В мире отмечают неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки (колоректальный рак — КРР), увеличение количества запущенных случаев. Ежегодно в мире насчитывается более 1,3 млн новых случаев заболеваемости КРР и 700 тыс. случаев смерти от этого заболевания [1]. КРР занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости в мире у женщин и третье место — у мужчин. По данным ВОЗ, колоректальный рак занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в европейском регионе и достигает 471 тыс. новых случаев ежегодно. Смертность от КРР составляет 28,2 на 100 тыс. населения. В России КРР является наиболее распространенной формой рака, ежегодно регистрируют 60 тыс. новых случаев (у лиц обоего пола) и второй наиболее частой причиной смертности от рака (n=39,907) на 100 тыс. населения. Существующая ситуация заставляет системы здравоохранения многих стран мира разрабатывать программы раннего выявления КРР с целью снижения смертности от этого заболевания [2]. Программа раннего выявления [3] включает организованное и систематическое осуществление раннего диагностирования и/или скрининга; уточняющей диагностики; лечения, последующего наблюдения. Раннее диагностирование требует осведомленности населения и профессионалов здравоохранения о ранних признаках и симптомах КРР для содействия установлению диагноза и лечению на более ранней стадии, когда болезнь еще не стала запущенной. Программа раннего диагностирования включает образовательные мероприятия по повышению информированности о том, что КРР может быть обнаружен на ранней стадии. При этом важен высокий охват населения указанным мероприятием.

Скрининг КРР — это систематическое использование скрининговых исследований в бессимптомной популяции. Целью скрининга является выявление людей с отклонениями, позволяющими предполагать наличие КРР. Эти лица в дальнейшем нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения диагноза. Оппортунистический скрининг — несистематическое использование скрининговых исследований в обычной медицинской деятельности. Программа скрининга является гораздо более сложной задачей, чем программа раннего диагностирования. Вместе с тем успех программы скрининга в значительной степени определяется осведомленностью населения и медицинских работников о возможностях ранней диагностики КРР [4]. Целесообразность скрининговой программы определяется несколькими группами факторов, относящихся к заболеванию, являющемуся предметом скрининга, скрининговому тесту, характеристике популяции и характеристике системы здравоохранения.

1. Заболевание должно быть хорошо изученным, достаточно распространенным в целевой популяции, чтобы оправдать скрининг, иметь распознаваемую раннюю стадию; лечение болезни на ранней стадии должно быть более эффективным, чем на более поздней стадии.

2. Тест должен характеризоваться достаточной чувствительностью — способностью выявлять рак среди людей, имеющих болезнь; достаточной специфичностью — вероятностью того, что среди людей, не имеющих болезни, результат теста будет отрицательным; иметь высокую прогностичность положительного результата (положительное предсказательное значение) — вероятность того, что люди с положительным результатом теста имеют болезнь; иметь высокую прогностичность отрицательного результата (отрицательное предсказательное значение) — вероятность того, что люди с отрицательным результатом теста не имеют болезни; безопасностью; невысокой стоимостью; приемлемостью — вероятностью того, что люди, для которых предназначается этот тест, согласятся на обследование (что в определенной степени зависит от осведомленности населения о возможностях и значении ранней диагностики).

3. Система здравоохранения должна быть готовой к максимальному охвату скрининговым тестом (не менее 70%) целевой группы, обладать ресурсами для подтверждения диагноза, соответствующего лечения и последующего наблюдения за людьми с положительными результатами тестов, регулярного проведения скринингового теста через определенные интервалы времени. При этом польза скрининга должна перевешивать потенциальный физический и психологический вред и оправдывать финансовые затраты на его проведение. Считается, что организованный скрининг является экономически более эффективным, чем неорганизованный или оппортунистический, и вызывает меньше негативных последствий, чем оппортунистический скрининг, так как позволяет избежать гипердиагностики и «перелечивания» [5]. К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска в возрасте 50—75 лет относят эндоскопическое исследование толстой кишки (сигмоскопия, колоноскопия) и лабораторное исследование содержимого кишечника на скрытую кровь [6, 7]. Проводятся исследования эффективности новых технологий скрининга, таких как рентгенологическое исследование толстой кишки (колонография), выполненное с применением современного компьютерного томографа, виртуальная колоноскопия [8], а также эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы. Сигмоскопия и колоноскопия обладают рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяют не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишки, но и выполнить биопсию обнаруженных патологических изменений, а в ряде случаев — удалить обнаруженные образования небольших размеров непосредственно во время скринингового исследования [9]. Экспертами ВОЗ разработаны рекомендации по проведению скрининга КРР, позволившие в течение последних десятилетий снизить показатели заболеваемости и смертности в Европе, США и Японии, где широко внедряются программы скрининга КРР (рис. 1)

В нашей стране эти показатели не имеют в настоящее время тенденции к снижению. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России КРР занимает одно из ведущих мест, удельный вес злокачественных опухолей ободочной кишки достигает 6,5%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса — 4,9% (рис. 2)

По данным директора МНИОИ им. П.А. Герцена проф. А.Д. Каприна, в 2013 г. было зарегистрировано 34 792 новых случаев рака ободочной кишки и 26 350 случаев рака прямой кишки. За 10 лет (с 2002 по 2012 г.) прирост абсолютного числа больных раком ободочной кишки составил 26,6%, а раком прямой кишки — 17,1% [13].

Такая неблагоприятная тенденция в заболеваемости КРР может быть обусловлена недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга рака, эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии.

В РФ в национальном масштабе программа скрининга КРР не проводится. В соответствии с Приказом Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» для диагностики КРР на I этапе диспансеризации для граждан в возрасте от 49 лет до 75 лет проводится исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (1 раз в 2 года). Дополнительное обследование проводится по медицинским показаниям, выявленным по результатам I этапа диспансеризации. Следующим шагом в обследовании пациента с положительным результатом теста на скрытую кровь должна быть колоноскопия либо ирригография с двойным контрастированием. Однако диспансеризация и профилактические осмотры как направления рутинной медицинской практики не предусматривают выполнения требований, предъявляемых к программе раннего выявления рака, и не являются программой скрининга КРР [5].

Резолюция Парламентской ассамблеи Совета Европы в 2010 г. призвала к принятию и распространению профилактических мер в отношении КРР и предложила государствам выделить дополнительные финансовые ресурсы для проведения первичной профилактики и ранней диагностики КРР посредством скрининга. Некоторые государства-члены Совета Европы начали принимать такие меры и разрабатывать стратегии для осуществления скрининга КРР. Некоторые государства еще движутся от пилотных (региональных) проектов к национальным программам скрининга КРР.

18—19 ноября 2016 г. в Будапеште прошла конференция «Все, что вы хотели знать о колоноскопии», на которой представители нескольких европейских государств рассказали о распространенности КРР и коснулись вопроса организации скрининга. Представленные данные также можно найти в следующих источниках: Globocan и Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer — IARC). К странам Северной Европы, где существует национальная организованная программа скрининга КРР, относятся Великобритания, Ирландия, Финляндия, Дания, Эстония и Латвия. Швеция и Норвегия с 2012 г. организуют региональные программы скрининга КРР. В Литве с 2012 г. проводится оппортунистический скрининг КРР. В Исландии нет национальной скрининговой программы, хотя решение о внедрении скрининга КРР было принято в 2008 г., но было отложено из-за экономического кризиса. К странам Балканского полуострова, организующим национальные скрининговые программы, относятся Словения, Хорватия и Сербия. В Албании не существует ни организованного, ни оппортунистического скрининга. Последние данные по учету онкологических заболеваний в Албании представлены только за 2011 г. В Боснии и Герцеговине есть и оппортунистический, и организованный скрининг КРР, в качестве скринингового теста используют тест на скрытую кровь для лиц старше 50 лет. В Македонии нет организованной национальной скрининговой программы. В Черногории в регионе Danilograv (Подгорица) с февраля 2010 г. по март 2011 г. проводилась региональная программа скрининга, в настоящее время ни оппортунистического, ни организованного национального скрининга КРР в стране не существует. К странам Центральной Европы, где существуют национальные скрининговые программы, относятся Франция, Польша, Венгрия, Нидерланды и Швейцария. В Бельгии существует региональная программа скрининга КРР. Австрия, Германия, Чешская Республика, Словения и Люксембург проводят оппортунистический скрининг. По Люксембургу нет данных в отношении скрининга КРР. В Монако, как и во Франции, существует организованный скрининг КРР. Программа по скринингу КРР в Монако также распространяется и на иностранных рабочих в возрасте от 50 до 80 лет. Каждый год в марте во Франции и в Монако организуют массовые мероприятия в поддержку скрининга КРР — среди населения освещают вопросы КРР и большое значение придают повышению информированности о важности профилактических мероприятий в отношении данного заболевания. Страны Южной Европы (Италия, Сан-Марино, Испания, Андорра, Мальта и Кипр) предоставляют организованные национальные скрининговые программы. В Португалии действует региональная скрининговая программа, в Греции — оппортунистический скрининг КРР. В странах Восточной Европы (в Румынии, Болгарии) нет программ скрининга КРР. В Турции проводят оппортунистический скрининг. По Армении, Азербайджану и Грузии данных в отношении скрининга КРР нет. В нашей стране нет скрининговой программы. Плохая осведомленность населения России в отношении КРР влечет за собой высокий показатель диагностики КРР на поздней стадии — 25,6%, в США этот показатель составляет 18,8% [14].

Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики рака этой локализации, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. В странах, где организованы национальные программы скрининга КРР, создаются специальные рекомендации, направленные на снижение риска осложнений во время исследований, определяются стандарты и показатели (индикаторы) качества колоноскопии. Рабочая группа Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) опубликовала в 2012 г. документ, в котором представила рекомендации по качеству выполнения скрининговой колоноскопии (табл. 1).

Согласие пациента. ESGE считает, что число пациентов, которые отказались от колоноскопии в день процедуры, и число пациентов, которые дали согласие, но передумали во время процедуры, должно быть зафиксировано. По проведенным подсчетам, количество случаев отмены согласия на исследование в день процедуры должно составлять менее 5%, а отмена согласия во время исследования — менее 1% случаев.

Национальный совет по скринингу должен использовать надежные системы для предоставления всеобъемлющей информации о пациентах, проходящих скрининг, на всех этапах этой программы. Люди, участвующие в программе скрининга, имеют право на информацию как о возможных преимуществах, так и возможных осложнениях, связанных со скринингом КРР. Программа скрининга также должна гарантировать соблюдение процедуры получения согласия; оно должно включать в себя подробное и детальное объяснение сути предстоящего исследования и необходимость подготовки к нему, а также обсуждение всех рисков и преимуществ, связанных с проведением исследования. Пациенты также должны быть осведомлены о возможности того, что серьезное заболевание может быть пропущено, а также о возможных ранних и поздних осложнениях. После исследования пациентам, в случаях возникновения осложнений после процедуры, необходимо предоставить возможность получить консультацию напрямую, 24 ч в сутки. Люди должны иметь возможность отменить свое согласие во время исследования. Вместе с тем пациенты должны быть осведомлены, что бывают случаи (например, во время наложения петли при полипэктомии), когда исследование нельзя остановить немедленно. Случаи отмены согласия должны быть записаны и учтены в программе скрининга. ESGE предполагает, что можно ожидать отмены согласия во время процедуры менее чем у 1% пациентов, проходящих колоноскопию.

Очистка кишечника. ESGE рекомендует обязательно учитывать качество очистки кишечника и предлагает стандарт, по которому по крайней мере в 90% скрининговых исследований качество очистки кишечника должно быть оценено как «адекватное» или «лучше».

Эффективная очистка кишечника является основой для высокого качества колоноскопии. Хорошая подготовка кишечника позволяет выявить неоплазии и оптимизирует интубацию слепой кишки, в то время как плохое очищение толстой кишки сопряжено с увеличением времени исследования и ошибками в диагностике заболеваний толстой кишки [15, 17]. Также существует необходимость тщательной предварительной оценки таких вопросов, как наличие почечной, печеночной и сердечной недостаточности, а также использование диуретиков.

Существует недостаток данных о влиянии различных схем очистки кишечника в условиях организованной программы скрининга, при этом ни один из препаратов не представляет превосходства. Препараты, содержащие фосфат натрия, возможно, имеют лучшую переносимость, но существуют проблемы безопасности, особенно когда они используются у пожилых людей или у больных с почечной недостаточностью [17, 18]. По этой причине оральный раствор фосфата натрия был отозван с рынка в США. Переносимость больших объемов раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), особенно у пожилых людей, может быть плохой [19, 20]. Разделение объема ПЭГ улучшает переносимость препарата и качество подготовки кишечника [21, 22].

Временной интервал от окончания приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии является более важным фактором, чем разделение дозы препарата. Степень очищения слизистых оболочек является наилучшей, если обследование началось через несколько часов после окончания подготовки кишечника [23]. В нескольких исследованиях оценен эффект от приема препарата для очищения кишечника в тот же день, что и колоноскопия [24—27]. Существует неоднородность среди этих исследований, и показатель эффективности варьирует. Тем не менее направление их результатов согласуется: колоноскопию лучше всего начинать в течение нескольких часов после окончания подготовки кишечника.

Что касается таких терминов, как «плохая», «хорошая» или «отличная» подготовка, то они субъективные. Были опубликованы несколько шкал более официальной оценки подготовки кишечника. Однако они были разработаны преимущественно для использования в клинических исследованиях [20, 28, 29]. Шкалы Оттава [30] и Бостон [31] — валидированные ресурсы для оценки состояния подготовки толстой кишки. Обе они являются техническими и требуют от эндоскописта численной оценки состояния очищения в каждом сегменте толстой кишки и дальнейшего суммирования значений для получения общей оценки состояния подготовки кишечника. Позднее это значение может быть переведено в характеристику, которая более логична при оформлении результатов колоноскопии (например, «плохая», «некачественная», «адекватная», «хорошая» или «отличная» подготовка кишечника). Следует отметить, что шкала Бостон учитывает возможность дополнительного отмывания слизистой оболочки толстой кишки.

Несмотря на то что нет приоритетного метода оценки эффективности очистки кишечника, национальные комиссии по скринингу должны согласовать шкалу для стандартизации отчетности по качеству подготовки кишечника. Кроме того, заключение колоноскопии должно содержать подробные сведения об использованном методе очистки кишечника, удовлетворенности пациента режимом подготовки и о вероятной причине неудачи при недостаточной очистке кишечника.

Конечно, значительные трудности можно ожидать в достижении хорошей подготовки кишечника для определенных групп пациентов, таких как люди с плохими навыками чтения, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, очень пожилые пациенты, находящиеся в стационаре, лежачие больные или пациенты, принимающие ряд лекарственных препаратов, таких как опиаты. Тем не менее все лица, подлежащие скрининговому обследованию, должны иметь равные возможности для колоноскопии с хорошей подготовкой кишечника. По этой причине как эталон качества мы предлагаем показатель, при котором не более 10% от исследований необходимо повторять из-за недостаточной подготовки кишечника. Это, вероятно, потребует изменения схем по подготовке кишечника в некоторых подразделениях. При первичном анализе данных английской национальной программы, 8 из 48 скрининговых центра (17%) не отвечали этим показателям и должны были внести коррективы в свои схемы по подготовке кишечника [С. Rees; личное сообщение от имени English National Bowel Cancer Screening Evaluation Group].

Седация, аналгезия и комфорт. ESGE рекомендует применять седацию с определением средних доз, оценкой комфорта пациента во время процедуры — все эти параметры необходимы для создания отчетности во время скрининговых обследований. По стандарту, менее чем у 1% пациентов должна развиться гипоксемия (сатурация ниже 85% в течение более 30 с), в этом случае или по другим причинам требуется введение антидота.

Пациенты должны иметь возможность на проведение высококачественной, удобной и безопасной процедуры. Хотя колоноскопия без анестезии является наиболее дешевой и безопасной [32, 33], высокий риск дискомфорта может неблагоприятно влиять на выполнение и результаты колоноскопии.

В некоторых европейских странах седативный эффект редко используется, в то время как в других опиаты сочетают с бензодиазепинами, а пропофол используется индивидуально [34]. Обзор преимуществ и рисков седации не выявил каких-либо явных плюсов для конкретного подхода [35]. Наименьшее время восстановления — у Entonox (торговое наименование оксида азота N₂O). При применении оксида азота пациент может быть отпущен медперсоналом домой сразу после процедуры. Если при седации используется только пропофол, то ESGE рекомендует, чтобы пациенты отправлялись домой как минимум через 12 ч [36], по сравнению с сутками, проведенными в стационаре после введения мидазолама и опиоидов.

Естественно, седация должна быть проведена в соответствии с руководством, составленным национальными советами скрининга. Для оценки производительности они согласовывают систему подсчета данных для мониторинга седативного эффекта, комфорта пациента и уровня седации. Использование следующих типов седации в практике должно быть задокументировано: (I) анестезия или аналгезия не используются; (II) анестезия в сознании, с указанием используемых препаратов; (III) пропофол или общая анестезия; (IV) оксид азота.

К сожалению, нет подтвержденных точных данных по уровню седации и комфорта пациентов, хотя оценка комфорта пациента (шкалы) при колоноскопии находится в процессе разработки. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) приняло «модель длительности», где седативный эффект колеблется от простого анксиолиза до седации, при которой пациент реагирует на голосовые команды и самостоятельно дышит. За этим следует глубокая седация, когда пациент реагирует только на боль и может резко перестать дышать [37]. Седация особенно опасна у пожилых людей, так как они имеют больше сопутствующих заболеваний, которые влияют на кардиореспираторный резерв, что делает больных более чувствительными к действию анестезии и аналгезии [38, 39].

Оценка комфорта пациента более проблематична. Врач-эндоскопист, помощник и пациент могут иметь разные мнения по поводу степени комфорта во время процедуры. ESGE рекомендует, чтобы оценка комфорта пациента соответствовала простой шкале, например: 1 — отсутствие или минимальный дискомфорт; 2 — легкий дискомфорт; 3 — умеренный дискомфорт; 4 — сильный дискомфорт.

В общей сложности 14% пациентов, осмотренных по норвежской программе Gastronet, сообщили, что процедура была «очень болезненной», и еще 20% посчитали процедуру «умеренно болезненной». Пациенты, проходящие колоноскопию, выполняемую хирургами, были более склонны сообщать о боли, чем больные, обследованные гастроэнтерологами. Авторы этого исследования пришли к выводу, что доля пациентов, сообщающих о болезненности процедуры, была неприемлемо высокой [40].

Кроме того, организованные программы скрининга должны регистрировать случаи, в которых сатурация падает ниже 86%, и когда средства, такие как налоксон или флумазенил, используются для реверсии седации [41]. На практике в ряде стран эпизоды с гипоксемией были зарегистрированы в 5% случаев [42]. Использование лекарственных средств для реверсии седации (антидоты) не может считаться неблагоприятным результатом (осложнением) колоноскопии с седацией в целом. Действительно, если введение однократной дозы антидота считать наказуемым для эндоскопистов, то это может стать препятствием для использования данных средств.

Тем не менее смерть пациента от остановки дыхания является худшим из возможных результатов. По этой причине мы вывели стандарт, по которому менее чем у 1% пациентов должна развиться гипоксемия (сатурация ниже 85% в течение более 30 с), в этом случае или по другим причинам требуется введение антидота.

Показатель интубации слепой кишки. ESGE рекомендует, чтобы уровень завершения для всех скрининговых колоноскопий был учтен, и предлагает минимальный стандарт (90%) для показателя интубации слепой кишки.

Полное обследование ободочной и прямой кишки является основой для любой программы скрининга КРР. Медиальная стенка слепой кишки между устьем червеобразного отростка и илеоцекальным клапаном не может быть визуализирована на расстоянии. Интубация слепой кишки определяется как проведение эндоскопа в слепую кишку, при котором дистальный конец эндоскопа в состоянии коснуться устья червеобразного отростка.

Невыполнение интубации слепой кишки может привести к необходимости повторной колоноскопии или рентгенологического обследования толстой кишки.

В то же время быстрая и уверенная интубация слепой кишки является также достоверным показателем навыков эндоскописта. Однако другие факторы могут оказывать влияние. Возможность успешного достижения слепой кишки снижается у пациентов в преклонном возрасте и с повышенным индексом массы тела [43, 44]. Колоноскопия у молодых пациентов с хорошим состоянием здоровья, скорее всего, может быть полностью завершена [45, 46]. Использование технологий, таких как переменная жесткость колоноскопа, также увеличивает возможность успешной интубации слепой кишки [47, 48].

Программа скрининга рака толстой кишки английской национальной системы здравоохранения установила минимальный уровень интубации слепой кишки как 90% [49]. В рекомендациях Европейской комиссии также считается показатель интубации слепой кишки в 90% приемлемым, за исключением случаев с обструктивным раком, требующим хирургического вмешательства [50].

В США межкомитетная рабочая группа по КРР рекомендует различные критерии для «скрининговой» и «симптомной» популяции населения (95 и 90% соответственно) [51, 52]. Аналогичным образом организация «Cancer Care Ontario Colonoscopy Standards» установила минимальный скорректированный показатель завершения колоноскопии в 95% (за исключением случаев с плохой подготовкой кишечника и обструктивными поражениями) [53].

Устье червеобразного отростка должно быть сфотографировано (предпочтительно с расстояния от 2 до 4 см) так, чтобы фотография охватывала схождение складок слепой кишки в виде «вороньей лапки». Вторую фотографию необходимо выполнить более дистально, чтобы включить всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Дистальный отдел подвздошной кишки также следует фотографировать, если он был интубирован. При наличии возможности видеозапись является самым высоким уровнем доказательств того, что колоноскоп проведен в слепую кишку. В условиях организованной программы скрининга показатели наличия обтурирующей опухоли (количественный показатель) будут равномерно распределены среди всех участников скрининговой программы. По этой причине в рамках организованной программы скрининга мы рекомендуем учитывать только данные полностью записанных колоноскопий, т. е. тех, целью которых было осмотреть ободочную кишку полностью. Случаи с плохой подготовкой кишечника делают данные более объективными и позволяют определить отделения эндоскопии, которые не обеспечивают оптимальные схемы по подготовке кишечника в рамках программы скрининга рака толстой кишки.

Диагностика аденом и рака. ESGE рекомендует учитывать количество аденом и рака для всех скрининговых исследований. Так как количество выявленных поражений зависит от особенностей скрининговых программ, то стандарт учета должен быть согласован с комитетом по скринингу.

Выявление аденом и ранних форм рака является основной задачей для любой программы скрининга рака толстой кишки. Данные US National Polyp Study [54] и UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial [55] показывают, что удаление аденом ободочной кишки снижает риск возникновения рака.

Когда организована программа первичного скрининга населения на основе теста кала на скрытую кровь, то необходим вторичный тест, увеличивающий выявление аденом и рака. Как правило, скрининг, основанный на положительном гваяковом тесте кала на скрытую кровь, дает 35% вероятность обнаружения аденом и почти 11% риск выявления рака [56]. Это сопоставимо с 15—25% риском обнаружения доброкачественной аденомы [54—56].

К сожалению, существуют доказательства того, что аденомы могут быть пропущены при колоноскопии и что некоторые эндоскописты пропускают больше полипов, чем другие [60—63]. Заметное изменение в показателе выявления аденом (8—16%) было установлено в исследовании UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial [64]. В ходе метаанализа было определено, что колоноскопии, выполняемые врачами первичного звена медицинской помощи в США, устанавливают еще больший диапазон в выявлении аденом (8,8—50%) [65]. Результаты тандем-исследования продемонстрировали, что показатель пропущенных распространенных аденом (более 1 см) составляет до 6%, а для пропущенных аденом размерами менее 5 мм — более 27% [66]. Такие же показатели были подтверждены в сравнительном исследовании между компьютерной колонографией и колоноскопией [67]. Результаты недавно проведенного исследования показали, что после выполнения исследования эндоскопистами, у которых показатель выявления аденом был ниже 20%, у пациентов впоследствии были чаще выявлены интервальные раки [68].

Было показано, что существует достоверная корреляция между показателем выявления полипов и показателем выявления аденом (ADR) [69]. Тем не менее показатель выявления аденом является более актуальным, чем показатель выявления полипов, который будет дополнительно включать в себя ряд полипов неопухолевой этиологии. Хотя гистологическое исследование всех полипов является крупной задачей, она должна быть выполнена в рамках организованной программы скрининга. В странах, где создается программа скрининга рака толстой кишки, национальные советы скрининга должны договориться о минимальном показателе выявления аденом в рамках своей программы.

Английская программа скрининга колоректального рака определяет показатель выявления аденом как число колоноскопий, при которых была выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом, разделенное на общее число выполненных колоноскопий. Возможно, более полезной альтернативой был бы индекс обнаружения аденом (ADI), который означает общее количество обнаруженных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий.

Контрольные показатели, установленные для определения минимального уровня, будут зависеть от деталей программы скрининга КРР, таких как скрининговый возраст, чувствительность и специфичность используемого первичного теста кала на скрытую кровь [70—73]. Кроме того, частота выявления аденом и рака сильно различается между мужчинами и женщинами. Наконец, когда организованная программа скрининга давно внедрена в стране и широко распространена для выявления рака кишечника, возможно снижение выявления полипов и рака.

В английской программе скрининга при первом анализе на удивление был обнаружен широкий диапазон показателя обнаружения аденом (С. Rees; личное сообщение от имени English National Bowel Cancer Screening Evaluation Group). Вызывает озабоченность, что некоторые эндоскописты выявляли аденомы лишь в 22% колоноскопий, в то же время другие находили аденомы в 60% случаев. Поскольку аденомы чаще встречаются у мужчин (средний показатель выявления аденом [ADR] 52,9% у мужчин и 36,5% у женщин), преобладание женщин в скрининговой популяции могло бы объяснить только часть, но не все эти отклонения.

Время выведения колоноскопа. ESGE рекомендует учитывать среднее время выведения колоноскопа среди скрининговых колоноскопий и предлагает минимальный показатель в 6 мин как минимум для 90% чисто диагностических исследований.

Время выведения колоноскопа и выявление полипов имеют тесную взаимосвязь. Два крупных исследования подтверждают минимальное время выведения в 6 мин для диагностических колоноскопий [74, 75]. Поскольку выявление полипов с последующим их удалением увеличивает среднюю продолжительность колоноскопии, эта цифра относится только к исследованиям, в которых полипов не обнаружено.

В исследовании R. Barclay и соавт. было выявлено 3-кратное различие (9,4—32,7%) в показателе выявления аденом в зависимости от продолжительности времени выведения колоноскопа (которое составляло от 3,1 до 16,8 мин). Эндоскописты, у которых время выведения колоноскопа составило более 6 мин, имели более высокий показатель выявления любых неоплазий (28,3% против 11,8%). Кроме того, выявление распространенных неоплазий было так же значительно выше (6,4% против 2,6%). Проведенный анализ английской скрининговой программы показал, что время выведения, равное 10 мин, было связано с более высоким уровнем выявления аденом [76].

Поскольку существует корреляция между временем выведения и выявлением аденом, мы рекомендуем время выведения учитывать. В тех случаях, когда не проводилось никаких манипуляций, рекомендуемое время выведения должно составлять не менее 6 мин. Тем не менее время выведения колоноскопа не является единственным фактором, влияющим на выявление полипов.

В дополнение ко времени выведения такие факторы, как аспирация жидкости, тщательный осмотр пространства позади кишечных складок, изменение позиции пациента, использование бускопана, использование неглубокого колпачка на кончике эндоскопа или технологий, таких как разрешение высокой четкости или ретроскоп «Третий глаз», также могут улучшить выявление полипов [77—80].

Распыление красителей на подозрительные участки слизистой оболочки улучшает выявление небольших поражений или полипов с плоским типом роста [81]. Кроме того, методики распыления красителя позволяют прогнозировать результаты гистологии [82], в частности при использовании их совместно с увеличительной эндоскопией [83]. Технологии обработки изображений, такие как узкоспектральная эндоскопия (NBI, Olympus), FICE (Fuji) и i-scan (Pentax), были разработаны, чтобы обеспечить более быструю оценку подозрительных участков и дифференциацию между гиперпластическими и аденоматозными полипами [84].

Извлечение полипов. ESGE рекомендует, чтобы количество резецированных и извлекаемых полипов было учтено для всех скрининговых колоноскопий, и предлагает стандарт — по меньшей мере 90% резецированных полипов должны извлекаться для гистологического анализа.

Извлечение резецированных полипов для гистологического исследования имеет важное значение. В пилотной Британской программе скрининга КРР в 16,6% случаев рак был обнаружен в полипе [60]. Как и ожидалось, риск развития рака в полипе возрастает с увеличением размера полипа (табл. 2).

В рамках организованных программ скрининга ожидается, что удаленные полипы будут извлекаться для гистологического анализа. Тем не менее в последнее время была предложена политика «резецировать и выбросить» для небольших полипов. В экспертных центрах оптический диагноз устанавливается с точностью более чем в 90% для полипов размером до 10 мм [86]. Такая политика приведет к существенной экономии средств на программу скрининга [87]. Поскольку эффективность политики «резецировать и выбросить» никогда не была испытана за пределами третичных экспертных центров, мы рекомендуем, чтобы национальные советы по скринингу контролировали показатель извлечения для всех удаленных полипов. Успешное извлечение по крайней мере 90% удаленных полипов представляется разумным стандартом.

Значимые интервальные поражения. ESGE рекомендует, чтобы в программах скрининга были учтены размер, внешний вид, локализация и гистологическое исследование всех полипов размером больше 1 см, а также всех видов рака, обнаруженных между скрининговыми обследованиями и найденных после того, как пациент покинул программу скрининга.

Результаты исследования National Polyp Study в США показали, что полипэктомия может предотвратить до 90% последующего рака.