Эндоскопическое удаление гигантской аденомы бруннеровой железы в двенадцатиперстной кишке: клинический случай

Аденома бруннеровой железы (бруннерома) — редкое доброкачественное образование, возникает из желез Бруннера, секретирующих щелочной муцин, которое может трансформироваться в злокачественную опухоль. Частота выявления данной патологии составляет менее 0,01% от всех новообразований и менее 1% от опухолей желудочно-кишечного тракта [1—3].

Классификация образований бруннеровых желез впервые предложена Ф. Фейртером (F. Feyrter,1934) и включает три типа.

Тип 1 — диффузная узловая гиперплазия: множественные узловые образования на широком основании, распределенные по значительной части двенадцатиперстной кишки (ДПК), размером менее 1,0 см.

Тип 2 — очаговая узловая гиперплазия: одиночные или ограниченные узловые образования размером менее 1,0 см, преимущественно локализованные в луковице ДПК, с четкими границами, нередко сопровождающиеся атрофией окружающей слизистой оболочки.

Тип 3 — железистая аденома (гландулярная аденома, гамартома): одиночное образование полиповидной формы, располагающееся на ножке или широком основании, достигающее нескольких сантиметров в диаметре и преимущественно локализующееся в луковице ДПК [4, 5].

В современной терминологии тип 3 чаще называют бруннеровой гамартомой или аденомой, так как этот тип включает сочетание доброкачественных тканей (желез, протоков, мышц, жировой и лимфоидной ткани), что соответствует понятию гамартомы [6].

Наиболее частая локализация бруннером — луковица ДПК (57%), горизонтальная ветвь ДПК (27%), нижняя горизонтальная часть ДПК (7%), и редко — пилорический канал (5%), тощая кишка (2%) или проксимальный отдел подвздошной кишки (2%) [1]. Аденомы обычно встречаются у пациентов 50—60 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин [3, 7].

Этиология и патогенез бруннеромы остаются не до конца изученными. Предполагается связь с гиперсекрецией желудочной кислоты и инфицированием Helicobacter pylori [3].

Большинство аденом протекает бессимптомно и выявляется случайно при эндоскопии или рентгенологическом исследовании. Однако крупные образования (>2 см) могут вызывать тошноту, рвоту, желудочно-кишечное кровотечение и обструкцию просвета [1, 7]. Крайне редко встречаются обструктивная желтуха, панкреатит, диарея, анемия, боль в эпигастрии [2, 3]. При эндоскопическом исследовании бруннерома выглядит как субэпителиальное образование на широком основании или на ножке, размером до 2 см, реже — гигантских размеров (5—6 см) [8, 9]. При выполнении эндосонографии аденома бруннеровой железы визуализируется как неоднородное, гипоэхогенное образование с небольшими кистозными включениями и нечеткими границами, расположенное в третьем (подслизистом) эхослое [2, 9].

Дифференциальную диагностику проводят с лейомиомой, аденомой слизистых желез, аберрантной тканью поджелудочной железы, злокачественными образованиями [2].

Бруннеромы являются доброкачественными, вместе с тем в литературе описаны случаи дисплазии (2,1%) и малигнизации (0,3%) [8, 10]. Поэтому некоторые авторы рекомендуют удаление всех выявленных образований для исключения риска осложнений [11]. Наиболее предпочтительные методы — эндоскопическая резекция слизистой оболочки или диссекция в подслизистом слое [12].

Пациентка М., 37 лет, в сентябре 2024 г. обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на периодическую боль в эпигастральной области и правом подреберье, а также ощущение переполнения желудка, сохранявшееся в течение нескольких месяцев. С целью уточнения диагноза рекомендовано проведение дополнительного обследования, включающего лабораторные (общий анализ крови) и инструментальные методы — эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

По результатам ЭГДС в луковице ДПК по задне-нижней полуокружности определяется эпителиальное образование размерами около 4,5—5,0 см, неправильной округлой формы, на длинной широкой ножке, с эрозированной верхушкой и чистым дном, пролабирующее в просвет желудка. При осмотре образования в режиме узкого спектра света нарушения сосудистого и ямочного рисунков достоверно не определялся. Выполнена биопсия, по результатам патогистологического исследования определена аденома кишечного типа с очаговой дисплазией (low grade).

При выполнении УЗИ органов брюшной полости структурная патология не выявлена. При лабораторном обследовании в общем анализе крови отмечено снижение показателей гемоглобина (112 г/л), среднего объема эритроцита (79,3 фл), среднего содержания гемоглобина в эритроците (24,7 пг).

С учетом размеров и локализации образования рекомендовано выполнение эндоскопической ультрасонографии в плановом порядке.

При эндосонографическом исследовании с использованием конвексного эхоэндоскопа в третьем (подслизистом) слое стенки ДПК визуализируется образование неправильной формы с четкими и ровными контурами, размером около 7,0 см, преимущественно изоэхогенной структуры с наличием гипоэхогенных и гиперэхогенных включений. При допплеровском картировании определяются единичные локусы кровотока.

С учетом клинической симптоматики, данных лабораторных исследований, результатов патогистологического исследования и инструментальной диагностики принято решение о плановом удалении образования в условиях хирургического отделения круглосуточного стационара ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ.

При контрольной ЭГДС в луковице ДПК по задненижней стенке определяется многоголовчатое субэпителиальное образование размерами около 6,0—7,0 см, неправильной округлой формы, на длинной ножке, с изъязвленной верхушкой и чистым дном, пролабирующее в просвет желудка (рис. 1). Попытки наложения лигатуры на ножку оказались безуспешными ввиду значительных размеров образования, недостаточной жесткости лигатурной петли и выраженной перистальтики тонкой кишки. С помощью электрохирургического блока ERBE VIO-3 выполнена эндоскопическая петлевая пофрагментарная электроэксцизия образования в смешанном режиме (рис. 2, а, б). На месте удаленного образования образовался струп белого цвета на ширину ножки (рис. 3). Признаки кровотечения не отмечены. Образование извлечено для дальнейшего проведения морфологического исследования. Согласно макроскопической картине при патогистологическом исследовании получено три фрагмента общими размерами около 7,0 см (рис. 4).

Рис. 1. Одна из «голов» субэпителиального образования луковицы двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Этапы пофрагментарной электроэксцизии образования.

Рис. 3. Коагуляционный струп в зоне резекции после удаления образования.

Рис. 4. Макроскопический вид удаленного образования.

По данным микроскопического исследования, в подслизистом слое ДПК выявлены множественные комплексы бруннеровых желез с участками дисплазии низкой степени (low-grade dysplasia) на фоне слабо выраженного лимфоидного инфильтрата. Заключение патогистологического исследования: аденома бруннеровых желез (рис. 5, а, б).

Рис. 5. Микроскопическая картина аденомы бруннеровых желез.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на следующие сутки после вмешательства. При контрольном эндоскопическом осмотре через 4 месяца по задненижней полуокружности луковицы ДПК визуализируется дупликатура слизистой оболочки розового цвета без эндоскопических признаков рецидива.

Бруннерома — редкое доброкачественное образование, которое, несмотря на низкую распространенность, может вызывать клинические проявления и осложнения при достижении значительных размеров. Эндоскопическая пофрагментарная петлевая электроэксцизия бруннеромы может рассматриваться как эффективный и безопасный метод эндоскопического лечения даже при образованиях крупного размера. Гистологическое исследование остается решающим для установления окончательного диагноза. Учитывая потенциальный риск дисплазии и крайне низкий, но возможный риск малигнизации рекомендовано удаление выявленных бруннером, особенно при наличии клинической симптоматики или увеличении размеров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.