Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калиниченко А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Халилов З.Б.

Центральная больница г. Баку, Баку, Республика Азербайджан

Азимов Р.Х.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Пантелеева И.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении злокачественных новообразований ободочной кишки

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1): 21‑25

Просмотров : 282

Загрузок : 3

Как цитировать

Калиниченко А.Ю., Халилов З.Б., Азимов Р.Х., Пантелеева И.С., Курбанов Ф.С. Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении злокачественных новообразований ободочной кишки. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1):21‑25.
Kalinichenko AYu, Khalilov ZB, Azimov RKh, Panteleeva IS, Kurbanov FS. The application of the minimally invasive technologies for the surgical treatment of the malignant colonic neoplasms. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2017;6(1):21‑25. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro20176121-25

Авторы:

Калиниченко А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Все авторы (5)

В последние десятилетия многие специалисты фиксируют существенный рост заболеваемости колоректальным раком, что является главной причиной постоянного интереса хирургов и онкологов к изучению этой темы [1—4]. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн больных раком толстой кишки, при этом число случаев смерти превышает 500 тыс. [5]. Рак ободочной и прямой кишки — вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [3, 6].

Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение малоинвазивных в первую очередь лапароскопических методик, вмешательства.

Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны. Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационных болей, интраоперационной кровопотери, а также сокращением сроков реабилитации больных. Важно, что операции из этого доступа у больных колоректальным раком выполнимы с соблюдением всех онкологических принципов [7—10].

Тем не менее возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки по-прежнему подвергается сомнению многими хирургами и онкологами. В частности, подобные сомнения высказываются в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с опухолями III—IV стадии, с осложнениями рака и прочие. В этой связи продолжение исследований в этой области и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляется актуальным.

Материал и методы

За период 2011—2016 гг. хирургическое лечение было проведено 90 больным злокачественной опухолью ободочной кишки (46 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 года до 89 лет, средний возраст 66,9±1,6 года). Лечение больных проводилось на базе Центральной больницы Баку (Республика Азербайджан) и клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН Москва (Россия).

Локализация опухолей в различных отделах ободочной кишки указана в табл. 1.

Таблица 1. Локализация опухолей ободочной кишки

Синхронный рак слепой и сигмовидной кишок, как видно из данных табл. 1, был выявлен у одного больного. Кроме того, в одном случае опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки.

Еще у двух больных были выявлены первично-множественные синхронные опухоли. В одном случае был обнаружен рак слепой кишки и рак правой почки, еще в одном случае у больной в восходящей ободочной кишке были выявлены две опухоли разной степени дифференцировки: высоко дифференцированная аденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированная аденокарцинома.

В целом в исследовании преобладали больные с умеренно-дифференцированной аденокарциномой (см. рисунок). У трех больных была выявлена муцинозная аденокарцинома, еще в одном — злокачественная мезенхимальная опухоль.

Распределение больных по гистологическому строению и степени дифференцировки опухоли.

Больные были оперированы как с использованием видеоэндоскопической техники (1-я группа), так и через традиционный лапаротомный разрез (2-я группа).

В 1-ю группу вошли 54 больных (из них 25 муж-чин и 29 женщин) в возрасте от 35 до 89 лет (71,7±1,4 года), во 2-ю — 36 больных (17 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 21 года до 89 лет (65,2±2,3 года).

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса указано в табл. 2. Можно видеть, что во 2-й группе в отличие от 1-й отсутствовали больные раком ободочной кишки I стадии, но в то же время преобладали больные с III и IV стадией рака.

Таблица 2. Распределение больных в группах по стадиям опухолевого процесса

Сопутствующие заболевания были отмечены у больных обеих групп, в том числе у 90% больных 1-й группы и у 61% 2-й. Кроме того, у больных 1-й группы отмечались более тяжелые сопутствующие заболевания. Так, в группе больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники, у 88,2% был отмечен III—IV класс степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В группе больных, оперированных из традиционного доступа, подобных больных было 71,4%.

Осложнения основного заболевания, в том числе потребовавшие экстренного вмешательства, были выявлены у 6 (11,1%) больных 1-й группы и у 8 (22,2%) больных 2-й группы. Характер осложнений показан в табл. 3. Во 2-й группе осложнения опухоли были существенно тяжелее. Так, у двух больных перфорация опухоли привела к развитию разлитого перитонита, что потребовало экстренного вмешательства, еще у одного больного опухоль большого размера, помимо симптоматики кишечной непроходимости, вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.

Таблица 3. Осложнения рака ободочной кишки

У больной 2-й группы 74 лет, поступившей с опухолью слепой кишки с распадом, инфильтрирующей забрюшинную клетчатку, терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией и отдаленными метастазами в печень, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли.

В анамнезе у 29 (53,7%) больных 1-й группы были ранее перенесенные операции, в том числе у 13 больных по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза. Во 2-й группе ранее оперированных больных было 11 (30,6%), в том числе на брюшной полости 7 больных. Характер вмешательств в обеих группах был сходным: больным выполнялись главным образом лапароскопические холецистэктомия и аппендэктомия, а также гинекологические операции. Исключение составил больной из 2-й группы, которому ранее была выполнена резекция желудка.

Результаты

Данные о видеоэндоскопических операциях, выполненных больным раком ободочной кишки 1-й группы, представлены в табл. 4. В одном случае операция была дополнена герниопластикой по поводу грыжи передней брюшной стенки. Характер операций, которые были выполнены больным 2-й группы, отражен в табл. 5. В одном случае (у больной 66 лет с первично-множественной синхронной опухолью слепой кишки и правой почки) была выполнена сочетанная операция — правосторонние гемиколэктомия и нефрэктомия. Больным с осложнениями рака, помимо резекции кишки, были выполнены санация и дренирование брюшной полости.

Таблица 4. Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки

Таблица 5. Операции, выполненные больным раком ободочной кишки из лапаротомного доступа

Интраоперационное осложнение было отмечено у одной больной, у которой при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало конверсии доступа. Далее эта больная была определена во 2-ю группу наблюдения. Еще в одном случае конверсия доступа была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при выполнении резекции кишки.

В 1-й группе больных послеоперационных осложнений не было, во всех случаях больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Во 2-й группе также, несмотря на тяжесть перенесенного вмешательства, послеоперационных осложнений не было. Летальных исходов в обеих группах не было.

Обсуждение

Исследование проводилось с целью оценки клинических параметров, оказывающих непосредственное влияние на возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки. Так, гендерные различия и возрастные параметры в изучаемых группах были сходны, средний возраст больных в 1-й группе был даже несколько выше, тем не менее лапароскопическая резекция кишки у этих больных оказалась выполнимой с удовлетворительными результатами и низкой частотой конверсии. Эти результаты подтверждаются результатами, полученными другими авторами [8, 11—14]. Также не отмечено существенного влияния тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки.

По мнению ряда авторов, лапароскопическая резекция кишки может быть неэффективной у больных с выраженным спаечным процессом после ранее выполненных вмешательств [11, 15, 16]. Однако не все авторы придерживаются этой точки зрения [17]. Кроме того, изучается зависимость частоты конверсий доступа от объема и тяжести ранее выполненной операции. В настоящем исследовании нами не выявлено существенных различий между группами по этому параметру: в 1-й группе большое число больных ранее были оперированы, что не помешало выполнению видеоассистированного вмешательства по поводу рака ободочной кишки различной локализации.

Реальное влияние на выбор варианта хирургического доступа при выполнении операции у больных раком ободочной кишки оказали стадия рака ободочной кишки и наличие тяжелых осложнений. В частности, в 1-й группе рак I и II стадии был зафиксирован более чем у половины больных, в то время как во 2-й группе — менее чем у 20% больных.

Не все авторы высказывают сходную точку зрения в отношении влияния различных клинических параметров на результативность применения лапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки. В частности, A. Chan и соавт. [11] считают, что на возможность лапароскопической резекции кишки у этих больных не оказывает влияние возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Напротив, наши выводы соотносятся с мнением A. Biondi и соавт. [15], по данным которых основными причинами конверсии доступа были инвазия опухоли в соседние органы (30%) и размер, а также стадия опухоли (21%).

Результаты метаанализа C. Clancy и соавт. [18], обобщивших данные 15 исследований больных опухолями колоректальной зоны (число участников 5293), показали факторы, повышающие риск неудовлетворительных результатов (в частности, III и IV стадии опухоли и метастазирование опухоли в регионарных лимфатических узлах).

Таким образом, по нашим данным, выполнение лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки оказывается возможным у подавляющего большинства больных, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нуждающихся в выполнении сочетанного вмешательства. Ограничения для лапароскопического вмешательства определяются стадией опухоли ободочной кишки и ее осложненным течением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail