Папиллярный рак щитовидной железы из высоких клеток (tall cell variant, TCV) впервые описан Hawk и Hazard в 1976 г. [1]. До 2000 г. в мировой литературе опубликовано 162 подобных случая [2]. TCV варьирует от 1,3 до 19%, в среднем составляя 6% всех папиллярных раков щитовидной железы [3].

2% папиллярных раков с TCV прогрессирует в анапластическую карциному [4]. Это редкая опухоль с частотой встречаемости 1—2 случая на 1 млн человек в Европе и США [5].

В 1996 г. Wan, Chan и Tang описали малоклеточный (paucicellular) вариант анапластической карциномы, имитирующий тиреоидит Риделя [6, 7].

Мы приводим собственное наблюдение малоклеточного анапластического рака на фоне папиллярной карциномы щитовидной железы из высоких клеток.

Больная 63 лет поступила в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 2 марта 2016 г. с жалобами на опухолевидное образование в области передней поверхности шеи.

При компьютерной томографии от 24 февраля 2016 г. отмечалось значительное увеличение щитовидной железы размером 8,8×7,6×7,0 см за счет наличия в обеих долях объемного образования негомогенной структуры с кистозно-солидным компонентом. Образование распространялось на задние отделы верхнего средостения на глубину 4,5 см до передней поверхности верхнегрудных позвонков и выше дуги аорты, оттесняя брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию. Визуализировались конгломерат подчелюстных лимфатических узлов справа размером до 26×19 мм, а также увеличенные лимфатические узлы верхнего средостения до 13 мм.

16 марта 2016 г. выполнена тиреоидэктомия с шейной и медиастинальной лимфаденэктомией. При ревизии выявлена плотная бугристая опухоль, занимающая обе доли и перешеек щитовидной железы.

При макроскопическом исследовании щитовидная железа размером 6,5×6,5×6,0 см в виде бугристого образования неправильной формы, плотной консистенции. На разрезе опухоль занимала всю ткань щитовидной железы, пестрого вида, с желтоватыми и сероватыми участками, зонами кровоизлияний. Отдельно исследована жировая клетчатка шеи и средостения с конгломератами лимфатических узлов 4,0×3,0×1,5 и 2,6×1,8×1,5 см соответственно на разрезе серого цвета, плотной консистенции.

При микроскопическом исследовании выявлены дифференцированный и анапластический компоненты опухоли. Дифференцированный компонент опухоли представлен папиллярными, фолликулярными и солидно-трабекулярными структурами, состоящими из высоких клеток с удлиненными ядрами. Высота клеток превосходила ширину в 3—4 раза (рис. 1, а). Высокие клетки составляли более 50% дифференцированного компонента опухоли. Определялись митозы. Ядра опухолевых клеток светлые, с неровными контурами, вдавлениями, складками и бороздками.

Отмечалась выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы опухоли с формированием единичных участков, аналогичных уортиноподобному (Warthin-like) варианту папиллярного рака (см. рис. 1, б).

Анапластический компонент опухоли представлен грубоволокнистой соединительной тканью с гиалинозом, кальцинозом, кристаллами холестерина. Среди фиброзной ткани рассеяны единичные веретеновидные клетки, напоминающие фибробласты и миофибробласты, с незначительными признаками атипии и полиморфизма (см. рис. 1, в).

Гипоцеллюлярные участки составляли около 70% анапластического компонента опухоли, они чередовались с полями высокой клеточности, представленными клетками веретеновидной, овальной и плеоморфной формы, с крупными светлыми ядрами, дисперсным хроматином, умеренным ядерным полиморфизмом (см. рис. 1, г). В некоторых участках опухоль напоминала лимфоэпителиальный рак. При этом в строме опухоли определялось большое количество лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Встречались гигантские многоядерные клетки по типу инородных тел. В клетках опухоли можно было увидеть митозы. Наблюдалась облитерация просвета кровеносных сосудов опухоли с выраженной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, с наличием опухолевых клеток в интиме и мышечном слое сосудистой стенки. Визуализировались участки с выраженными кровоизлияниями, большим количеством щелевидных структур, выстланных атипическими клетками.

В участках опухоли высокой клеточности определялись выраженные некротические изменения с почти полным отсутствием окрашиваемых ядер (см. рис. 1, д), тенями кровеносных сосудов (ghost blood vessels).

Среди участков опухоли определялись микрофокусы, имеющие строение хронического лимфоцитарного тиреоидита и тиреоидита Риделя, с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом стромы. К этим участкам без четкой границы примыкали зоны опухоли с малоклеточным недифференцированным компонентом. Структуры с тиреоидитом, папиллярным и недифференцированным компонентом опухоли имели мозаичный характер распределения.

Выявлены метастазы рака щитовидной железы в 11 лимфатических узлах клетчатки шеи и 5 — средостения, с наличием папиллярного и анапластического компонентов, с субтотальным замещением лимфоидной ткани.

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, «Leica») со следующими антителами: тиреоглобулин, кальцитонин, TTF-1, панцитокератин, CK19, CK5/6, р63, СЕА, виментин, CD117, SMA, desmin, Myf-4, CD68, HMB-45, калретинин, EGFR, β-катенин, muc1, Вcl-2, EBV, EGFR, cyclinD1, р53, Ki-67, СD3, CD5, CD15.

При иммуногистохимическом окрашивании папиллярного компонента выявлена положительная реакция c тиреоглобулином, TTF-1, СК19, β-катенином (аберрантная цитоплазматическая экспрессия) (см. рис. 1, е), muc1 (мембранная и цитоплазматическая экспрессия; рис. 2, а), СЕА, Вcl-2 (очаговая реакция), CD15 (очаговая реакция), EBV (в лимфоцитах и клетках опухоли, ядерная реакция), р53 (5% клеток опухоли). Отмечалась отрицательная реакция с р63, EGFR, cyclin D1.

При иммуногистохимическом исследовании анапластического компонента наблюдалась положительная реакция c панцитокератином (очаговая экспрессия; см. рис. 2, б), СК19 (очаговая экспрессия), виментином (см. рис. 2, в), β-катенином (аберрантная цитоплазматическая экспрессия), р53 (80% клеток опухоли; см. рис. 2, г), Ki-67 (40% клеток опухоли), muc1 (аберрантная цитоплазматическая dot-like-реакция), СD3 (реактивный фон из Т-лимфоцитов), CD5 (реактивный фон из Т-лимфоцитов, а также клетки веретеновидной и полиморфной формы; см. рис. 2, д), EBV (в лимфоцитах и клетках опухоли, ядерная реакция; см. рис. 2, е).

В анапластическом компоненте отмечалась отрицательная реакция с тиреоглобулином, кальцитонином, калретинином, TTF-1, CK5/6, р63, CD117, CEA, SMA, desmin, Myf-4, CD68, HMB-45, cyclinD1, Вcl-2, EGFR.

Выполнено таргетное секвенирование ДНК, выделенной из парафиновых блоков первичной опухоли, с использованием коммерческой панели «Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2» («Thermo Fisher Scientific», США) на секвенаторе нового поколения Ion PGM («Thermo Fisher Scientific», США).

Выявлены следующие мутации: BRAF p. Val600Glu (p.V600E), HRAS p. His27His (p.H27H), PIK3CA p. Glu545Lys (p.E545K), TP53 p. Arg248Gln (p.R248Q), (см. таблицу).

Наличие в опухоли мутации p. V600E в гене BRAF подтверждено референсным методом мутационно-специфической полимеразной цепной реакцией (ПЦР) в режиме реального времени с последующим секвенированием по Сэнгеру ПЦР-продукта (набор «Инсайдер BRAF», компания «Евроген»). При этом проведено секвенирование продукта ПЦР в присутствии олигонуклеотида, блокирующего аллель дикого типа и препятствующего его амплификации. Выявлена замена c.1799T>A (рис. 3, а). При секвенировании по Сэнгеру продукта ПЦР без добавления олигонуклеотида-блокатора на фоне нормального аллеля выявлено присутствие мутантного аллеля, отмеченного красной стрелкой на хроматограмме (см. рис. 3, б).

Микродиссекция образцов не проводилась, так как структуры с тиреоидитом, папиллярным и недифференцированным компонентом опухоли имели мозаичный характер распределения, технически недифференцированный и папиллярный компонент было сложно выделить в чистом виде. В связи с этим сравнить молекулярно-генетические особенности различных компонентов опухоли не представлялось возможным.

С учетом гистологической картины, иммунофенотипа и результатов молекулярно-генетического исследования опухоли сделано заключение о малоклеточном варианте BRAF-положительной анапластической карциномы на фоне папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток с метастазами в лимфатические узлы шеи и средостения.

По данным ВОЗ, у папиллярной карциномы (высококлеточный вариант) преобладает высота над шириной клеток в 2—3 раза в более 50% опухолевых тиреоцитов [3]. Некоторые авторы допускают наличие 30% высоких клеток [2]. Наличие 10% и более высоких клеток является признаком агрессивного течения заболевания [8].

Другие особенности варианта из высоких клеток — избыточная эозинофильная или оксифильная цитоплазма, множественные внутриядерные включения, создающие характерную картину «мыльных пузырей» [1, 9], экспрессия CD15, СЕА, β-katenin и muc1 клетками опухоли [2].

TCV возникает преимущественно у пожилых пациентов, имеет тенденцию к экстратиреоидной инвазии, характеризуется более агрессивным течением [1].

В случае трансформации TCV в анапластическую карциному существует три клинико-морфологических типа [1, 4, 10]:

1) оба компонента (TCV и анапластический компонент) присутствуют в опухоли (57% случаев анапластических карцином);

2) рецидив анапластической опухоли при наличии в анамнезе папиллярной карциномы щитовидной железы из высоких клеток;

3) метастатическая опухоль, имитирующая первичный плоскоклеточный рак других органов.

Наше наблюдение можно отнести к первому клинико-морфологическому типу.

Анапластическая карцинома — редкая опухоль щитовидной железы, составляет 1—5% всех злокачественных тиреоидных образований [5]. Выделяют несколько гистологических вариантов: веретеноклеточный, гигантоклеточный, сквамоидный, малоклеточный, рабдоидный, ангиоматоидный, лимфоэпителиоподобный, карциносаркоматозный, железисто-плоскоклеточный [6, 9]. Эти варианты часто сосуществуют [6].

Общие особенности всех анапластических раков — низкая 5-летняя выживаемость (3,6—10%), выраженные некротические изменения, интенсивный воспалительный компонент с агрегатами нейтрофилов в цитоплазме опухолевых клеток, ангиотропизм с инфильтрацией опухолевыми клетками интимы и мышечного слоя вен и артерий [6].

В 1996 г. S. Wan, J. Chan и S. Tang описали малоклеточный (paucicellular) вариант анапластической карциномы, имитирующий тиреоидит Риделя [6, 7]. При этом варианте центральная часть узла представлена плотной фиброзной тканью, где почти полностью отсутствуют опухолевые клетки. По окружности ацеллюлярной области можно увидеть большое количество веретеновидных клеток с ядерным полиморфизмом и выраженными некротическими изменениями [7]. При этом коагуляционные некрозы характеризуются полным отсутствием окрашиваемых ядер, иногда среди некротических масс можно увидеть остатки кровеносных сосудов — так называемые сосуды-тени (ghost blood vessels) [11].

Малоклеточный вариант анапластической карциномы необходимо дифференцировать с тиреоидитом Риделя и де Кервена, веретеноклеточным вариантом медуллярного рака, CASTLE и SETTLE, саркомами, очагами веретеноклеточной метаплазии в папиллярной карциноме [10].

При иммуногистохимическом исследовании для малоклеточного варианта анапластической карциномы характерна положительная реакция к виментину (50—90%), cyclinD1 (77%), EGFR (84%), панцитокератину (47—100%) и эпителиальному мембранному антигену (30—50%). Также отмечается высокий уровень р53 [7]. Анапластические карциномы почти всегда негативны к тиреоглобулину, TTF-1 и кальцитонину [12].

Интересной особенностью нашего наблюдения явилась выраженная положительная реакция с CD5. Однако гистологическая картина нехарактерна для карцином щитовидной железы с тимусподобной дифференцировкой, в отличие от CASTLE клетки опухоли негативны к CD117, калретинину, СЕА и р63. Отчасти фоновую реакцию с CD5 создавали Т-лимфоциты. Однако некоторые веретеновидные и полиморфные клетки были также CD5-положительны. Это не гистиоциты и макрофаги, так как, по данным литературы, подобными свойствами обладают только Т-лимфоциты или клетки опухоли тимического происхождения [13]. Можно предполагать, что анапластическая карцинома в данном случае содержала дериваты тканей тимуса, тем более что описаны случаи агрессивного течения раков щитовидной железы с тимусподобной дифференцировкой [14]. При обзоре литературы сочетание CASTLE с тиреоидной анапластической карциномой выявить не удалось.

Мутация BRAF p. V600E наиболее часто встречается при TCV и анапластической карциноме щитовидной железы [15]. Показано, что более 90% папиллярных раков из высоких клеток и около 14% анапластических карцином несут в себе мутацию BRAF p. V600E [16].

Мутации в генах семейства RAS наблюдаются, по данным разных авторов, в 15% случаев папиллярных раков и 23—53% анапластического рака щитовидной железы [17]. Синонимичная замена p. H27H в гене HRAS ассоциирована с повышенным риском развития рака щитовидной железы [18].

Активирующая мутация p. E545K в гене PIK3CA также выявляется у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы из высоких клеток. Мутации в гене PIK3CA обнаруживаются в 18% случаев анапластической карциномы щитовидной железы [17].

Мутации в гене TP53 наблюдаются в 5% папиллярных раков и 40—59% случаев анапластических карцином щитовидной железы [17]. Предполагается, что анапластическая карцинома развивается из папиллярного рака щитовидной железы с мутацией BRAF p. V600E в случае появления дополнительной мутации в гене TP53 [19, 20].

Таким образом, приведено наблюдение малоклеточного анапластического рака на фоне папиллярной карциномы щитовидной железы из высоких клеток. Дифференцированный компонент опухоли был представлен папиллярными структурами с наличием высоких клеток, высота которых превосходила ширину в 3—4 раза. Анапластический компонент опухоли на 70% состоял из фиброзной ткани с единичными веретеновидными клетками и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией. Гипоцеллюлярные участки чередовались с полями высокой клеточности и очагами некроза. При иммуногистохимическом исследовании клетки веретеновидной и полиморфной форм экспрессировали цитокератины, β-катенин, р53 и виментин, имели отрицательную реакцию с тиреоглобулином и TTF-1. В клетках и лимфоцитах опухоли отмечалась ассоциация с вирусом Эпштейна—Барр. При молекулярно-генетическом исследовании опухоли выявлены следующие мутации: BRAF p. Val600Glu (p.V600E), HRAS p. His27His (p.H27H), PIK3CA p. Glu545Lys (p.E545K), TP53 p. Arg248Gln (p.R248Q).

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.