Должанский О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Пальцева Е.М.

Лаборатория электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России

Хмелькова Д.Н.

ООО «Геномед», Москва, Россия

Коновалов Ф.А.

ООО «Геномед», Москва, Россия

Канивец И.В.

Медико-генетический центр «Геномед», Москва, Россия

Лавров А.В.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Пьянков Д.В.

ООО «Геномед», Москва, Россия; ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Россия

Коростелев С.А.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Россия

Левендюк О.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №57» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Поминальная В.М.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №57» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Фёдоров Д.Н.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

BRAF-позитивный малоклеточный вариант анапластической карциномы на фоне папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток

Журнал: Архив патологии. 2017;79(3): 27-33

Просмотров : 77

Загрузок : 1

Как цитировать

Должанский О. В., Пальцева Е. М., Хмелькова Д. Н., Коновалов Ф. А., Канивец И. В., Лавров А. В., Пьянков Д. В., Коростелев С. А., Левендюк О. А., Поминальная В. М., Фёдоров Д. Н. BRAF-позитивный малоклеточный вариант анапластической карциномы на фоне папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток. Архив патологии. 2017;79(3):27-33. https://doi.org/10.17116/patol201779327-33

Авторы:

Должанский О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Все авторы (11)

Папиллярный рак щитовидной железы из высоких клеток (tall cell variant, TCV) впервые описан Hawk и Hazard в 1976 г. [1]. До 2000 г. в мировой литературе опубликовано 162 подобных случая [2]. TCV варьирует от 1,3 до 19%, в среднем составляя 6% всех папиллярных раков щитовидной железы [3].

2% папиллярных раков с TCV прогрессирует в анапластическую карциному [4]. Это редкая опухоль с частотой встречаемости 1—2 случая на 1 млн человек в Европе и США [5].

В 1996 г. Wan, Chan и Tang описали малоклеточный (paucicellular) вариант анапластической карциномы, имитирующий тиреоидит Риделя [6, 7].

Мы приводим собственное наблюдение малоклеточного анапластического рака на фоне папиллярной карциномы щитовидной железы из высоких клеток.

Больная 63 лет поступила в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 2 марта 2016 г. с жалобами на опухолевидное образование в области передней поверхности шеи.

При компьютерной томографии от 24 февраля 2016 г. отмечалось значительное увеличение щитовидной железы размером 8,8×7,6×7,0 см за счет наличия в обеих долях объемного образования негомогенной структуры с кистозно-солидным компонентом. Образование распространялось на задние отделы верхнего средостения на глубину 4,5 см до передней поверхности верхнегрудных позвонков и выше дуги аорты, оттесняя брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию. Визуализировались конгломерат подчелюстных лимфатических узлов справа размером до 26×19 мм, а также увеличенные лимфатические узлы верхнего средостения до 13 мм.

16 марта 2016 г. выполнена тиреоидэктомия с шейной и медиастинальной лимфаденэктомией. При ревизии выявлена плотная бугристая опухоль, занимающая обе доли и перешеек щитовидной железы.

При макроскопическом исследовании щитовидная железа размером 6,5×6,5×6,0 см в виде бугристого образования неправильной формы, плотной консистенции. На разрезе опухоль занимала всю ткань щитовидной железы, пестрого вида, с желтоватыми и сероватыми участками, зонами кровоизлияний. Отдельно исследована жировая клетчатка шеи и средостения с конгломератами лимфатических узлов 4,0×3,0×1,5 и 2,6×1,8×1,5 см соответственно на разрезе серого цвета, плотной консистенции.

При микроскопическом исследовании выявлены дифференцированный и анапластический компоненты опухоли. Дифференцированный компонент опухоли представлен папиллярными, фолликулярными и солидно-трабекулярными структурами, состоящими из высоких клеток с удлиненными ядрами. Высота клеток превосходила ширину в 3—4 раза (рис. 1, а). Высокие клетки составляли более 50% дифференцированного компонента опухоли. Определялись митозы. Ядра опухолевых клеток светлые, с неровными контурами, вдавлениями, складками и бороздками.

Рис. 1. Малоклеточный вариант анапластической карциномы на фоне папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток. а — папиллярный компонент опухоли представлен высокими клетками (высота клеток больше ширины в 3—4 раза); б — выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы опухоли с формированием участков, аналогичных по строению уортиноподобному (Warthin-like) варианту папиллярного рака; в — гипоцеллюлярный анапластический компонент с фиброзной тканью и клетками опухоли веретеновидной формы; г — анапластический компонент с полями высокой клеточности, представленными клетками с умеренным ядерным полиморфизмом; д — выраженные некротические изменения опухоли; е — аберрантная экспрессия β-катенина в папиллярном компоненте опухоли; а—д — окраска гематоксилином и эозином; е — иммуногистохимическая реакция с β-катенином; a, б, г, е — ×200; в — ×100; д — ×50.

Отмечалась выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы опухоли с формированием единичных участков, аналогичных уортиноподобному (Warthin-like) варианту папиллярного рака (см. рис. 1, б).

Анапластический компонент опухоли представлен грубоволокнистой соединительной тканью с гиалинозом, кальцинозом, кристаллами холестерина. Среди фиброзной ткани рассеяны единичные веретеновидные клетки, напоминающие фибробласты и миофибробласты, с незначительными признаками атипии и полиморфизма (см. рис. 1, в).

Гипоцеллюлярные участки составляли около 70% анапластического компонента опухоли, они чередовались с полями высокой клеточности, представленными клетками веретеновидной, овальной и плеоморфной формы, с крупными светлыми ядрами, дисперсным хроматином, умеренным ядерным полиморфизмом (см. рис. 1, г). В некоторых участках опухоль напоминала лимфоэпителиальный рак. При этом в строме опухоли определялось большое количество лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Встречались гигантские многоядерные клетки по типу инородных тел. В клетках опухоли можно было увидеть митозы. Наблюдалась облитерация просвета кровеносных сосудов опухоли с выраженной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, с наличием опухолевых клеток в интиме и мышечном слое сосудистой стенки. Визуализировались участки с выраженными кровоизлияниями, большим количеством щелевидных структур, выстланных атипическими клетками.

В участках опухоли высокой клеточности определялись выраженные некротические изменения с почти полным отсутствием окрашиваемых ядер (см. рис. 1, д), тенями кровеносных сосудов (ghost blood vessels).

Среди участков опухоли определялись микрофокусы, имеющие строение хронического лимфоцитарного тиреоидита и тиреоидита Риделя, с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом стромы. К этим участкам без четкой границы примыкали зоны опухоли с малоклеточным недифференцированным компонентом. Структуры с тиреоидитом, папиллярным и недифференцированным компонентом опухоли имели мозаичный характер распределения.

Выявлены метастазы рака щитовидной железы в 11 лимфатических узлах клетчатки шеи и 5 — средостения, с наличием папиллярного и анапластического компонентов, с субтотальным замещением лимфоидной ткани.

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, «Leica») со следующими антителами: тиреоглобулин, кальцитонин, TTF-1, панцитокератин, CK19, CK5/6, р63, СЕА, виментин, CD117, SMA, desmin, Myf-4, CD68, HMB-45, калретинин, EGFR, β-катенин, muc1, Вcl-2, EBV, EGFR, cyclinD1, р53, Ki-67, СD3, CD5, CD15.

При иммуногистохимическом окрашивании папиллярного компонента выявлена положительная реакция c тиреоглобулином, TTF-1, СК19, β-катенином (аберрантная цитоплазматическая экспрессия) (см. рис. 1, е), muc1 (мембранная и цитоплазматическая экспрессия; рис. 2, а), СЕА, Вcl-2 (очаговая реакция), CD15 (очаговая реакция), EBV (в лимфоцитах и клетках опухоли, ядерная реакция), р53 (5% клеток опухоли). Отмечалась отрицательная реакция с р63, EGFR, cyclin D1.

Рис. 2. Малоклеточный вариант анапластической карциномы на фоне папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток. а — мембранная (преимущественно на апикальной поверхности клеток) и цитоплазматическая экспрессия muc1 в папиллярном компоненте опухоли; б — клетки веретеновидной формы анапластического компонента опухоли экспрессируют панцитокератин; в — положительная реакция с виментином в анапластическом компоненте опухоли; г — 80% клеток анапластического компонента экспрессируют р53; д — CD5-положительная реакция в анапластическом компоненте опухоли (реактивный фон из Т-лимфоцитов, а также клетки веретеновидной и полиморфной формы); е — положительная реакция к вирусу Эпштейна—Барр в ядрах лимфоцитов и клеток опухоли; а—е — иммуногистохимическая реакция; a—г — ×200; д, е — ×400.

При иммуногистохимическом исследовании анапластического компонента наблюдалась положительная реакция c панцитокератином (очаговая экспрессия; см. рис. 2, б), СК19 (очаговая экспрессия), виментином (см. рис. 2, в), β-катенином (аберрантная цитоплазматическая экспрессия), р53 (80% клеток опухоли; см. рис. 2, г), Ki-67 (40% клеток опухоли), muc1 (аберрантная цитоплазматическая dot-like-реакция), СD3 (реактивный фон из Т-лимфоцитов), CD5 (реактивный фон из Т-лимфоцитов, а также клетки веретеновидной и полиморфной формы; см. рис. 2, д), EBV (в лимфоцитах и клетках опухоли, ядерная реакция; см. рис. 2, е).

В анапластическом компоненте отмечалась отрицательная реакция с тиреоглобулином, кальцитонином, калретинином, TTF-1, CK5/6, р63, CD117, CEA, SMA, desmin, Myf-4, CD68, HMB-45, cyclinD1, Вcl-2, EGFR.

Выполнено таргетное секвенирование ДНК, выделенной из парафиновых блоков первичной опухоли, с использованием коммерческой панели «Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2» («Thermo Fisher Scientific», США) на секвенаторе нового поколения Ion PGM («Thermo Fisher Scientific», США).

Выявлены следующие мутации: BRAF p. Val600Glu (p.V600E), HRAS p. His27His (p.H27H), PIK3CA p. Glu545Lys (p.E545K), TP53 p. Arg248Gln (p.R248Q), (см. таблицу).

Мутации, выявленные в анапластической карциноме щитовидной железы при молекулярно-генетическом исследовании

Наличие в опухоли мутации p. V600E в гене BRAF подтверждено референсным методом мутационно-специфической полимеразной цепной реакцией (ПЦР) в режиме реального времени с последующим секвенированием по Сэнгеру ПЦР-продукта (набор «Инсайдер BRAF», компания «Евроген»). При этом проведено секвенирование продукта ПЦР в присутствии олигонуклеотида, блокирующего аллель дикого типа и препятствующего его амплификации. Выявлена замена c.1799T>A (рис. 3, а). При секвенировании по Сэнгеру продукта ПЦР без добавления олигонуклеотида-блокатора на фоне нормального аллеля выявлено присутствие мутантного аллеля, отмеченного красной стрелкой на хроматограмме (см. рис. 3, б).

Рис. 3. Результаты секвенирования по Сэнгеру продукта мутационно-специфической ПЦР. а — секвенирование продукта ПЦР, проведенной в присутствии олигонуклеотида, блокирующего аллель дикого типа и препятствующего его амплификации. Выявлена замена c.1799T>A; б — секвенирование по Сэнгеру продукта ПЦР, содержащего нормальные и мутантные копии целевого фрагмента, без добавления олигонуклеотида-блокатора. На фоне нормального аллеля выявлено в малом количестве присутствие мутантного, отмеченного красной стрелкой на хроматограмме.

Микродиссекция образцов не проводилась, так как структуры с тиреоидитом, папиллярным и недифференцированным компонентом опухоли имели мозаичный характер распределения, технически недифференцированный и папиллярный компонент было сложно выделить в чистом виде. В связи с этим сравнить молекулярно-генетические особенности различных компонентов опухоли не представлялось возможным.

С учетом гистологической картины, иммунофенотипа и результатов молекулярно-генетического исследования опухоли сделано заключение о малоклеточном варианте BRAF-положительной анапластической карциномы на фоне папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток с метастазами в лимфатические узлы шеи и средостения.

Обсуждение

По данным ВОЗ, у папиллярной карциномы (высококлеточный вариант) преобладает высота над шириной клеток в 2—3 раза в более 50% опухолевых тиреоцитов [3]. Некоторые авторы допускают наличие 30% высоких клеток [2]. Наличие 10% и более высоких клеток является признаком агрессивного течения заболевания [8].

Другие особенности варианта из высоких клеток — избыточная эозинофильная или оксифильная цитоплазма, множественные внутриядерные включения, создающие характерную картину «мыльных пузырей» [1, 9], экспрессия CD15, СЕА, β-katenin и muc1 клетками опухоли [2].

TCV возникает преимущественно у пожилых пациентов, имеет тенденцию к экстратиреоидной инвазии, характеризуется более агрессивным течением [1].

В случае трансформации TCV в анапластическую карциному существует три клинико-морфологических типа [1, 4, 10]:

1) оба компонента (TCV и анапластический компонент) присутствуют в опухоли (57% случаев анапластических карцином);

2) рецидив анапластической опухоли при наличии в анамнезе папиллярной карциномы щитовидной железы из высоких клеток;

3) метастатическая опухоль, имитирующая первичный плоскоклеточный рак других органов.

Наше наблюдение можно отнести к первому клинико-морфологическому типу.

Анапластическая карцинома — редкая опухоль щитовидной железы, составляет 1—5% всех злокачественных тиреоидных образований [5]. Выделяют несколько гистологических вариантов: веретеноклеточный, гигантоклеточный, сквамоидный, малоклеточный, рабдоидный, ангиоматоидный, лимфоэпителиоподобный, карциносаркоматозный, железисто-плоскоклеточный [6, 9]. Эти варианты часто сосуществуют [6].

Общие особенности всех анапластических раков — низкая 5-летняя выживаемость (3,6—10%), выраженные некротические изменения, интенсивный воспалительный компонент с агрегатами нейтрофилов в цитоплазме опухолевых клеток, ангиотропизм с инфильтрацией опухолевыми клетками интимы и мышечного слоя вен и артерий [6].

В 1996 г. S. Wan, J. Chan и S. Tang описали малоклеточный (paucicellular) вариант анапластической карциномы, имитирующий тиреоидит Риделя [6, 7]. При этом варианте центральная часть узла представлена плотной фиброзной тканью, где почти полностью отсутствуют опухолевые клетки. По окружности ацеллюлярной области можно увидеть большое количество веретеновидных клеток с ядерным полиморфизмом и выраженными некротическими изменениями [7]. При этом коагуляционные некрозы характеризуются полным отсутствием окрашиваемых ядер, иногда среди некротических масс можно увидеть остатки кровеносных сосудов — так называемые сосуды-тени (ghost blood vessels) [11].

Малоклеточный вариант анапластической карциномы необходимо дифференцировать с тиреоидитом Риделя и де Кервена, веретеноклеточным вариантом медуллярного рака, CASTLE и SETTLE, саркомами, очагами веретеноклеточной метаплазии в папиллярной карциноме [10].

При иммуногистохимическом исследовании для малоклеточного варианта анапластической карциномы характерна положительная реакция к виментину (50—90%), cyclinD1 (77%), EGFR (84%), панцитокератину (47—100%) и эпителиальному мембранному антигену (30—50%). Также отмечается высокий уровень р53 [7]. Анапластические карциномы почти всегда негативны к тиреоглобулину, TTF-1 и кальцитонину [12].

Интересной особенностью нашего наблюдения явилась выраженная положительная реакция с CD5. Однако гистологическая картина нехарактерна для карцином щитовидной железы с тимусподобной дифференцировкой, в отличие от CASTLE клетки опухоли негативны к CD117, калретинину, СЕА и р63. Отчасти фоновую реакцию с CD5 создавали Т-лимфоциты. Однако некоторые веретеновидные и полиморфные клетки были также CD5-положительны. Это не гистиоциты и макрофаги, так как, по данным литературы, подобными свойствами обладают только Т-лимфоциты или клетки опухоли тимического происхождения [13]. Можно предполагать, что анапластическая карцинома в данном случае содержала дериваты тканей тимуса, тем более что описаны случаи агрессивного течения раков щитовидной железы с тимусподобной дифференцировкой [14]. При обзоре литературы сочетание CASTLE с тиреоидной анапластической карциномой выявить не удалось.

Мутация BRAF p. V600E наиболее часто встречается при TCV и анапластической карциноме щитовидной железы [15]. Показано, что более 90% папиллярных раков из высоких клеток и около 14% анапластических карцином несут в себе мутацию BRAF p. V600E [16].

Мутации в генах семейства RAS наблюдаются, по данным разных авторов, в 15% случаев папиллярных раков и 23—53% анапластического рака щитовидной железы [17]. Синонимичная замена p. H27H в гене HRAS ассоциирована с повышенным риском развития рака щитовидной железы [18].

Активирующая мутация p. E545K в гене PIK3CA также выявляется у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы из высоких клеток. Мутации в гене PIK3CA обнаруживаются в 18% случаев анапластической карциномы щитовидной железы [17].

Мутации в гене TP53 наблюдаются в 5% папиллярных раков и 40—59% случаев анапластических карцином щитовидной железы [17]. Предполагается, что анапластическая карцинома развивается из папиллярного рака щитовидной железы с мутацией BRAF p. V600E в случае появления дополнительной мутации в гене TP53 [19, 20].

Заключение

Таким образом, приведено наблюдение малоклеточного анапластического рака на фоне папиллярной карциномы щитовидной железы из высоких клеток. Дифференцированный компонент опухоли был представлен папиллярными структурами с наличием высоких клеток, высота которых превосходила ширину в 3—4 раза. Анапластический компонент опухоли на 70% состоял из фиброзной ткани с единичными веретеновидными клетками и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией. Гипоцеллюлярные участки чередовались с полями высокой клеточности и очагами некроза. При иммуногистохимическом исследовании клетки веретеновидной и полиморфной форм экспрессировали цитокератины, β-катенин, р53 и виментин, имели отрицательную реакцию с тиреоглобулином и TTF-1. В клетках и лимфоцитах опухоли отмечалась ассоциация с вирусом Эпштейна—Барр. При молекулярно-генетическом исследовании опухоли выявлены следующие мутации: BRAF p. Val600Glu (p.V600E), HRAS p. His27His (p.H27H), PIK3CA p. Glu545Lys (p.E545K), TP53 p. Arg248Gln (p.R248Q).

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail