В последние десятилетия многие специалисты фиксируют существенный рост заболеваемости колоректальным раком, что является главной причиной постоянного интереса хирургов и онкологов к изучению этой темы [1—4]. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн больных раком толстой кишки, при этом число случаев смерти превышает 500 тыс. [5]. Рак ободочной и прямой кишки — вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [3, 6].

Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение малоинвазивных в первую очередь лапароскопических методик, вмешательства.

Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны. Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационных болей, интраоперационной кровопотери, а также сокращением сроков реабилитации больных. Важно, что операции из этого доступа у больных колоректальным раком выполнимы с соблюдением всех онкологических принципов [7—10].

Тем не менее возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки по-прежнему подвергается сомнению многими хирургами и онкологами. В частности, подобные сомнения высказываются в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с опухолями III—IV стадии, с осложнениями рака и прочие. В этой связи продолжение исследований в этой области и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляется актуальным.

За период 2011—2016 гг. хирургическое лечение было проведено 90 больным злокачественной опухолью ободочной кишки (46 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 года до 89 лет, средний возраст 66,9±1,6 года). Лечение больных проводилось на базе Центральной больницы Баку (Республика Азербайджан) и клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН Москва (Россия).

Локализация опухолей в различных отделах ободочной кишки указана в табл. 1.

Синхронный рак слепой и сигмовидной кишок, как видно из данных табл. 1, был выявлен у одного больного. Кроме того, в одном случае опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки.

Еще у двух больных были выявлены первично-множественные синхронные опухоли. В одном случае был обнаружен рак слепой кишки и рак правой почки, еще в одном случае у больной в восходящей ободочной кишке были выявлены две опухоли разной степени дифференцировки: высоко дифференцированная аденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированная аденокарцинома.

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно-дифференцированной аденокарциномой (см. рисунок). У трех больных была выявлена муцинозная аденокарцинома, еще в одном — злокачественная мезенхимальная опухоль.

Больные были оперированы как с использованием видеоэндоскопической техники (1-я группа), так и через традиционный лапаротомный разрез (2-я группа).

В 1-ю группу вошли 54 больных (из них 25 муж-чин и 29 женщин) в возрасте от 35 до 89 лет (71,7±1,4 года), во 2-ю — 36 больных (17 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 21 года до 89 лет (65,2±2,3 года).

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса указано в табл. 2. Можно видеть, что во 2-й группе в отличие от 1-й отсутствовали больные раком ободочной кишки I стадии, но в то же время преобладали больные с III и IV стадией рака.

Сопутствующие заболевания были отмечены у больных обеих групп, в том числе у 90% больных 1-й группы и у 61% 2-й. Кроме того, у больных 1-й группы отмечались более тяжелые сопутствующие заболевания. Так, в группе больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники, у 88,2% был отмечен III—IV класс степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В группе больных, оперированных из традиционного доступа, подобных больных было 71,4%.

Осложнения основного заболевания, в том числе потребовавшие экстренного вмешательства, были выявлены у 6 (11,1%) больных 1-й группы и у 8 (22,2%) больных 2-й группы. Характер осложнений показан в табл. 3. Во 2-й группе осложнения опухоли были существенно тяжелее. Так, у двух больных перфорация опухоли привела к развитию разлитого перитонита, что потребовало экстренного вмешательства, еще у одного больного опухоль большого размера, помимо симптоматики кишечной непроходимости, вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.

У больной 2-й группы 74 лет, поступившей с опухолью слепой кишки с распадом, инфильтрирующей забрюшинную клетчатку, терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией и отдаленными метастазами в печень, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли.

В анамнезе у 29 (53,7%) больных 1-й группы были ранее перенесенные операции, в том числе у 13 больных по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза. Во 2-й группе ранее оперированных больных было 11 (30,6%), в том числе на брюшной полости 7 больных. Характер вмешательств в обеих группах был сходным: больным выполнялись главным образом лапароскопические холецистэктомия и аппендэктомия, а также гинекологические операции. Исключение составил больной из 2-й группы, которому ранее была выполнена резекция желудка.

Данные о видеоэндоскопических операциях, выполненных больным раком ободочной кишки 1-й группы, представлены в табл. 4. В одном случае операция была дополнена герниопластикой по поводу грыжи передней брюшной стенки. Характер операций, которые были выполнены больным 2-й группы, отражен в табл. 5. В одном случае (у больной 66 лет с первично-множественной синхронной опухолью слепой кишки и правой почки) была выполнена сочетанная операция — правосторонние гемиколэктомия и нефрэктомия. Больным с осложнениями рака, помимо резекции кишки, были выполнены санация и дренирование брюшной полости.

Интраоперационное осложнение было отмечено у одной больной, у которой при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало конверсии доступа. Далее эта больная была определена во 2-ю группу наблюдения. Еще в одном случае конверсия доступа была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при выполнении резекции кишки.

В 1-й группе больных послеоперационных осложнений не было, во всех случаях больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Во 2-й группе также, несмотря на тяжесть перенесенного вмешательства, послеоперационных осложнений не было. Летальных исходов в обеих группах не было.

Исследование проводилось с целью оценки клинических параметров, оказывающих непосредственное влияние на возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки. Так, гендерные различия и возрастные параметры в изучаемых группах были сходны, средний возраст больных в 1-й группе был даже несколько выше, тем не менее лапароскопическая резекция кишки у этих больных оказалась выполнимой с удовлетворительными результатами и низкой частотой конверсии. Эти результаты подтверждаются результатами, полученными другими авторами [8, 11—14]. Также не отмечено существенного влияния тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки.

По мнению ряда авторов, лапароскопическая резекция кишки может быть неэффективной у больных с выраженным спаечным процессом после ранее выполненных вмешательств [11, 15, 16]. Однако не все авторы придерживаются этой точки зрения [17]. Кроме того, изучается зависимость частоты конверсий доступа от объема и тяжести ранее выполненной операции. В настоящем исследовании нами не выявлено существенных различий между группами по этому параметру: в 1-й группе большое число больных ранее были оперированы, что не помешало выполнению видеоассистированного вмешательства по поводу рака ободочной кишки различной локализации.

Реальное влияние на выбор варианта хирургического доступа при выполнении операции у больных раком ободочной кишки оказали стадия рака ободочной кишки и наличие тяжелых осложнений. В частности, в 1-й группе рак I и II стадии был зафиксирован более чем у половины больных, в то время как во 2-й группе — менее чем у 20% больных.

Не все авторы высказывают сходную точку зрения в отношении влияния различных клинических параметров на результативность применения лапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки. В частности, A. Chan и соавт. [11] считают, что на возможность лапароскопической резекции кишки у этих больных не оказывает влияние возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Напротив, наши выводы соотносятся с мнением A. Biondi и соавт. [15], по данным которых основными причинами конверсии доступа были инвазия опухоли в соседние органы (30%) и размер, а также стадия опухоли (21%).

Результаты метаанализа C. Clancy и соавт. [18], обобщивших данные 15 исследований больных опухолями колоректальной зоны (число участников 5293), показали факторы, повышающие риск неудовлетворительных результатов (в частности, III и IV стадии опухоли и метастазирование опухоли в регионарных лимфатических узлах).

Таким образом, по нашим данным, выполнение лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки оказывается возможным у подавляющего большинства больных, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нуждающихся в выполнении сочетанного вмешательства. Ограничения для лапароскопического вмешательства определяются стадией опухоли ободочной кишки и ее осложненным течением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.