодуоденальной связки в нашей группе больных не было.

Заключение

Субтотальная ЛХЭ является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

Показаниями к лапароскопической холецистэктомии нестандартным методом являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.

Сравнительный анализ эффективности различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательства, такие как холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail