Этапное комбинированное эндоскопическое лечение пациента с гигантскими инфицированными псевдокистами поджелудочной железы с секвестрами

Хронический панкреатит (ХП) — часто встречающаяся болезнь органов желудочно-кишечного тракта. В России заболеваемость ХП составляет 27—50 случаев на 100 тыс. населения в год, причем в 80% наблюдений причиной его развития служит алкоголь. Чаще всего ХП страдают мужчины в возрасте от 25 до 50 лет [1, 2]. В 20—40% случаев хронический панкреатит осложняется псевдокистами ПЖ [3]. В 70—80% наблюдений причиной развития псевдокист является перенесенный деструктивный панкреатит [4]. В 15—40% случаев псевдокисты ПЖ осложняются [3, 4]: 1) инфицированием; 2) нарушением проходимости внепеченочных желчевыводящих протоков и двенадцатиперстной кишки на фоне их экстраорганной компрессии; 3) прорывом содержимого в свободную брюшную полость; 4) тромбозом селезеночной или портальной вен; 5) образованием псевдоаневризмы селезеночной артерии; 6) кровоизлиянием в просвет псевдокист.

В настоящее время для лечении пациентов с псевдокистами ПЖ применяют различные виды оперативного вмешательства: лапаротомные, лапароскопические (резекционные или дренирующие способы) и мини-инвазивные, в частности пункционно-дренирующий способ (ПДС) с наведением при ультрасонографии или компьютерной томографии (КТ) и эндоскопическое формирование цистогастро-/цистодуоденоанастомоза (ЦГА/ЦДА) под контролем эндосонографии [5, 6].

Тем не менее, несмотря на разнообразие современных методик, остается нерешенным и спорным вопрос о виде и объеме хирургического вмешательства в лечении псевдокист ПЖ, осложненных инфицированием и наличием секвестров в полости кисты [7—9].

Пациент В., 29 лет, в феврале 2017 г. перенес тотальный острый деструктивный панкреатит с формированием единичных жидкостных скоплений без признаков инфицирования. На фоне проведенной консервативной терапии в хирургическом отделении одной из клиник отмечена положительная динамика. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

В начале июня 2017 г. (через 14 нед после выписки) обратился в ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на выраженный болевой синдром в верхних отделах живота. За 2 нед до госпитализации в течение 5 дней отмечалась гипертермия до 38 °C. На фоне назначенных терапевтом антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней) температура нормализовалась, но болевой синдром сохранялся. На амбулаторном этапе, по данным КТ, диагностированы гигантские жидкостные скопления брюшной полости.

При обследовании в условиях хирургического стационара, по данным транскутанного УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис. 1) и КТ с контрастированием (рис. 2) брюшной полости в эпи- и мезогастрии было выявлено гигантское жидкостное скопление, состоящее из двух камер суммарным объемом 1500 мл, занимающее весь верхний этаж брюшной полости и распространяющееся по забрюшинному пространству до нижнего полюса правой почки. Содержимое гигантской кисты гетерогенное за счет взвеси и секвестров в просвете. Визуализация П.Ж. фрагментарная, контуры неровные четкие, эхогенность повышенная. Панкреатический проток не расширен. Достоверной информации о наличии сообщения между полостями жидкостных скоплений, а также связи с главным панкреатическим протоком не получено.

В лабораторных показателях отмечен незначительный лейкоцитоз (лейкоциты 10,65∙10⁹/л без сдвига формулы). Существенных отклонений от нормы других анализов не отмечалось: эритроциты 4,59∙10⁹/л, гемоглобин 119 г/л, тромбоциты 234∙10¹²/л, альфа-амилаза крови 77 Ед/л. Значимой сопутствующей патологии со стороны других органов и систем у больного не выявлено.

Для определения возможности эндоскопического дренирования гигантской псевдокисты пациенту была выполнена эндоскопическая ультрасонография, по данным которой в проекции головки-хвоста ПЖ определись два крупных жидкостных коллектора с ровными четкими контурами размерами 170×130 и 120×180 мм. Оба жидкостных скопления имели четкие границы, были правильной овальной и округлой формы с гиперэхогенной капсулой толщиной до 3 мм и содержали значительное количество гиперэхогенного содержимого с неровными контурами — секвестры. ПЖ просматривалась фрагментарно, контуры ее четкие и неровные, структура диффузно неоднородная, сниженной эхогенности, панкреатический проток в доступных участках не визуализировался (рис. 3).

Расширенным хирургическим консилиумом было принято решение о комбинированном эндоскопическом лечении в объеме двухэтапного последовательного внутреннего дренирования гигантской псевдокисты ПЖ самораскрывающимся нитиноловым эндопротезом с широким диаметром (14 мм), дополненного цистоназальным дренированием с транслюминальной некрсеквестрэктомией.

02.06.2017 выполнена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)-рентгенассистированная цистогастростомия (ЦГС) в области головки ПЖ покрытым нитиноловым эндопротезом.

Протокол операции. Под эндоскопическим и ЭУС-контролем выполнена коагуляционная пункция раннее описанного жидкостного скопления (проксимального) в области головки П.Ж. Стенка жидкостного скопления плотная. Пунктат серозный, мутный, грязно-желтого цвета с хлопьями. Взят на посев, цитологическое и биохимическое исследования (эвакуировано 80,0 мл). Под рентгенологическим контролем в просвет жидкостного скопления введен контраст. При рентгеноскопии полость жидкостного скопления с четкими, неровными контурами за счет пристеночных наложений, просвет контрастируется неоднородно за счет секвестров. Размер 25×12×15 см. Видимого сообщения с главным панкреатическим протоком не определяется.

По каналу цистотома в полость кисты введен нитиноловый проводник, по которому под рентгеноскопическим и ЭУС-контролем установлен нитиноловый покрытый эндопротез MITech Hanarostent 1,4×3 см. После раскрытия стента в просвет желудка одномоментно эвакуировано до 1000 мл гнойного содержимого (рис. 4).

При контрольной рентгеноскопии отмечено некоторое уменьшение полости кисты, затеки контрастного вещества не визуализировались; раскрытие стента удовлетворительное (до 70%), талия расположена по центру эндопротеза. Под эндоскопическим и рентгенологическим контролем через стент в просвет кисты по нитиноловому проводнику установлен в области дистального полюса жидкостного скопления дренаж типа «Pig-tail» 14 Fr. Дренаж выведен трансназально.

При лабораторном исследовании содержимого кисты получены следующие результаты: уровень α-амилазы составил 12 680 Ед/л. При цитологическом исследовании: клеточный материал скудный, определено небольшое количество бесструктурных масс, единичные эритроциты, клетки плоского эпителия. Основными клеточными элементами являлись нейтрофилы. При бактериологическом анализе полученного отделяемого отмечалось преобладание Escherichia coli в количестве 10⁸ КОЕ/мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В динамике в течение 2 нед больному выполнены четыре программированных этапных транслюминальных ревизии полости дренированного жидкостного скопления через установленные нитиноловые стенты с этапной некрсеквестрэктомией. В промежутках между ревизиями проводились промывания цистоназального дренажа антисептиками ежедневно 4 раза в сутки (рис. 5) на фоне антибактериальной (IV поколение цефалоспоринов), антисекреторной и заместительной ферментной терапии. По результатам транслюминальных ревизий удалось достичь полной санации полости кисты и значительного уменьшения полости кисты до внутреннего края нитинолового стента.

По данным контрольных обследований (УЗИ, КТ), дренированная часть гигантской псевдокисты в головке ПЖ значительно уменьшилась в размерах, но сохранялась вторая недренируемая полость в хвосте П.Ж. Клиническая ситуация была повторно обсуждена на консилиуме, было принято решение заменить установленный ранее саморасширяющийся металлический стент на два пластиковых типа «Double Pigtail» 12 Fr, одномоментно эндоскопическим нитиноловым эндопротезом MITech Hanarostent 1,4×3 см дренировать вторую полость псевдокисты, локализованную в хвосте ПЖ, с установкой для санации в дренированную полость цистоназального зонда. Операция была выполнена 16.06.2017. Послеоперационный период протекал гладко. В течение 10 дней больному трижды проводились этапные программированные ревизии с некрсеквестрэктомиями и промыванием полости кисты между ревизиями через трансназальный дренаж до полного удаления секвестров и санации псевдокисты. Болевой и интоксикационный синдромы купировались полностью. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное динамическое наблюдение.

По данным контрольной КТ органов брюшной полости через 4 нед, в области головки ПЖ полость кисты отсутствует, в области хвоста псевдокиста ПЖ значительно «спалась» до внутреннего края нитинолового стента (рис. 6).

После контрольной КТ через 5 нед после повторного дренирования кисты нитиноловый и пластиковые стенты кист удалены эндоскопически в амбулаторных условиях.

В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением на заместительной пероральной полиферментной и противоязвенной терапии (ингибиторы протонной помпы). Планируются контрольные КТ органов брюшной полости и магнитно-резонансная холецисто-холангио-панкреатография через 3 мес.

Наиболее актуальным методом лечения больных с псевдокистами ПЖ на сегодняшний день является хирургический, который заключается в формировании цистопанкреатоеюноанастомоза, цистоеюноанастомоза на выключенной петле тонкой кишки по Ру. Показатель смертности при хирургическом лечении составляет от 1—5%, частота осложнений — 10—30% [5, 6].

При хирургическом лечении гигантских инфицированных псевдокист главная цель — санация и дренирование потенциального абсцесса. Традиционный хирургический подход сопряжен со значительными рисками послеоперационных осложнений, требует интенсивной терапии и длительного пребывания в стационаре. Другим хирургическим подходом к лечению данной категории пациентов является наружное дренирование под УЗ- или КТ-наведением [9, 10]. Однако использование наружного дренирования также сопряжено с риском ряда тяжелых осложнений, таких как развитие наружных панкреатических свищей, кровотечение, вторичное инфицирование полости кисты, перитонит, что всегда требует дополнительных методов коррекции (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, стентирования панкреатического протока, лапаротомии и т. д.).

Оптимальным, на наш взгляд, является внутреннее дренирование, цель которого — формирование соустья между псевдокистой и просветом желудка/двенадцатиперстной кишки для обеспечения оттока патологического содержимого и, возможно, формирования внутреннего свища при связи кисты с главным панкретатическим протоком. При этом наличие или отсутствие связи дренированной псевдокисты с панкреатическим протоком не имеет принципиального значения, так как формируется дополнительный физиологический путь оттока панкреатического секрета напрямую в желудочно-кишечный тракт [9].

Данный вид вмешательства достаточно широко используют в нашей стране и за рубежом для дренирования неосложненных псевдокист ПЖ эндоскопическим доступом под ультрасонографическим контролем. Ограничением для эндоскопического метода создания внутреннего соустья между полостью псевдокисты и желудком/двенадцатиперстной кишкой являются наличие секвестров, отсутствие доступа для эндоскопического дренирования, наличие сосудистых структур по ходу предполагаемого канала соустья, а также большие размеры псевдокист [10, 11].

В современной отечественной и мировой литературе по методикам лечения больных с гигантскими инфицированными псевдокистами ПЖ имеются лишь единичные работы, в которых рекомендовано оперативное лечение в объеме лапаротомии, вскрытия псевдокист, секвестрэктомии и дренирования. При этом отдается предпочтение наружному способу дренирования кист из-за высокого риска несостоятельности соустья вследствие наличия воспалительных изменений стенки кисты. При формировании в последующем наружных панкреатических свищей требуется повторное оперативное лечение в объеме дренирующей операции или в сочетании с резекционной дуоденумсохраняющей операцией Фрея [12, 13].

По эндоскопическим методикам дренирова-ния инфицированных псевдокист под ультрасонографическим контролем опубликованы клинические материалы М. Antillon и соавт. [12], где описано лечение 33 больных, у 14 из которых выявлены инфицированные псевдокисты. Всем пациентам проведено формирование цистогастро-/цитодуоденоанастомоза пластиковым стентом под эндосонографическим контролем. Успешным или частично успешным дренирование было в 94% (частичное разрешение псевдокисты у 12% пациентов, у 82% полное спадение псевдокисты). В одном случае автор описывает рецидив псевдокисты через 46 нед после удаления стентов.

Что касается размеров, то мы не нашли ни одной ссылки на лечение больных эндоскопичес-ким способом дренирования псевдокист с гигантскими размерами (больше 10 см) под ультрасонографическим контролем, а также в сочетании с инфицированием и секвестрами в полости кисты [14].

1. Благодаря развитию малоинвазивных методов хирургического лечения, таких как эндоскопические внутрипросветные дренирующие операции под ультрасонографическим контролем, появилась возможность радикального лечения больных псевдокистами ПЖ современными методами с минимизацией риска развития послеоперационных осложнений и сохранением высокого качества жизни.

2. В представленном клиническом наблюдении показана возможность этапного комбинированного мини-инвазивного лечения двух гигантских инфицированных псевдокист ПЖ у пациента с применением современных возможностей гибкой эндоскопии (эндосонография, транслюминальные ревизии и некрсеквестрэктомии), что позволило избежать традиционного хирургического вмешательства.