Гастропанкреатикоанастомоз. Клинический случай: эндоскопическое лечение хронического панкреатита, осложненного протоковой гипертензией

Авторы:

Давыденко В.В.,

Смирнов А.А.,

Секербеков Ш.А.,

Корольков А.Ю.,

Саадулаева М.М.

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):77-80.

DOI: 10.17116/dokgastro2020901177

Прочитано: 2177 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель статьи — продемонстрировать, что выполнение гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии (ГПА-ЭУС) и дренирование главного панкреатического протока — технически возможный и успешный метод лечения осложненного хронического панкреатита при технической недоступности дренирования главного панкреатического протока ретроградным путем. На клиническом примере представлен опыт выполнения ГПА-ЭУС у пациентки 43 лет с осложненным течением хронического панкреатита после безуспешных попыток дренирования протока поджелудочной железы в анамнезе. В процессе обследования пациентки выявлены признаки панкреатической протоковой гипертензии с псевдокистой в головке поджелудочной железы. Для формирования ГПА использован стент типа pig-tail 7 см — 8,5 Fr. Достигнуто дренирование без возникновения таких осложнений, как кровотечение, перфорация, миграция стента, в течение 3-месячного периода наблюдения. ГПА в краткосрочном периоде наблюдения эффективен для разрешения гипертензии ГПП и коррекции болевого синдрома на фоне хронического панкреатита. ГПА-ЭУС является альтернативой традиционному ретроградному способу разрешения гипертензии ГПП. Процедура позволяет избежать хирургического вмешательства в ситуации, когда ретроградный доступ к ГПП невозможен. Наложение ГПА под контролем ЭУС является технически сложной процедурой, требующей наличия современного эндоскопического оборудования, рентгеноскопического контроля и эндоскопического ультрасонографического наведения.

Ключевые слова

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
гастропанкреатикоанастомоз
эндоскопическая ультрасонография
хронический панкреатит
главный панкреатический проток

Дата публикации: 29.04.2020

Введение

Хронический панкреатит остается актуальной клинической проблемой, несмотря на то что продолжается совершенствование эндоскопических и хирургических методов лечения этого заболевания [1].

Постоянная ноющая, изнуряющая пациента боль в верхних отделах живота является тем симптомом, который заставляет регулярно обращаться за медицинской помощью. Единый подход к лечению осложненных форм хронического панкреатита до сих пор не выработан [2]. Одно из наиболее тяжелых осложнений хронического панкреатита — протоковая гипертензия, которая наряду с хроническим воспалением и фиброзом стромы является причиной болей [3, 4]. В настоящее время методом выбора лечения гипертензии главного панкреатического протока (ГПП) поджелудочной железы является эндоскопическое стентирование протока [5]. Однако не всегда удается успешно выполнить стентирование протока, так как во многих случаях дистальнее конкрементов имеются стриктуры ГПП (рис. 1).

Цель данной статьи — продемонстрировать, что наложение гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии (ГПА-ЭУС) и дренирование панкреатического протока — технически возможный и успешный метод лечения осложненного хронического панкреатита при технической недоступности дренирования ГПП ретроградным путем.

Клинический случай

Пациентка Н., 43 года, 14.01.2019 поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли опоясывающего характера в левом боку, которые купировались спазмолитиками и ферментными препаратами. Из анамнеза известно, что в 2016 г. выполнены лапароскопическая холецистэктомия, холедохотомия, дренирование общего желчного протока (ductus choledochus) по Керу. В 2017—2018 гг. пациентку неоднократно госпитализировали для обследования и лечения в связи с обнаружением вирсунголитиаза и вирсунгоэктазии, кисты в проекции головки поджелудочной железы. Предприняты многочисленные безуспешные попытки дренирования Вирсунгова протока традиционными эндоскопическими методами транспапиллярно. 15.01.2019 в условиях клиники пациентке выполнены магнитно-резонансная томография и ЭУС гепатобилиарной зоны — выявлены киста в проекции головки поджелудочной железы 2,1×1,5×1,7 см, вирсунгоэктазия до 12 мм, вирсунголит диаметром до 8 мм. Дистальнее расширенного протока определялась стриктура на фоне грубых изменений архитектоники головки поджелудочной железы (см. рис. 1)

Рис. 1. Этапы выполнения гастропанкреатикоанастомоза (схема). а — прохождение трансгастрального антеградного проводника через аспирационную иглу при хроническом панкреатите с обструктивным конкрементом в перешейке главного панкреатического протока. Показано расположение эхоэндоскопа в желудке. Проводник не может пройти через обструкцию главного панкреатического протока, поэтому метод Рандеву под контролем ЭУС не является окончательным вариантом лечения и для дренирования протоков поджелудочной железы необходимо выполнить стентирование переднего отдела; б — формирование гастропанкреатикоанастомоза при хроническом панкреатите. Пластиковый панкреатический стент введен в выполненную эндоскопическим методом панкреатогастростому. Дистальный конец пластикового панкреатического стента находится внутри гастропанкреатикоанастомоза и направлен к головке поджелудочной железы, проксимальный конец стента находится внутри желудка; в — киста в проекции поджелудочной железы, проксимальная дилатация главного панкреатического протока (т.е. отключенный проксимальный отдел главного панкреатического протока). Видно, что пластиковый панкреатический стент дренирует отсоединенный сегмент панкреатического протока через эндоскопически созданную панкреатогастростому. В случаях полного разобщения главного панкреатического протока дренирование (стентирование) отсоединенного сегмента протока невозможно с помощью традиционного метода или метода Рандеву под контролем эндоскопической ультрасонографии. Выполнение гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии в случаях разобщения главного панкреатического протока потенциально может избавить пациента от хирургического вмешательства (например, дистальной панкреатэктомии) и/или чрескожного дренирования панкреатического протока под визуальным контролем.

. Консилиумом в составе хирургов, эндоскопистов и специалистов по лучевой диагностике принято решение выполнить гастропанкреатикоанастомоз (ГПА) под ЭУС- и рентген-наведением. 16.01.2019 на первом этапе в условиях эндотрахеального наркоза под ЭУС- и рентген-наведением из средней трети тела желудка по безопасной бессосудистой трассе выполнена пункция ГПП при помощи иглы Boston Scientific 19G. Затем через канал иглы выполнено контрольное контрастирование протока, после чего в проток введен проводник Endoflex 0,025 G, далее последовательно цистотомом выполнен доступ через стенку тела желудка и ткань поджелудочной железы в ГПП. На следующем этапе по проводнику в просвет ГПП на уровне тела поджелудочной железы под рентген-контролем проведено доставочное устройство с полиуретановым стентом Endoflex типа одностороннего pig-tail 7см — 8,5 Fr, позиция стента оценена как устойчивая, при контрольном осмотре отмечалось поступление в просвет желудка секрета поджелудочной железы через стент (рис. 2)

Рис. 2. Клинический случай. Выполнение гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии (визуализация с применением различных методов). а — МРТ с изображением обструкции главного панкреатического протока конкрементом на уровне шейки поджелудочной железы; б — эндоскопическая ультрасонография, вид расширенного главного панкреатического протока, выбрана бессосудистая трасса во время тонкоигольной пункции; в — рентгенограмма, полученная путем введения контраста через иглу Boston Scientific 19G; г — антеградное проведение струны 0,025g в главный панкреатический проток, далее последовательно цистотомом выполнен доступ через стенку тела желудка и ткань поджелудочной железы в главный панкреатический проток; д — на уровне тела поджелудочной железы под рентгенологическим контролем проведено доставочное устройство с полиуретановым стентом типа одностороннего pig-tail 7 см — 8,5 Fr; е— эндоскопическое изображение стента, введенного в главный панкреатический проток.

. Достигнуто дренирование без развития таких осложнений, как кровотечение, перфорация, миграция стента, в течение 3-месячного периода наблюдения.

Наблюдение за пациенткой проводилось в клинике через 1 месяц после процедуры и далее с перерывами не менее 3 месяцев. Боль оценивали по балльной шкале путем анкетирования (качество жизни пациентов, перенесших оперативное лечение хронического панкреатита) до (115 баллов) и после (56 баллов) эндоскопической процедуры и проводили ЭУС гепатобилиарной зоны для объективной оценки эффекта, связанного с декомпрессией протоков до (12 мм) и после (4,0 мм) диаметром ГПП. Через 6 мес после процедуры ГПА-ЭУС отмечено улучшение качества жизни, что служит оптимальным критерием в выборе данной лечебной тактики.

Заключение

Гастропанкреатикоанастомоз в краткосрочном периоде наблюдения эффективно способствует разрешению гипертензии главного панкреатического протока и коррекции болевого синдрома на фоне хронического панкреатита. Наложение гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии является технически сложной процедурой, требующей наличия современного эндоскопического оборудования, рентгеноскопического контроля и эндоскопического ультрасонографического наведения. Выполнение гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии представляет собой альтернативный вариант традиционному ретроградному способу разрешения гипертензии главного панкреатического протока. Процедура позволяет избежать хирургического вмешательства в ситуации, когда ретроградный доступ в главный панкреатический проток невозможен. В связи с малым количеством и коротким периодом наблюдения требуется дальнейшее изучение возможностей данного метода и накопление материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Давыденко В.В. — e-mail: kuzet@mail.ru

Смирнов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-6440-2370

Секербеков Ш.А. — https://orcid.org/0000-0001-8511-5859

Корольков А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-7449-6908

Саадулаева М.М. — https://orcid.org/0000-0001-7779-7730

Автор, ответственный за переписку: Секербеков Ш.А. — e-mail: sekerbekoff@mail.ru