Ассоциация раннего периферического рака и нетуберкулезной микобактериальной болезни легких

Микобактериоз — инфекционное заболевание, вызываемое нетуберкулезными микобактериями, с формированием в пораженных органах и тканях гранулематозного воспаления. Множество исследователей в мире признают, что основная мишень для микобактериоза — органы респираторной системы [1]. Нетуберкулезная микобактериальная болезнь легких (NTM-LD) проявляется в виде различных морфологических изменений, таких как образование инфильтратов, полостей, очагов и бронхоэктазов [2]. Заболеваемость NTM-LD растет во всем мире [3]. В России официальной статистики по заболеваемости и распространенности NTM-LD нет из-за отсутствия обязательной регистрации. По этой же причине эпидемиология NTM-LD в Российской Федерации не исследована.

Рак легкого — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, является одной из ведущих причин онкологической смертности во всем мире [4]. Несмотря на успехи в разработке схем и применении терапии, средняя 5-летняя выживаемость при данной патологии составляет около 18% [5]. В большом числе случаев отмечается поздняя диагностика заболевания. Таким образом, для улучшения прогноза необходимы ранняя дифференциальная диагностика и прогнозирование течения заболевания на основании анализа факторов риска.

Интерстициальные болезни легких и туберкулез являются факторами риска развития рака легких у пациента и способствуют увеличению восприимчивости организма к NTM-LD. В свою очередь, существуют исследования, показывающие, что NTM-LD, в частности авиум-микобактериальная болезнь легких (Mycobacterium avium complex lung disease — MAC-LD), также может быть фактором риска развития рака легкого [6].

В этом исследовании сообщается об обнаружении ассоциации данных заболеваний, представленной у одного пациента.

63-летний мужчина поступил в стационар Новосибирского НИИ туберкулеза с диагнозом «инфильтративный туберкулез SI—SII обоих легких в фазе распада справа, периферическое образование в SIII справа». При люминесцентной микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии; за весь период наблюдения культуральным методом бактериовыделение не установлено. До госпитализации в стационар проведено два курса химиотерапии по I режиму (1 раз в сутки внутрь: изониазид 300 мг + пиразинамид 1500 мг + этамбутол 1200 мг + рифампицин 450 мг — 147 и 149 доз соответственно) без динамики. При поступлении пациент в удовлетворительном состоянии, рост — 160 см, масса тела — 55 кг, температура тела — 36°C, АД — 134/86 мм рт.ст.; курит в течение 49 лет по 20 сигарет в день (индекс курения равен 49); маркеры ВИЧ, гепатита В и С не обнаружены. После поступления курс противотуберкулезной химиотерапии был продолжен.

Проведена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки: легкие асимметричные, верхняя доля справа уменьшена в объеме; в SI—SII определяется участок уплотненной легочной ткани размером 48×31 мм с воздушной полостью в структуре размером 22×10,6×11,6 мм; дренирующий бронх не прослеживается (рис. 1); в SIII справа визуализируется участок уплотнения легочной ткани с неровными, не совсем четкими контурами размером 22×18,6 мм с мелким просветом бронха в структуре и некоторым снижением прозрачности легочной ткани вокруг по типу матового стекла (рис. 2); единичные мелкие очаги уплотнения с четкими контурами определяются в SI—SII. Слева единичные очаги мелкого калибра в SI—SII, SIII и SVI с довольно четкими контурами.

Рис. 1. КТ-изображение SI—SII правого легкого.

Участок уплотненной легочной ткани размером 48×31 мм с воздушной полостью размером 22×10,6×11,6 мм; дренирующий бронх не прослеживается.

Fig. 1. CT image of SI-SII in the right lung.

Рис. 2. КТ-изображение SIII правого легкого.

Участок уплотнения легочной ткани с неровными, не совсем четкими контурами размером 22×18,6 мм с небольшим просветом бронха и умеренным снижением прозрачности легочной ткани по типу матового стекла.

Fig. 2. CT image of SIII in the right lung.

Принято решение о проведении хирургического вмешательства в объеме верхней лобэктомии справа с доступом в виде миниторакотомии в четвертом межреберье. Кровопотеря составила 100 мл, интраоперационных осложнений не было.

Материал из резецированной верхней доли правого легкого отправлен на бактериологическое исследование для определения возбудителя и в отделение патоморфологии для морфологического исследования.

Макроскопическое описание: на исследование поступили доля легкого и лимфатический узел. Ткань легкого уплотнена, на разрезе обнаружены: толстостенная полость диаметром 4 см, заполненная казеозными некротическими массами; буллы, участки уплотнения и снижения воздушности; выраженная темно-коричневая и черная пигментация ткани. В лимфатическом узле (диаметр 1,7 см) отложения черного пигмента, ткань плотная.

Микроскопическое описание (окраска гематоксилином и эозином, альциановым синим, методика Циля—Нильсена): полость имеет типичное для хронической каверны строение, внутренний слой представлен казеозным некрозом, снаружи специфические грануляции и фиброз (рис. 3). В легком участок диаметром около 1 см, представленный разрастаниями атипичного незрелого гиперхромного цилиндрического и кубического эпителия с формированием псевдожелезистых ацинарных структур со слизью в просветах (рис. 4, 5). Диффузные внутриклеточные и внеклеточные депозиты экзогенного пигмента. В лимфатическом узле умеренная лимфоидная гиперплазия, депозиты экзогенного пигмента и фиброз стромы. В долевом бронхе выраженная полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки. При окраске по методике Циля—Нильсена кислотоустойчивые микобактерии не выявлены.

Рис. 3. Структура каверны.

Внутренний слой представлен казеозным некрозом, окружающие слои состоят из специфических грануляций и фиброза. Окраска гематоксилином и эозином, ×8.

Fig. 3. The structure of the cavern.

Рис. 4. Муцинозная аденокарцинома.

Представлена разрастаниями незрелого гиперхромного цилиндрического и кубического эпителия в виде ацинарных структур со слизью в просветах. Окраска гематоксилином и эозином, ×4.

Fig. 4. Mucinous adenocarcinoma

Рис. 5. Слизь в атипичных железах окрашена в голубой цвет.

Окраска альциановым синим, ×9.

Fig. 5. Mucus in the atypical glands is colored blue.

Заключение: сочетание фиброзно-кавернозного микобактериоза и муцинозной аденокарциномы легкого на фоне выраженного пневмокониоза и хронического бронхита. Роста опухоли по линии резекции и в лимфатическом узле не обнаружено.

Результаты бактериологического исследования операционного материала с использованием системы BACTEC MGIT 960: выделен возбудитель Mycobacterium avium.

Через 3 нед после операции состояние пациента удовлетворительное.

Высокий интерес к NTM-LD объясняется двумя причинами: частой ассоциацией этой инфекции с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа и возрастающим количеством случаев обнаружения NTM-LD у людей, не страдающих СПИДом [7].

Ассоциацию NTM-LD, в частности MAC-LD, с раком легкого нечасто описывают в современной литературе. На настоящий момент существует два наиболее важных когортных исследования на эту тему. T. Kusumoto, T. Asakura, S. Suzuki и соавт. (Keio University School of Medicine, Япония) в период с 2012 по 2017 г. удалось отобрать 8 пациентов с ассоциацией MAC-LD и рака легкого [6]; в исследовании A. Tamura, A. Hebisawa, K. Kusaka и соавт. (Tokyo National Hospital, Япония) в период с 2003 по 2011 г. описываются 25 пациентов с MAC-LD и отсутствием других NTM-LD в ассоциации с раком легкого [8].

Из-за отсутствия статистики заболеваемости NTM-LD в России трудно сделать вывод о частоте ассоциации NTM-LD и рака легкого. Существует мнение, что часть случаев NTM-LD не идентифицируется, а относится в категорию лекарственно-устойчивого туберкулеза [9, 10], что, в свою очередь, затрудняет выявление ассоциации NTM-LD и рака легкого, регистрацию и изучение этих случаев. Как отмечалось ранее, существуют исследования, показывающие, что NTM-LD, в частности MAC-LD, может быть фактором риска развития рака легкого [6].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.