Особенности пищеварительной системы у детей, испытавших стресс от военных действий. Возможности оптимизации комплексных реабилитационных мероприятий

Согласно современным представлениям, в структуре соматической патологии одно из ведущих мест у детей занимают болезни органов пищеварения [1, 2]. Наиболее выраженный рост заболеваемости отмечается в период начала обучения в школе, что обусловлено резким переходом ребенка к новому образу жизни (изменения режима дня, характера питания, установление новых социальных связей, сокращение физической активности на фоне возрастания интеллектуальных перегрузок, необходимость максимальной мобилизации интеллектуальных, эмоциональных и физических сил).

На сегодняшний день в ряде работ продемонстрированы многочисленные этиопатогенетические механизмы возникновения болезней органов пищеварения у детей [1, 2]. Если в общей популяции детей широко освещены проблемы распространенности, частоты, характера проявлений, осложнений, диагностики, терапевтической тактики заболеваний пищеварительного тракта [3], то аналогичные вопросы, касающиеся детей в критическом возрастном периоде (7 лет), находящихся в силу обстоятельств на территориях проведения военных действий, остаются открытыми.

Цель исследования — выявить особенности пищеварительной системы у детей, подвергшихся стрессу от военных действий, и выполнить оценку эффективности реабилитационных мероприятий.

Проведено проспективное когортное нерандомизированное исследование в период с апреля 2022 по ноябрь 2022 г. (включительно) на базе ГУ ЛНР ЛГМУ им. Св. Луки (ректор д.м.н. А.В. Торба) с участием кафедры педиатрии и детских инфекций (зав. кафедрой д.м.н., проф. И.Б. Ершова), ГУ ЛНР ЛГДБ №3 (главный врач к.м.н. С.Ю. Козина), ГУ ЛНР ЛРДКБ (главный врач Л.М. Белецкая), ГУ ЛНР ЛГПУ Института педагогики и психологии (директор М.В. Рудь), при участии кафедры дефектологии и психологической коррекции (зав. кафедрой к.м.н. И.И. Чубова), ГУ ЛНР «ЛОУСОШ №26» (директор Т.Е. Василина), ГОУ ЛНР «ПСШ №30 им. Е. Олейникова» (директор Е.А. Безкоровайный), Детской городской поликлиники Железнодорожного района г. Ростова-на-Дону (МБУЗ «ДГП Железнодорожного района г. Ростова-на-Дону», главный врач к.м.н. А.М. Левчин), МБОУ города Ростова-на-Дону: «Школа №64» (директор И.П. Пономарева), «Школа №67» (директор Н.Е. Сысоева).

Протокол и дизайн исследования одобрены локальным этическим комитетом, ученым советом ФГБОУ ВО «ЛГМУ им. Святого Луки» Минздрава России 09.09.21.

В исследование вошло 419 детей младшего школьного возраста, которые разделены на группы и подгруппы в зависимости от места проживания (табл. 1). Младшие школьники основной группы включены в комплексную реабилитационную интеграционную программу, которая проводилась для детей 1-й «а» подгруппы в Ростове-на-Дону, для детей 2-й «а» подгруппы — на территории Луганской Народной Республики. Программа включала межведомственное взаимодействие медицинских работников и специалистов психолого-педагогического профиля, а также специалистов социальных служб. Медицинское наблюдение проводилось по индивидуальному плану в соответствии с состоянием каждого ребенка, а также с показателями здоровья и включало систематизированное диагностическое обследование с фиксацией результатов, которое служило базисом для организации и формирования реабилитационных мероприятий командной специалистов. Задачами психолого-педагогического блока были оценка уровня психофизического развития ребенка с учетом индивидуальных особенностей и организация индивидуального образовательного маршрута ребенка. Сопровождение социальными работниками обеспечивало социально-правовую поддержку, разработку возможностей преодоления проблем, помощь в решении вопросов социального обеспечения.

Таблица 1. Группы и подгруппы детей, вошедших в исследование

Примечание. ЛНР — Луганская Народная Республика.

Полное обследование детей проводилось перед началом проведения комплексной интеграционной программы и через 6 месяцев от начала ее проведения.

Комплексная интеграционная программа включала общеоздоровительные мероприятия: проведена коррекция режима дня, оптимизировано питание, введены в распорядок дня ежедневные пешие прогулки продолжительностью 1—2 ч. Для детей разработан комплекс упражнений утренней гимнастики. В дифференцированном режиме назначены ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия), бальнеотерапия, галотерапия, общеукрепляющий массаж, светотерапия. Проводилась психологическая коррекция, направленная на исправление негативных черт характера, преодоление страхов, нормализацию психоэмоционального состояния. Работа с родителями способствовала созданию благоприятной психологической атмосферы в семье, внимательному и уважительному отношению к ребенку со стороны родителей.

Описанные выше мероприятия проводились на фоне приема витаминно-минерального комплекса (ретинола ацетат — 791,2 мкг, альфа-токоферола ацетат — 10 мг, эргокальциферол — 2,5 мкг, аскорбиновая кислота 50 мг, тиамина гидрохлорид — 1 мг, рибофлавин — 1 мг, кальция пантотенат — 5 мг, пиридоксина гидрохлорид — 1,5 мг, никотинамид — 7,5 мг, фолиевая кислота — 0,2 мг, цианокобаламин — 3 мкг, рутозид — 10мг, кальций — 35 мг, железо — 10 мг, фосфор — 27 мг, медь — 1 мг, марганец — 1мг, цинк — 5 мг, магний — 22 мг, фтор — 0,5 мг, йод 0,1 мг, селен — 10 мкг).

Кроме того, детям с выраженными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) назначалась водорастворимая форма коэнзима Q10 вначале по 3 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение месяца, после чего снижали дозу до профилактической — 2 мг на 1 кг массы тела в сутки.

Критерии включения в основную группу:

— дети младшего школьного возраста (от 7 до 10 лет включительно);

— дети, проживающие на территории проведения активных боевых действий в ЛНР (Первомайск);

— подписанное информированное добровольное согласие родителей/законных представителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу:

— дети младшего школьного возраста (от 7 до 10 лет включительно);

— дети, не проживающие на территориях активных боевых действий;

— подписанное информированное добровольное согласие родителей/законных представителей ребенка на участие в исследовании.

Проведен сбор жалоб, анамнеза, анализ амбулаторных карт, объективный осмотр, исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (периферическая электрогастроэнтерография) [4]. В работе использовался гастроэнтеромонитор компьютерный Гастроскан-ГЭМ (НПП «Исток-Система», Россия).

Математическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica для Windows 7.0. Для сравнения качественных показателей вычисляли среднее значение (M) и среднеквадратическое отклонение (σ). Статистически значимыми считались различия при p<0,05 (95%-й уровень значимости) и при p<0,01 (99%-й уровень значимости). Для установления взаимосвязи между изучаемыми показателями использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.

В ходе диспансерного наблюдения за детьми, пребывающими в зоне вооруженного конфликта, у всех детей выявлено наличие жалоб, связанных с пищеварительной системой. Анализ полученных данных показал, что наиболее часто отмечалось нарушение аппетита — у 97 детей. Из них у 71,13% (69 детей из 97) замечено снижение аппетита, а у 28,87% (28 из 97) — полное его отсутствие. Кроме того, у 52,58% (51 из 97) детей нарушение аппетита сопровождалось тошнотой, а у 45,36% (44 из 97) — периодической рвотой.

Второй по частоте жалобой у детей было нарушение стула — у 79 (61,72%) детей; запоры и диарея регистрировались с одинаковой частотой у 41 (51,90%) и 38 (48,10%) детей соответственно.

У 41 ребенка отмечалось наличие периодических болей в животе, чаще всего дети указывали на боли в околопупочной области — 17 (41,46%) человек, а также в эпигастральной зоне — 14 (34,15%). У 68,29% (28 детей) отмечались еженедельные или даже ежедневные боли, которые исчезали во время переключения внимания или в спокойной обстановке.

Для более детального анализа частоты функциональной и органической патологии пищеварительной системы изучены амбулаторные карты детей основной группы. Установлено, что функциональные отклонения в работе пищеварительной системы выявлены у 79 (61,72%) обследованных детей, органическая патология — у 62 (48,44%), соматоформные расстройства ЖКТ — у 28 (21,88%), а сочетанная патология пищеварительной системы — у 97 (76,98%). Распространенность заболеваний пищеварений системы среди младших школьников в основной группе представлена в табл. 2.

Таблица 2. Распространенность заболеваний пищеварений системы среди младших школьников основной группы

У детей младшего школьного возраста, находящихся в зонах боевых действий, наиболее распространенными органическими заболеваниями пищеварительной системы были болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные у 59 (46,09%) обследованных, преобладали гастрит и гастродуоденит — у 44 (74,58%) детей.

Второй по частоте органической патологией были заболевания кишечника, чаще всего выявляли язвенный колит (ЯК) — у 72,72% (24) детей. Уровень активности ЯК колебался от минимального (10—34 балла) до умеренного (35—64 балла) по шкале педиатрического индекса. Реже встречались неинфекционный гастроэнтерит, неуточненный колит, болезнь Крона, дивертикулез и др.

У 14,84% (19 детей) обследованных регистрировались болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей, представленные хроническим холециститом, холангитом и другими заболеваниями. Остальные органические болезни пищеварительной системы встречались с одинаковой частотой, что отображено в табл. 2. Следует отметить высокую частоту сочетанной патологии ЖКТ у детей основной группы.

Внедрение комплексной интеграционной реабилитационной программы привело к снижению частоты функциональных заболеваний у детей обеих подгрупп как в отношении отдельных показателей, так и в целом: у детей 1-й подгруппы — в 1,79 раза, 2-й — в 1,59 раза (p<0,01).

У детей 1-й подгруппы, эвакуированных в Ростов-на-Дону, уменьшилась частота всех функциональных расстройств пищеварительной системы.

У детей, оставшихся на территории ЛНР, несмотря на снижение частоты заболеваний в результате реабилитационных мероприятий, статистически значимое уменьшение наблюдалось только для расстройств дефекации и билиарного тракта (p<0,05).

Динамика частоты органической патологии пищеварительного тракта у обследованных детей показала менее выраженный эффект от внедренной комплексной интеграционной реабилитационной программы по сравнению с функциональными отклонениями. У детей 1-й подгруппы (эвакуированные дети) частота регистрации органических заболеваний снизилась на 45,15%, а у детей 2-й подгруппы (оставшиеся в ЛНР) — на 31,15%.

Детальный анализ по разным категориям органических заболеваний позволил выявить, что в 1-й подгруппе (эвакуированные дети) частота выявления болезней желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась в 1,8 раза, а заболеваний кишечника более чем в 2 раза (p<0,05). У детей 2-й подгруппы (дети, оставшиеся в ЛНР) частота выявления болезней желудка и двенадцатиперстной кишки была в 1,6 раза ниже (p<0,05). Несмотря на снижение, частота заболеваний кишечника не достигла статистически значимой разницы по сравнению с показателями в мае.

Далее наше исследование было направлено на изучение моторно-эвакуационной функции ЖКТ путем определения миоэлектрической активности его различных отделов.

Анализ показателей выявил повышение значений относительной мощности (Pi/Ps) различной степени выраженности практически во всех отелах ЖКТ (кроме толстой кишки) у детей, находящихся в условиях активных боевых действий. Параллельно с этим мы отметили снижение миоэлектрической активности толстой кишки (на 31,29% по сравнению с показателями группы контроля), свидетельствующее о замедлении ее моторики (табл. 3).

Таблица 3. Показатели электрической активности у обследованных детей

Примечание. Данные представлены в виде M±σ. * — статистически значимые отличия с соответствующей контрольной подгруппой (p<0,05); ** — p<0,0; *** — p<0,001. ^& — статистически значимые различия с показателями детей до проведения комплексной интеграционной реабилитационной программы (p<0,05), ^&& — p<0,01; ^&&& — p<0,001. ^1а — статистически значимые различия с показателями детей 1-й «а» подгруппы (p<0,05, критерий Манна—Уитни).

Здесь и в табл. 3, 4: в числителе основной группы — показатели детей 1-й «а» подгруппы. В числителе контрольной группы — показатели детей 1-й «б» подгруппы, постоянно проживающих в Ростове-на-Дону. В знаменателе основной группы — показатели детей 2-й «а» подгруппы. В знаменателе — показатели детей 2-й «б» подгруппы. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Полученные данные свидетельствуют о перераспределении относительной электрической активности в разных отделах ЖКТ детей основной группы натощак.

Исследование относительной мощности после приема пищи выявило неадекватное постпрандиальное изменение показателей. Если в норме в ответ на пищевую нагрузку миоэлектрическая активность ЖКТ должна повышаться в 1,5—2 раза, то у детей, находящихся в зоне вооруженного конфликта, значения возрастали только на 10—15% или вообще не изменялись.

Проведение комплексной интеграционной реабилитационной программы оказало оптимизирующее влияние на моторно-эвакуационную функцию ЖКТ детей основной группы. Наблюдалось снижение показателей относительной мощности желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки на фоне повышения таковой в проекции толстой кишки натощак в подгруппе младших школьников, эвакуированных в Ростов-на-Дону (1-я «a» подгруппа). В подгруппе детей, оставшихся на территории ЛНР (2-я «a» подгруппа), отмечалась аналогичная динамика за исключением значений двенадцатиперстной кишки, которые, несмотря на снижение, не имели статистически значимой разницы с показателями до начала реабилитационных мероприятий.

После еды, наоборот, регистрировалось повышение миоэлектрической активности в отношении всех показателей ЖКТ у младших школьников 1-й «a» подгруппы, что делало их сопоставимыми со значениями контрольной 1-й «б» подгруппы уже через 6 месяцев от начала реабилитационной программы. У детей же 2-й «a» подгруппы (оставшихся в ЛНР), невзирая на рост постпрандиальных показателей, значения желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и толстой кишки через 6 мес не достигали уровня показателей у детей соответствующих контрольных подгрупп и имели статистическую разницу с показателями у детей 1-й «a» подгруппы. В ответ на пищевую нагрузку миоэлектрическая активность желудка и двенадцатиперстной кишки у детей 2-й «a» подгруппы возрастала менее чем в 1,5 раза. Для нормализации их уровней, на наш взгляд, детям этой подгруппы нужен более длительный восстановительный период.

Анализ коэффициента ритмичности, характеризующего сокращения различных отделов ЖКТ, выявил следующее. Показатели Kritm желудка, двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишки при первом обследовании натощак у детей, проживающих на территории обстрелов, были повышены по сравнению с соответствующими показателями у детей контрольных подгрупп (табл. 4). После пищевой нагрузки у детей данной группы не было адекватного нарастания показателей во всех отделах ЖКТ, которые по сравнению со значениями натощак возрастали в 1,10—1,3 раза вместо 1,5—2 раза в норме.

Таблица 4. Показатели коэффициента ритмичности у обследованных детей

Примечание. Данные представлены в виде M±σ.

Реализация комплексных реабилитационных мероприятий обусловила снижение уровня коэффициента ритмичности, отмеченного до еды у детей основной группы, до значений, сопоставимых с показателями у детей соответствующих подгрупп. Следует отметить также, что у детей 1-й «a» подгруппы постпрандиальные показатели стали соответствовать нормативному росту (1,5—2 раза) по сравнению со значениями до приема пищи и статистически значимо различались с уровнями при первом исследовании. В отличие от детей 1-й «a» подгруппы, у детей 2-й «a» подгруппы, несмотря на реабилитационные мероприятия, уровень постпрандиального нарастания не достигал нормативных значений в двенадцатиперстной кишке и подвздошной кишке.

Исследование коэффициента соотношения (Pi/Pi+1), отражающего соотношение показателей электрической активности вышележащего и нижележащего отделов ЖКТ, а значит, координацию сокращений соседних отделов ЖКТ, также выявило отклонения по сравнению с показателями у детей группы контроля по некоторым кластерам. Так, анализ показателей при первом обследовании после приема пищи отразил недостаточную скоординированность функциональной активности желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки с другими отделами в ответ на пищевую нагрузку. Это выражалось постпрандиальной недостаточностью электрической активности в сопоставлении со значениями натощак (от (–)1,3 до (+)1,15 вместо (+)1,5—(–)2,0) (табл. 5).

Таблица 5. Показатели коэффициента соотношения у обследованных детей

Примечание. Данные представлены в виде M±σ.

Кроме того, выявлены повышенные предпрандиальные показатели коэффициента соотношения подвздошной кишки у младших школьников, испытавших стресс военных действий, в сопоставлении с детьми подгрупп контроля.

Результаты повторного обследования через 6 мес показали, что разработка и внедрение комплексной реабилитационной программы повысили эффективность работы ЖКТ, что отразилось в оптимизации скоординированности различных ее отделов. Однако, если препрандиальные/постпрандиальные соотношения показателей у детей 1-й «а» подгруппы основной группы выровнялись до 1,5—2 во всех отделах ЖКТ, то у детей 2-й «a» подгруппы этой же группы, несмотря на повышение значений в ДПК и тощей кишке, они держались на уровне 1,3—1,4, что статистически ниже в сопоставлении с показателями соответствующей подгруппы контроля.

По окончании исследования по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона нами изучена взаимосвязь между отдельными показателями.

В результате математической обработки установлена положительная корреляционная связь между наличием тошноты/рвоты и уровнем Pi/PS желудка (r=+0,78; p=0,021); между наличием диареи и величиной Kritm ДПК (r=+0,69; p=0,019); частотой функциональных абдоминальных болевых расстройств и миоэлектрической активностью тощей кишки (r=+0,81; p=0,010). Кроме того, выявлена отрицательная корреляционная связь между постпрандиальным уровнем Kritm толстой кишки и выраженностью запоров (r= –0,72; p=0,001).

Результаты данного исследования проливают свет на сложное взаимодействие между психологическими стрессорами, связанными с военными действиями, и их воздействием на пищеварительное здоровье детей младшего школьного возраста. Высокая частота жалоб на желудочные расстройства, особенно снижение аппетита и нарушения стула, среди тех, кто находится в основной группе, проживающих в зонах активных боевых действий, подчеркивает глубокие последствия стресса для благополучия этих детей.

Высокое распространение функциональных расстройств, особенно связанных с желчными путями, предполагает потенциальную связь между стрессом и нарушениями автономной регуляции процессов пищеварения. Эти результаты соотносятся с существующей литературой [5], подчеркивающей двустороннюю коммуникацию между центральной нервной системой и пищеварительным трактом, широко известной как «ось кишечник — головной мозг». Изменения, вызванные стрессом в этой оси, могут проявиться в виде функциональных нарушений ЖКТ, что может служить возможным объяснением наблюдаемых нарушений.

Следует отметить, что в нашем исследовании частота запоров и диарей у детей была практически одинаковой 24 (46,15%) и 28 (53,85%), в то время как в других исследованиях в общей популяции детей младшего школьного возраста превалировали запоры [6—9].

Следует отметить, что проведенное нами в 2014—2016 гг. исследование, касающееся состояния здоровья детей прифронтовых территорий [10, 11] в сопоставлении с ныне представленными данными (с начала активизации военных действий в 2022 г.) демонстрирует резкое ухудшение показателей относительно заболеваний пищеварительной системы.

Внедрение комплексной интеграционной программы реабилитации дало обнадеживающие результаты. Значительное улучшение моторной и электрической активности ЖКТ после реабилитации свидетельствует о положительном воздействии программы на восстановление нормальной физиологической функции. Особенно выраженные изменения, которые наблюдались у детей, эвакуированных в Ростове-на-Дону, подчеркивают тонкости реабилитационного процесса.

Статистические различия в некоторых параметрах, несмотря на улучшение, подчеркивают необходимость дальнейших персонализированных вмешательств. Это может включать в себя продление периода реабилитации или дополнительные меры для решения индивидуальных проблем, с которыми сталкиваются дети в этих условиях.

Данное исследование не только предоставляет ценные сведения об особенностях работы пищеварительной системы в условиях стресса во время военных действий для детей, но также подчеркивает потенциал интеграционных программ реабилитации в улучшении этих эффектов.

Дети, подвергшиеся стрессу от военных действий, часто испытывают различные нарушения пищеварительной системы, такие как снижение аппетита, нарушения стула, функциональные и органические расстройства. Результаты подчеркивают необходимость реабилитационных мероприятий для улучшения состояния пищеварительной системы детей, пострадавших от стресса в условиях военных конфликтов. Введение программы реабилитации показало положительные результаты, включая улучшение моторно-эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта и электрической активности в ответ на пищевую нагрузку. У детей, эвакуированных в безопасную зону, отмечены более выраженные положительные изменения по сравнению с теми, кто остался в зонах конфликта. Необходимы дополнительные исследования для более глубокого понимания долгосрочных эффектов и оптимизации реабилитационных подходов. Различия в реакциях детей подчеркивают важность персонализированных подходов к реабилитации, учитывая уникальные факторы, связанные с каждым регионом и ситуацией.

Представляется целесообразным рекомендовать более широкое внедрение реабилитационных программ для детей, пострадавших от военных действий, с акцентом на адаптацию их к региональным особенностям и потребностям.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ершова И.Б., Левчин А.М.

Сбор и обработка материала — Левчин А.М., Роговцова А.Г.

Статистический анализ данных — Роговцова А.Г.

Написание текста — Левчин А.М.

Редактирование — Ершова И.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Ershova I.B., Levchin A.M.

Data collection and processing — Levchin A.M., Rogovtsova A.G.

Statistical analysis — Rogovtsova A.G.

Text writing — Levchin A.M.

Editing — Ershova I.B.