Функциональная морфология маточно-плацентарного кровотока при тяжелом гестозе

Раннее возникновение, длительное и нередко непредсказуемое течение гестоза как мультисистемного нарушения гомеостаза организма крайне неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводит к значительному нарушению микроциркуляции в матке, что сказывается на материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1—5]. Частота заболевания обусловлена особенностями течения беременности, родов, функцией плаценты и другими причинами, которые на сегодняшний день изучены недостаточно.

Изучение морфологических особенностей микроциркуляторного русла в системе мать—плацента—плод при гестозе показало необходимость дальнейшего поиска возможных методов их коррекции [6—9]. В связи с этим целью исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей маточно-плацентарного кровотока при недоношенной беременности на фоне тяжелого гестоза и способов его коррекции.

Материалом изучения послужили данные, полученные в ходе комплексного обследования 145 пациенток, которые были распределены на четыре группы: 1-я группа — 44 пациентки, оперированные в экстренном порядке в течение 12 ч от момента поступления в стационар в связи с нарастающей тяжестью гестоза; 2-я группа — 40 женщин, в отношении которых проводилась стандартная терапия гестоза; 3-я группа — 41 пациентка, получившая комплексную терапию с включением 6% раствора высокомолекулярного гидроксиэтилированного крахмала.

В 4-ю (контрольную) группу были выделены 20 пациенток, у которых клинико-лабораторные признаки гестоза отсутствовали, но по различным показаниям они были оперированы досрочно. Среди 145 новорожденных срок гестации на момент родоразрешения составил в 1-й группе 35,1±0,9 нед; во 2-й — 33,4±1,6; в 3-й — 34,1±1,1 нед.

Провели комплексное обследование беременных, оценили соматический анамнез, анализ менструальной и репродуктивной функций. Выполнили определение кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Цветовое допплерометрическое исследование проводили при помощи аппарата SSD-5500 ProSound PHD («Aloka», Япония). Показатели системной гемодинамики оценивали методом импульсной допплероэхокардиографии на аппарате SSD-5500 ProSound PHD («Aloka», Япония).

Морфологические методы исследования применяли после предварительного одобрения Этического комитета и получения информированного добровольного согласия женщин на забор плаценты во время операции кесарева сечения, а также биопсии миометрия и эндометрия. При световой и электронной микроскопии вырезали образцы из различных частей плаценты [5], просматривали их и фотографировали в световом микроскопе Микмед-6. Трансмиссионную электронную микроскопию проводили на электронном микроскопе Philips (Нидерланды). Для сканирующей электронной микроскопии образцы просматривали в растровом микроскопе FE1 Quanta 200 3D (Нидерланды—Чехия).

Диапазон обследованных женщин включал преимущественно пациенток в возрасте от 19 до 30 лет. Число первородящих в 1-й группе составило 20 (45,4%) пациенток, во 2-й — 28 (70%), в 3-й — 24 (58,5%), в 4-й — 10 (50%) пациенток. Наиболее распространенными были заболевания сердечно-сосудистой системы. Среди осложнений тяжелых гестозов чаще выявляли токсикоз первой половины беременности, угрозу прерывания как в первой, так и во второй половине беременности, фетоплацентарную недостаточность.

Средний срок начала развития гестоза в 1, 2, 3-й группах составил 31,3±1,2; 29,2±0,7; 29,5±1,9 нед соответственно. Во время обследования, проведенного при поступлении в стационар, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики по данным допплерометрии наблюдались во всех группах. Наиболее выраженными эти изменения были в 3-й группе (73,2%) и достоверно различались по сравнению с 1-й (68,2%) и 2-й (62,5%) группами. При этом в 4-й группе нарушения показателей по сравнению с группами тяжелого гестоза были значительно ниже (в 4,2—4,9 раза). Во 2-й группе, отмечалось увеличение частоты нарушений маточно-плацентарного кровотока на 22,5%. Терапия гестоза в 3-й группе позволила стабилизировать маточно-плацентарно-плодовую гемодинамику, улучшить показатели допплерометрии на 9,8% к моменту родоразрешения, что привело к снижению частоты гемодинамических нарушений.

Средняя масса тела детей составила 2030±401,9 г; 1848,8±608,2; 2270±225,7 и 2330±266,7 г соответственно. Средний рост новорожденных составил 41,8±2,3 см; 42,5±0,7; 40,9±4,0 и 43,9±1,2 см. Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни составила в 1-й группе 5,8±1,5 и 7,0±1,1 балла; во 2-й — 5,0±1,3 и 6,4±1,1; в 3-й — 6,5±1,6 и 6,8±2,2; в 4-й — 6,4±1,2 и 7,3±0,9 балла.

Морфологически в плацентах отмечено полнокровие сосудов пуповины, наиболее выраженное у пациенток 1-й и 2-й групп. Нарушение микрорельефа эндотелия наблюдалось преимущественно в 1-й и 2-й группах с уменьшением величины складок. Адгезия форменных элементов крови, а также отложение нитей фибрина в 3-й группе снижены по сравнению с 1, 2 и 4-й группами. Стаз, сладж и тромбоз прогрессивно снижаются от 1-й до 4-й групп. Число нормоцитов уменьшалось при тяжелом гестозе, составляя 45, 55, 59 и 85% соответственно. Значительно увеличилось содержание эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, а также клеток в виде полной и неполной сферы и шиповидных эритроцитов. Среди клеток крови в 1—3-й группах преобладали микроциты диаметром 5,5±0,5 мкм, толщиной 1,95±0,4 мкм.

При изучении плаценты основное внимание было уделено ворсинчатому дереву. Его изменение отмечено во всех структурных компонентах и прогрессировало от 4-й к 1-й группе. В 1, 2 и 3-й группах содержание промежуточных и терминальных ворсин было существенно ниже, чем в 4-й. Строма стволовых ворсин склерозирована, вследствие чего наблюдался незначительный перепад их рельефа соответственно: 1,5±0,2; 4,0±0,5; 4,1±0,6; 3,2±0,5 мкм. В 1-й группе большинство сосудов было спазмировано по всей длине, их глубина была меньше, чем в других группах, и составила 1,2±0,5 мкм.

Стволовые ворсины при тяжелом гестозе зачастую связаны фибрином, стенки их сосудов утолщены и склерозированы, просвет сужен, эндотелиоциты атрофированы. Часть сосудов малокровна, что в большей степени выражено в 1-й группе. Площадь сосудов составила 30±5; 35±3; 38±2; 26±2 мкм². Тромбы наиболее часто наблюдались в 1-й группе. Поверхность эндотелия по люминарному краю сглажена и лишена складок, преимущественно в 1—2-й группах (рис. 1).

Терминальные ворсины во всех группах в части котиледонов ишемичны, а в других частях — полнокровны. Содержание полнокровных ворсин доходило до 52,0±0,8; 56,0±0,8; 75±0,9; 40±0,8%. В части котиледонов эритроциты были гемолизированы (в основном в 1—2-й группах). Число фибриноидно-измененных ворсин составляло 45,0±0,7; 40,0±0,7; 35,0±0,7; 8,0±0,7%. Число склерозированных и отечных ворсин было максимально в 1-й и 2-й группах.

В 1-й и 2-й группах в части ворсин была выявлена десквамация синцитиотрофобласта. В 3-й группе она была выражена в меньшей степени. Базальные мембраны во 2-й группе сохранены в большей степени, чем в 1-й группе.

При изучении сосудистой стенки капилляров было показано, что в 1-й группе люминарный край эндотелия был практически полностью лишен выростов и инвагинации плазмолеммы. Цитоплазматические органеллы отсутствовали. Был выявлен очаговый склероз базальной мембраны капилляров. Во 2-й и, в большей степени, в 3-й группе на внутренней поверхности эндотелия наблюдались выросты и инвагинации плазмолеммы. Цитоплазматические органеллы в большей части клеток отсутствовали или были с явлениями деструкции. По-прежнему прослеживался склероз базальной мембраны.

Эритроциты в капиллярах и межворсинчатом пространстве в виде нормоцитов, вздутого диска, полной и неполной сферы. Содержание деформированных эритроцитов уменьшено. Наблюдался сладж эритроцитов.

При тяжелом гестозе в межворсинчатом пространстве были выявлены значительные площади, заполненные фибрином. Уровень эритроцитов выше в группе со стандартным лечением, хотя гемолиз выражен здесь в большей степени, чем в 3-й группе, где также наблюдалось значительное увеличение содержания эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, полной и неполной сферы и шиповидных эритроцитов, отмечены стаз и тромбоз.

При изучении биоптатов матки в эндометрии отмечен значительный перепад его рельефа от максимального к минимальному в группах с 1-й по 4-ю. Сосуды миометрия полнокровны преимущественно в 1—3-й группах, а тромбоз — в 1—2-й (рис. 2).

Использование 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала приводило к компенсаторному полнокровию ворсинчатого хориона, стабилизации строения стенок капилляров и мембран эритроцитов. В просвете капилляров миометрия определялись нити крахмала, укрепляющие их стенку, что способствовало выравниванию формы сосудов. При этом стабилизация кровообращения благоприятна для кислородного гомеостаза плода. Все это способствовало клинико-морфологическому улучшению состояния компонентов цепи мать—плацента—плод.