Общие тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ включают: вовлечение большого числа людей из разных социальных групп; учащение заражения ВИЧ половым путем; распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. С 2002 г. отмечается увеличение доли женщин среди всех ВИЧ-инфицированных. Так, к 2011 г. в РФ было зарегистрировано более 206 тыс. инфицированных ВИЧ женщин (35,1% всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции), причем преобладали женщины репродуктивного возраста [1].

Распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных в семи субъектах РФ превышает 1% [2]. В 2011 г. в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 627 случаев родов у ВИЧ-инфицированных женщин, причем лишь 78% из них получили химиопрофилактическое лечение во время беременности [3]. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге составляет 4,2% [4].

Возможность инфицирования плода ВИЧ даже при низкой вирусной нагрузке у матери связана с рядом факторов: наличием у женщины других инфекций, в том числе передающихся половым путем, плохое питание матери, курение, употребление инъекционных наркотиков [5].

С другой стороны, доступность антиретровирусной терапии (АРТ), внедрение программы планирования семьи, осознанное материнство и своевременное выявление ВИЧ-инфекции среди беременных женщин привели к снижению уровня передачи ВИЧ от матери к ребенку [6].

Ключевым механизмом внутриутробного заражения плода является трансплацентарный, занимающий второе место по «эффективности» заражения (первое место - переливание инфицированной крови). Трансплацентарная передача ВИЧ может произойти на любом сроке, но чаще - в последний месяц беременности. ВИЧ попадает к ребенку как при механических дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, так и при воспалении - хориоамнионитах, плацентитах [7, 8].

Кроме того, важное значение имеет морфофункциональное состояние плаценты, в частности наличие и выраженность плацентарной недостаточности. Развитие плаценты, а именно васкуло- и ангиогенез, регулируется факторами роста - VEGF (vascular endothelial growth factor), PlGF (placental growth factor) и bFGF (basic fibroblastic growth factor) [9, 10]. В пролиферации и активации эндотелиальных клеток, формировании синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных узлов также принимают участие факторы CD31 и TGFβ1 (transforming growth factor β1) [11].

Данных о характере структурных изменений в плацентах ВИЧ-инфицированных женщин в литературе очень немного, а с учетом проводившейся АРТ практически нет [12-14].

Цель работы - оценить роль морфологических изменений плаценты для реализации вертикальной передачи ВИЧ.

Работа выполнена на материале родильного отделения №16 Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (гл. врач - проф. А.А. Яковлев, зав. отделением Т.Е. Пенчук) в 2010-2011 гг.

Диагноз ВИЧ-инфекции у всех беременных устанавливался на основании двух положительных результатов, полученных при иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием двух альтернативных тест-систем в сочетании с положительным тестом в реакции иммунного блоттинга.

Ретроспективно изучены социальные, клинико-лабораторные, эпидемиологические, иммунологические и вирусологические показатели у 23 ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути или оперативно на разных сроках.

Из 23 обследованных ВИЧ-инфицированных женщин у 12 верифицирован механизм вертикальной передачи (1-я группа), заражение детей подтвердилось положительными результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сочетании с сохраняющимся титром антител в ИФА.

Во 2-ю группу включены 11 женщин, родивших неинфицированных детей, снятых с учета через 18 мес после рождения.

Оценка иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных женщин включала определение общего количества лимфоцитов, процентного и абсолютного числа Т-хелперов (CD4+-клеток). Исследования проводились методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре FAX CALIBUR. Вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определялась с помощью коммерческой тест-системы Amplicor HIV-1 Monitor test.

Проведены гистологическое (окраска гематоксилином и эозином) и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования плацент с антителами bFGF («Santa Cruz Biotechnology», 1:50), CD31 («Novocastra», 1:100), TGFβ1 1 («Novocastra», 1:40), CD68 (1:50, клон КР1, «Dako», Дания) и p24 (1:10, клон Kal-1, «Dako», Дания). Морфометрическое исследование проводили с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Leica DMR, цифровой камеры Leica DC300, персонального компьютера на базе Intel core i3 и программного обеспечения Leica QWin.

В каждом случае анализировали 10 полей зрения при увеличении в 400 раз. Определяли относительную площадь экспрессии сигнальных молекул, которая представляла собой отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения, выражаемое в процентах.

Статистический анализ проводили в программе Statistica 6.0. Вычисляли средние арифметические, стандартные ошибки и коэффициент корреляции Спирмена. Для определения тенденции изменения признака использовали медианный тест (M. Makhseed, 2001). Достоверность различий определяли при помощи критерия Манна-Уитни.

Возраст женщин в исследованных группах составил в среднем 27,7±4,8 года (1-я группа) и 25,4±4,5 года (2-я группа).

В 1-й группе женщины - потребители инъекционных наркотиков были также коинфицированы вирусом гепатита С (7 человек) и заявляли о парентеральном пути заражения как о наиболее вероятном способе инфицирования. Треть пациенток этой группы предполагали, что заражение произошло половым путем.

Во 2-й группе почти 2/3 женщин заявляли, что были инфицированы ВИЧ через сексуальный контакт.

К моменту беременности были информированы о своем положительном ВИЧ-статусе 11 пациенток в 1-й группе и 9 - во 2-й. В остальных случаях ВИЧ-инфицирование было выявлено в I триместре беременности (при первом тестировании на ВИЧ). С момента установления диагноза женщины были поставлены в известность о риске перинатального заражения ребенка и необходимости профилактики вертикальной передачи в случае беременности с помощью АРТ.

Вследствие высокой степени иммунодефицита (CD4+ менее 200 кл/мкл) часть женщин в обеих группах имели абсолютные показания к проведению АРТ. В группе женщин с реализованным механизмом перинатального заражения ни у одной АРТ не была проведена в полном объеме. У 3 пациенток отмечено позднее начало профилактики (в 26, 28 и 34 нед соответственно), у 2 - нерегулярный прием препаратов и многократное прерывание терапии, 1 женщина самовольно прекратила лечение. Остальные женщины этой группы вообще не обращались за специализированной медицинской помощью и не проводили профилактику. Следует отметить, что 7 женщин, родивших инфицированных детей, состояли на учете в Центре СПИДа, однако это не мотивировало их к проведению полноценной АРТ.

Во 2-й группе практически все женщины получали адекватную АРТ, прием препаратов начинали до 20-й недели беременности и продолжали как минимум до родов.

В родах химиопрофилактика проводилась всем женщинам 2-й группы и 11 женщинам 1-й группы (отмечен один случай родов на дому), при этом 9 из них были госпитализированы уже после начала родовой деятельности, что могло затруднять выполнение профилактики в полном объеме.

Вирусная нагрузка была определена хотя бы однократно за время гестации у 9 женщин 1-й группы и почти у половины она превышала 50 000 копий в 1 мл. Во 2-й группе только у 2 пациенток вирусная нагрузка на протяжении беременности достигала таких значений, но высокие показатели на фоне проводимой АРТ снизились к моменту родов.

Женщинам, родившим неинфицированных детей, было выполнено 4 плановых кесаревых сечения, среди них 1 по инфекционным показаниям; у остальных вирусная нагрузка к моменту родов составила менее 1000 копий в 1 мл, что позволило вести роды через естественные родовые пути. В 1-й группе только одна женщина была родоразрешена путем экстренного кесарева сечения по акушерским показаниям (вторичная слабость родовой деятельности при тазовом предлежании плода), 9 женщин были доставлены в стационар после начала родовой деятельности и 1 - после родов на дому, что не позволило провести плановое кесарево сечение в качестве метода профилактики передачи ВИЧ.

Средняя масса новорожденных составила в 1-й группе 2885±689 г, во 2-й группе - 3056±560 г.

В 1-й группе при оценке новорожденных по шкале Апгар 6 детей получили 7 баллов, 5 - 6 баллов и 1 ребенок -

4 балла.

Во 2-й группе у 1 новорожденного оценка по шкале Апгар составила 8 баллов, 9 детей получили при рождении 7 баллов и 1 - 6 баллов.

Средняя масса плаценты в 1-й группе составила 445±55 г, во 2-й - 505±34 г.

Выраженные воспалительные изменения в последах отмечались в 1-й группе во всех случаях, причем гнойные поражения, вероятно бактериальной этиологии (хориоамниониты, мембраниты; рис. 1

Во 2-й группе признаки воспаления вирусной этиологии отмечены в 7 (63,6%) последах, из них в 2 выявлено сочетание вирусной и бактериальной инфекций.

Вирусные поражения связывались с вероятным действием ВИЧ и проявлялись гигантоклеточным метаморфозом клеток трофобласта и макрофагов стромы ворсинок хориона, а также инфильтрацией плацентарной ткани иммунокомпетентными клетками (рис. 2)

Морфологические признаки плацентарной недостаточности были выявлены в 100% наблюдений в обеих группах, причем хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты была отмечена в 1-й группе в 45,5%, во 2-й группе в 36,4% случаев.

Отмечалась разная степень нарушения созревания ворсинок, чаще с очаговой диссоциацией развития. Определялись группы незрелых ворсинок, отечная строма которых содержит повышенное число крупных клеток со светлыми ядрами.

При ИГХ-исследовании плацент было показано, что экспрессия bFGF отмечалась в клетках стромы ворсинок - фибробластах и макрофагах, а также в эндотелиоцитах (рис. 4)

Экспрессия CD31 (рис. 5)

Относительная площадь экспрессии TGFβ1 (рис. 6)

Экспрессия CD68 (рис. 7) отмечалась в цитоплазме клеток стромы ворсинок хориона, и относительная площадь экспрессии в 1-й группе была значительно снижена и составила 0,91±0,02%, а во 2-й группе - 6,61±1,19% (p<0,01).

Несмотря на своевременную верификацию диагноза, не все беременные проводят АРТ в должном объеме, что влечет за собой специфическое вирусное поражение плаценты с формированием плацентарной недостаточности и, следовательно, высокий риск инфицирования плода. Коинфекция (сочетание ВИЧ с вирусами гепатита, возбудителями хронических урогенитальных заболеваний и восходящей бактериальной амниотической инфекции) значительно увеличивает возможность перинатальной передачи вируса.

К плацентарной недостаточности, в свою очередь, приводит нарушение баланса между проангиогенными (bFGF, VEGF, PlGF, CD31) и антиангиогенными (TGFβ, TSP-1) факторами.

В нашем исследовании показано снижение экспрессии проангиогенного фактора CD31, повышение экспрессии антиангиогенного фактора TGFβ1 в сочетании со значительным уменьшением числа иммунокомпетентных клеток в строме ворсинок в группе женщин, родивших инфицированных детей. Таким образом, при ВИЧ-инфекции на первом месте стоит структурное изменение синцитиокапиллярной мембраны в сочетании с функциональными нарушениями в эндотелиоцитах и плацентарных макрофагах, а ведущим механизмом плацентарной недостаточности, очевидно, следует считать плацентарно-мембранный.

Таким образом, необходимо учитывать, что плацента - модифицируемый фактор риска перинатальной передачи ВИЧ, на который можно влиять через целенаправленное лечение оппортунистических инфекций во время подготовки ВИЧ-инфицированной женщины к беременности и в процессе гестации. При оценке морфофункционального состояния плаценты у ВИЧ-инфицированных беременных важно выявлять признаки РНК-вирусной инфекции и верификацию ВИЧ проводить с использованием иммуногистохимического маркера р24.

Также следует отметить, что механизмы влияния ВИЧ на созревание плаценты, роль сопутствующих инфекционных процессов, условия нарушения проницаемости плацентарных барьеров нуждаются в дальнейшем изучении.