Введение

Современные стандарты безопасности пациентов и требования профессионального стандарта врача — анестезиолога-реаниматолога предписывают необходимость безупречного владения как практическими манипуляциями, так и клиническим мышлением для действий в критических ситуациях [1, 2]. Симуляционное обучение (СО), позволяющее формировать и отрабатывать эти компетенции в контролируемой и безрисковой для пациента среде, признано «золотым стандартом» медицинского образования. В Российской Федерации создание сети симуляционных и аккредитационно-симуляционных центров заложило важную материальную базу. Однако, как показало исследование 2020 г., между инфраструктурной готовностью и эффективной интеграцией СО в образовательный процесс ординатуры произошел значительный разрыв, обусловленный кадровыми, методическими и организационными барьерами [3].

Период с 2020 по 2025 г. стал временем активного развития нормативной базы (внедрения первичной аккредитации) и накопления опыта. В этой связи критически важной является объективная оценка произошедших изменений: насколько удалось преодолеть ранее выявленные системные ограничения, повысить качество подготовки будущих врачей — анестезиологов-реаниматологов и создать устойчивую, эффективную образовательную экосистему.

Цель исследования — провести сравнительный анализ состояния и оценку динамики развития симуляционного обучения в клинической ординатуре по специальности «анестезиология и реаниматология» в Российской Федерации за период с 2020 по 2025 г.

Материал и методы

Рабочей группой экспертов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (ААиР), Общероссийской общественной организации «Российское общество симуляционного обучения в медицине» (Росомед) разработан и валидирован инструмент для сбора данных — анонимная онлайн-анкета «Симуляционное обучение в клинической ординатуре по анестезиологии-реаниматологии — обзор существующей практики в Российской Федерации в 2025 г.» (https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScIjkW2B7iLusESp9BZcn2ZIYz_dkW4m7iM7VToXi7kiVnBKQ/viewform?usp=header). Анкета, содержащая 43 вопроса, практически полностью повторяла структуру и основные блоки опросника 2020 г. [3], что обеспечило сопоставимость данных. Вопросы охватывали следующие аспекты:

— организационно-штатную структуру симуляционных центров;

— квалификацию и подготовку преподавательского состава;

— оснащение фантомным и высокореалистичным симуляционным оборудованием;

— организацию учебного процесса (расписание, программа, методы оценки);

— спектр отрабатываемых практических навыков и клинических сценариев.

Анкета распространялась через ресурсы профессиональных общественных организаций (ФАР, ААиР, Росомед) и рассылалась напрямую на профильные кафедры медицинских вузов страны. В период с 2025 по 2026 г. получено 75 заполненных анкет. Респондентами были заведующие кафедрами анестезиологии и реаниматологии (10%), профессорско-преподавательский состав кафедр анестезиологии и реаниматологии (74%) и преподаватели симуляционных центров (16%). Подавляющее большинство (88%) представляли симуляционные центры, входящие в структуру вузов.

Для анализа использовались методы описательной статистики, а данные сопоставлялись с результатами аналогичного исследования 2020 г. [3].

Результаты

Организация учебного процесса и кадровый потенциал

Только 60% респондентов указали на наличие регулярного расписания занятий с ординаторами с применением симуляционного оборудования. Еще 20% респондентов проводят занятия нерегулярно, 10% респондентов не проводят их вовсе, а 10% респондентов используют симуляторы исключительно для подготовки к аккредитации. Обучение проводят преимущественно сотрудники кафедр анестезиологии и реаниматологии (80%), совмещающие преподавание с клинической практикой (80%).

Несмотря на большой педагогический стаж (44% имеют стаж более 16 лет), уровень специальной подготовки по СО остается низким. Только 24% преподавателей имеют сертификат специалиста по симуляционному обучению. Обучение использованию оборудования чаще всего (56%) проводится эпизодически (мастер-классы на конференциях), а 40% респондентов не проходили обучения. Подготовка вновь привлекаемых преподавателей не систематизирована: в 32% случаев она не проводится, в 44% случаев осуществляется силами опытных коллег и только в 8% случаев — на курсах Росомед.

Оснащенность оборудованием и отработка манипуляций и навыков

Оснащенность базовыми фантомами для ключевых манипуляций, проверяемых на аккредитации, достигла 100% только в отношении фантомов «голова/торс» для интубации (табл. 1).

Таблица 1. Оснащение симуляционным оборудованием, необходимым для обучения основным манипуляциям и сердечно-легочной реанимации

По другим позициям отмечено увеличение количества фантомов для отработки навыков ультразвукового (УЗ) обследования, а также уменьшение оснащенности фантомами для дренирования плевральной полости, манекенами для расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР) с программным контролем, что может быть связано с износом оборудования или иными причинами.

При этом спектр отрабатываемых на фантомах манипуляций расширился, особенно в области современных технологий (табл. 2). Значительно вырос объем обучения установке надгортанных воздуховодов (с 81% до 96%), выполнению крикотиреотомии (с 45% до 76%), катетеризации центральных вен (с 75% до 92%), в том числе под УЗ-навигацией (с 38% до 56%).

Таблица 2. Манипуляции и навыки, отрабатываемые с ординаторами с применением симуляционного оборудования, %

Система оценки навыков, которая является важным элементом учебного процесса, улучшилась незначительно: 80% респондентов используют текущий контроль на занятиях (в 2020 г. — 50%), однако собственные валидизированные чек-листы применяют только 36% респондентов.

Использование высокореалистичной симуляции и клинических сценариев

Применение роботов-симуляторов пациента для отработки клинического мышления и действий в критических ситуациях не стало массовой практикой. Доля преподавателей, считающих себя готовыми к таким занятиям, выросла с 40% до 82%, но это не коррелирует с реальной активностью. Тематика сценариев сосредоточена на «трудных дыхательных путях» (88%) и этапах общей анестезии (52%), в то время как отработка не менее важных тем, таких как осложнения нейроаксиальной анестезии (24%), проведение анестезии при тяжелой травме (20%) или в акушерстве (16%), осуществляется в значительно меньшем числе учреждений.

Критически важный этап обучения — структурированный дебрифинг — применяется только в 72% случаев (в 2020 г. — 76%). Систематическая оценка действий с помощью оценочных листов проводится в 52% центров.

Барьеры для внедрения высокореалистичной симуляции и мнение преподавателей

Основными препятствиями для внедрения высокореалистичной симуляции респонденты по-прежнему называют отсутствие мотивации у преподавателей (68%), нехватку подготовленных кадров (48%) и недостаток оборудования (48%). Для внедрения объективного структурированного клинического экзамена ключевым барьером 64% участников исследования считают дефицит преподавателей, владеющих навыками оценки.

При этом абсолютное большинство респондентов (88%) поддерживают идею включения в программу ординатуры типовой рабочей программы по СО, разработанной профессиональными сообществами, и выражают желание пройти дополнительное обучение (в 2020 г. — 95%, в 2025 г. — 88%).

Обсуждение

Общеизвестно, что для успешного применения любых образовательных технологий и реализации целей учебного процесса необходимо соблюдение ряда условий. К таковым относятся кадровый потенциал преподавательского состава, материально-техническая база, наличие четкой методологии и организации процесса обучения. С учетом данных факторов сформированы блоки вопросов в анкетах-опросниках для обоих исследований. При анализе характеристик преподавательского состава из участников опроса за последние 5 лет значимые изменения в формах и охвате специальным обучением по симуляционным образовательным технологиям не выявлены. Ограниченное число преподавателей проходили специальные курсы Росомед, участвовали в мастер-классах в рамках конгрессов и т.д. Полученные результаты указывают на сохраняющийся дефицит подготовленных преподавателей, несмотря на то что умение применять современные образовательные технологии включено в проект профессионального стандарта «Педагогический работник высшего образования» [4].

Сравнительное исследование показало неоднозначную динамику интеграции СО в ординатуру по анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации за пятилетний период.

С одной стороны, отмечается неоспоримый прогресс:

— расширение технологического спектра обучения: активное внедрение в учебный процесс УЗ-навигации, видеоларингоскопии, что соответствует современным мировым трендам;

— повышение охвата базовыми навыками: отработка ключевых для аккредитации манипуляций (интубация, СЛР) приближается к тотальному охвату;

— рост осведомленности и запроса со стороны преподавателей: высокая самооценка готовности и выраженная потребность в стандартизированных программах и собственном обучении.

С другой стороны, сохраняются и даже усугубляются системные проблемы, выявленные в 2020 г.:

— кадровый дефицит: формальное наличие инфраструктуры не подкреплено достаточным количеством сертифицированных специалистов по СО, а стихийная система «наставничества» без единых стандартов не может обеспечить качество;

— методическая фрагментарность: отсутствие единых программ, несистематическое использование дебрифинга и валидизированных оценочных инструментов сводит эффективность дорогостоящей высокореалистичной симуляции к минимуму;

— организационные барьеры: отсутствие закрепленного в расписании времени для СО и административной поддержки блокирует переход от эпизодических «показных» занятий к системному учебному процессу;

— диссонанс между оснащением и использованием: снижение доступности оборудования для сложных сценариев (расширенная СЛР) при росте потребности в них указывает на проблемы логистики, обслуживания и приоритизации затрат.

Таким образом, созданный за 5 лет инфраструктурный потенциал не трансформировался в качественный образовательный результат. Разрыв между технической возможностью и педагогической эффективностью остается значительным.

Современная ситуация с организацией практической подготовки на клинических базах кафедр, где имеются ограничения по работе с пациентами, а наставничество осуществляют старшие коллеги без педагогической подготовки, не позволяет сформировать у ординаторов устойчивые компетенции по действиям в различных клинических ситуациях. Это особенно важно при развитии критических осложнений анестезии или интенсивной терапии, умение распознавать и устранять которые является требованием профессионального стандарта. Данные ситуации рассматриваются редко, разбор действий персонала организован далеко не везде. В итоге единственным методом подготовить молодого специалиста к самостоятельной деятельности в таких ситуациях является отработка алгоритмов действий в условиях высокореалистичной симуляции в процессе обучения. Результаты текущего и предыдущего опросов показали отсутствие значимых изменений в области применения высокореалистичной симуляции в подготовке будущих анестезиологов-реаниматологов. Тематика проводимых занятий существенно не изменилась, важные клинические ситуации отрабатываются не везде. Обсуждение и оценка эффективности действий обучаемых после прохождения симуляционных клинических сценариев проводятся не во всех центрах. Таким образом, применение высокореалистичной симуляции для оценки действий обучаемых в настоящее время в стране остается ограниченным, что не позволяет обеспечить готовность выпускников к самостоятельным эффективным действиям в различных клинических ситуациях.

Мы не только сравнили полученные нами результаты опроса с данными опроса 5-летней давности, но также проанализировали итоги аналогичных актуальных опросов, проведенных в других странах. В период с 2019 по 2024 г. проведено несколько исследований на тему применения симуляционных технологий при подготовке резидентов-анестезиологов. Члены европейского комитета по симуляции Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC) в 2019—2020 гг. провели обзор текущей ситуации с применением СО в анестезиологии и привлекали к опросу наиболее компетентных в данных вопросах экспертов из 40 стран [5]. Авторами выявлена разнородность стран в отношении степени включения и объема симуляционных тренингов в программу подготовки резидентов, наличия единой программы СО, тематики обучения и доступных ресурсов. В качестве барьеров для внедрения СО все респонденты указали финансовую составляющую, кадровые ресурсы (дефицит специалистов и дефицит времени для разработки симуляционных тренингов).

Опрос руководителей симуляционных программ 17 академических центров в Канаде в 2019—2020 гг. также показал отсутствие единой степени оснащенности, системы организации и методологии применения симуляционных образовательных технологий при подготовке резидентов по анестезиологии [6].

Анализ применения симуляционных образовательных технологий при подготовке резидентов-анестезиологов в Европе проведен в 2023 г. группой авторов во главе с I. Abramovich [7]. Полученные из 37 стран данные показали включение симуляционных курсов почти во все программы подготовки, однако отмечены значительная вариабельность в организации, отсутствие в большинстве стран национальных программ, различия в доступности ресурсов, длительности и содержании курсов. Наиболее часто отрабатывались вопросы проведения реанимационных мероприятий, проходимости верхних дыхательных путей и ведения пациентов с политравмой.

Следует отметить, что международное экспертное сообщество специалистов симуляционного обучения не только ограничивается констатацией текущей ситуации и описанием имеющихся проблем. В последние годы реализованы конкретные проекты по разработке типовых программ симуляционного обучения на национальном и международном уровнях как по определенным темам, например по теме обеспечения проходимости верхних дыхательных путей [8], так и полных программ симуляционного обучения. Данные проекты реализованы в Великобритании Королевским колледжем анестезиологов [9], в Ирландии — College of Anesthesiologists Simulation Training (CAST) Programme [10]. В 2024 г. 23 эксперта комитета по симуляционному обучению ESAIC из 22 стран разработали типовую программу СО по анестезиологии и интенсивной терапии [11]. Данный документ включает в себя компетенции, которые следует отрабатывать с применением симуляции, тематические блоки программы с указанием методики применения оборудования различного уровня, систему оценочных средств.

В 2024 г. группой экспертов ФАР, ААиР, Росомед разработана рабочая программа «Практическая подготовка по анестезиологии-реаниматологии с применением симуляционных технологий», содержание которой соответствует всем современным подходам и учитывает имеющийся международный и отечественный опыт [12]. Программа обеспечивает методическую основу для применения данных технологий, является готовым инструментом для внедрения в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии.

Заключение

За период 2020—2025 гг. в Российской Федерации отмечен значительный прогресс в оснащении симуляционных центров базовым оборудованием и расширении перечня отрабатываемых ординаторами технологичных практических навыков, соответствующих требованиям профессионального стандарта. В симуляционных центрах вузов, обеспечивающих проведение первичной специализированной аккредитации по анестезиологии-реаниматологии, имеется все необходимое оборудование для обучения профессиональным навыкам и компетенциям. Дополнительные значительные ресурсные вложения в дооснащение данных учебных площадок не требуются.

Однако не преодолены ключевые системные ограничения для глубокой интеграции симуляционного обучения, особенно его высокореалистичного компонента. К ним относятся: недостаточная специальная подготовка преподавательского состава, отсутствие единых методических стандартов и утвержденных образовательных модулей, а также слабая административная интеграция симуляционного обучения в учебные планы. Следует отметить, что проведение симуляционного обучения клинических ординаторов реализуется в рамках имеющихся кадровых ресурсов и нет необходимости во включении в штат кафедр или симуляционных центров дополнительных ставок преподавательского состава.

Для перехода от фрагментарного использования симуляторов к созданию целостной, эффективной и безопасной образовательной среды необходимо:

— нормативное закрепление типовой рабочей программы по симуляционному обучению в ординатуре, разработанной экспертами Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (ААиР), Общероссийской общественной организации «Российское общество симуляционного обучения в медицине», на уровне каждого вуза (ученый совет, учебно-методический совет и т.п.);

— создание обязательной системы повышения квалификации и сертификации преподавателей симуляционного обучения;

— развитие методической поддержки центров (библиотеки валидизированных сценариев, чек-листов, алгоритмов дебрифинга);

— внесение изменений в локальные нормативные акты вузов, гарантирующих выделение регулярного учебного времени на симуляционное обучение.

Только комплексный подход, направленный на развитие «человеческого капитала» преподавателей и унификацию методик, позволит реализовать инвестиции в материально-техническую базу и обеспечить подготовку выпускников ординатуры, соответствующих вызовам современной клинической практики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Андреенко А.А.

Сбор и обработка материала — Андреенко А.А., Лахин Р.Е.

Статистическая обработка — Андреенко А.А., Лахин Р.Е.

Написание текста — Андреенко А.А.

Редактирование — Андреенко А.А., Лахин Р.Е., Кузовлев А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.