Введение

Кардиогенный шок представляет собой синдром неадекватной перфузии жизненно важных органов, обусловленный первичной сердечной дисфункцией [1]. Несмотря на большие успехи в неотложной кардиологии за последние два десятилетия, уровень смертности после кардиогенного шока остается недопустимо высоким и составляет примерно 50%. Ранняя реваскуляризация в случаях, когда кардиогенный шок осложняет острый инфаркт миокарда (ОИМ), является единственным вмешательством, которое оказалось эффективным [2]. Циркуляторная поддержка с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), чрескожных вспомогательных устройств для левого желудочка (ЛЖ) или инотропная терапия не обеспечили явного улучшения выживаемости [3]. Частота применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) неуклонно растет, однако смертность пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком, которым выполняется веноартериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО), остается достаточно высокой [4—6]. Базовой конфигурацией периферической ВА-ЭКМО является доступ через бедренную артерию и бедренную вену, как правило, пункционно [7]. Примерно у 30—70% пациентов, которым проводится ВА-ЭКМО, развивается повышенная постнагрузка, ассоциируемая с повышенной смертностью [8]. Если ЛЖ не может адекватно преодолеть постнагрузку, это приводит к повышению уровня давления и объема в ЛЖ, образованию порочного круга растяжения ЛЖ, снижению уровня коронарного перфузионного давления, снижению ударного объема и в конечном счете к застою крови в левых отделах сердца, корне аорты и образованию тромбов [9]. Передача повышенного давления наполнения в легочную венозную циркуляцию может привести к гидростатическому отеку легких и даже к кровоизлиянию, в последующем к дисфункции правых отделов сердца и полной бивентрикулярной недостаточности [10]. В данной статье мы представляем наш опыт разгрузки ЛЖ в серии случаев при проведении ВА-ЭКМО в различных клинических ситуациях у пациентов с острой сердечной недостаточностью.

Цель исследования — оценить эффективность разгрузки ЛЖ в различных модификациях при проведении ВА-ЭКМО у пациентов с ОИМ, осложненным рефрактерным кардиогенным шоком, постинфарктным повреждением клапанного аппарата сердца, и у пациента с фульминантным миокардитом.

Материал и методы

Наша серия клинических случаев представлена 3 пациентами с острой сердечной недостаточностью. В первом случае у пациента произошел отрыв задней папиллярной мышцы митрального клапана на фоне острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и поражением переднебоковой и нижней стенки ЛЖ. Во втором случае у пациента сформировалась дилатационная кардиомиопатия со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ как исход перенесенного диффузного миокардита. В третьем случае у пациента на фоне ОКСпST с окклюзионно-стенотическим поражением левой и правой коронарных артерий развился рефрактерный кардиогенный шок с бивентрикулярной недостаточностью.

Во всех случаях у пациентов отмечались характерные жалобы при поступлении: боль за грудиной, слабость, одышка, холодный липкий пот.

Всем пациентам проведено клинико-диагностическое обследование, включающее: сбор анамнеза, электрокардиографию, определение уровня количественного кардиоспецифического тропонина I, уровня лактата крови, коронароангиографию (КАГ), мониторинг уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации (SpO₂), сатурации смешанной венозной крови (SvO₂), оценку по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [11] и показателей VIS (Vasoactive Inotropic Score) [12] (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические данные

Примечание. ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Всем пациентам выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), определены следующие параметры: фракция выброса (ФВ) по Симпсону, интеграл линейной скорости потока (VTI) выводного тракта ЛЖ, уровень систолического давления в легочной артерии, признаки недостаточности митрального клапана, недостаточности аортального клапана, недостаточности трехстворчатого клапана, конечный диастолический объем, конечный систолический объем (табл. 2).

Таблица 2. Данные эхокардиографии

Примечание. VTI — интеграл линейной скорости потока.

Все пациенты оценены по шкале SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) [13] и по шкале SAVE (Survival after Veno-Arterial ECMO) [5]. Оценка по шкале SCAI показала, что пациенты находились в стадии D. Пациенты с ОИМ вошли в группу риска класса III по шкале SAVE с выживаемостью в больнице 42%, а пациент с миокардитом — в группу риска класса I по шкале SAVE с выживаемостью в стационаре 75%.

По данным КАГ, в первом и третьем случаях у пациентов выявлено окклюзионно-стенотическое поражение левой и правой коронарной артерии. В одном случае коронарное русло было без патологии, но со сниженной перфузией миокарда MBG 2 (Myocardial blush grade) [14, 15].

Всем пациентам имплантирована система для периферической ВА-ЭКМО в различных модификациях для разгрузки левых отделов сердца и создания адекватной бивентрикулярной поддержки в различные промежутки времени в зависимости от тяжести состояния и клинико-диагностических данных. Для проведения ЭКМО у пациентов 1 и 2 использовали аппарат Stockert (Sorin Group GmbH, Германия) с оксигенатором HILITE 7000LT (Medos Medizintechnic AG, Германия), в третьем случае использовано устройство для выполнения ЭКМО Medos Deltastream III (Medos Medizintechnic AG, Германия) с оксигенатором HILITE 7000LT (Medos Medizintechnic AG, Германия).

В первом случае выполнена успешная реваскуляризация левой коронарной артерии (ЛКА). При ЭхоКГ выявлено механическое повреждение клапанного аппарата сердца в виде отрыва задней папиллярной мышцы митрального клапана. Диагностирован некупируемый кардиогенный шок, по шкале SCAI стадия D, на фоне медикаментозного лечения (норадреналин 0,4 мкг на 1 кг массы тела в минуту, добутамин 5 мкг на 1 кг массы тела в минуту, фуросемид 0,1—0,2 мг на 1 кг массы тела в час) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с параметрами FiO₂ 95%, Psupp 28 cm H₂O, PEEP 8 cm H₂O. По данным зондирования правых отделов сердца катетером Свана—Ганца, сердечный индекс (СИ) 2,3 л/мин/м², давление заклинивания легочных капилляров 30 мм рт.ст.

С учетом высокого риска, обусловленного ОИМ и кардиогенным шоком, совместно с кардиохирургами принято решение о проведении левопредсердной ВА-ЭКМО (ЛП-ВА-ЭКМО) как промежуточного этапа перед кардиохирургической коррекцией митрального клапана в «холодном» периоде.

В условиях рентгеноперационной под контролем чреспищеводной ЭхоКГ выполнили транссептальную пункцию с последующей установкой многоступенчатой венозной канюли 25F в левое предсердие (ЛП) для снижения объемной нагрузки ЛП и ЛЖ и стабилизации гемодинамики (рис. 1). Параметры ЭКМО: поток крови 3,5 л/мин, скорость вращения насоса 2467 об/мин, поток газа 4,0 л/мин, FiO₂ 100%, давление до насоса 95 мм рт.ст., после оксигенатора 286 мм рт.ст.

Рис. 1. Положение венозной канюли в левом предсердии.

Многоступенчатая венозная канюля в полости левого предсердия — черная стрелка; датчик чреспищеводной эхокардиографии — белая стрелка.

Во втором случае после проведенной ЭхоКГ выявлено увеличение ЛЖ с диффузным нарушением глобальной сократимости и снижением ФВ ЛЖ с 36% до 18% в течение 16 ч, наличие тромба верхушки ЛЖ (1×1 см).

У пациента была интенсивная боль в грудной клетке, сопровождавшаяся элевацией сегмента ST переднебоковой стенки ЛЖ, выявлены признаки ОСН. По данным зондирования правых отделов сердца катетером Свана—Ганца, СИ 1,3 л/мин/м², давление заклинивания легочных капилляров 22 мм рт.ст. В связи с этим принято решение об имплантации системы периферической ВА-ЭКМО в конфигурации ЛП-ВА-ЭКМО с целью дренирования ЛЖ и проведения КАГ для исключения коронарной патологии в условиях рентгеноперационной. Первым этапом выполнена КАГ — выявлена замедленная эвакуация контраста из коронарного русла (признаки нарушения коронарной перфузии) MBG 2. Вторым этапом под контролем рентгеноскопии и чреспищеводной ЭхоКГ выполнена пункция межпредсердной перегородки с последующей установкой многоступенчатой венозной канюли 25F в позицию ЛП с целью разгрузки левых отделов сердца (рис. 2). Параметры ЭКМО: поток крови 4,2 л/мин, скорость вращения насоса 2580 об/мин, поток газа 5,0 л/мин, FiO₂ 100%, давление до насоса 94 мм рт.ст., после оксигенатора 380 мм рт.ст.

Рис. 2. Установка канюли в позицию левого предсердия.

а — пункция межпредсердной перегородки под контролем чреспищеводной эхокардиографии — белая стрелка, пункционная игла — черная стрелка; б — многоступенчатая венозная канюля в позиции левого предсердия.

На следующие сутки отмечена отрицательная динамика ЭхоКГ: снижение ФВ ЛЖ до 7%, VTI 3,28 см, увеличение размеров тромботических масс в полости ЛЖ (рис. 3). Кроме того, у пациента произошла транзиторная ишемическая атака в вертебрально-базилярном бассейне и возникло нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние на фоне агрессивной антикоагулянтной терапии.

Рис. 3. Эхокардиография.

а — тромб в полости левого желудочка; б — интеграл линейной скорости выводного тракта левого желудочка.

Прогрессировала дисфункция ЛЖ в виде дилатации на фоне проводимой периферической ВА-ЭКМО по схеме «левое предсердие + правое предсердие — правая общая бедренная артерия». Выявлены подвижные тромбы, не обтурирующие клапаны, в полости ЛЖ. Отмечен высокий риск фатальных кардиоэмболических осложнений. Принято решение о хирургическом удалении тромбов из ЛЖ и реконфигурации ВА-ЭКМО в комбинации дренирующей канюли ЛЖ через правую легочную вену, трансмитрально в полость ЛЖ, установленную с хирургическим доступом, с репозицией заборной венозной канюли из ЛП в позицию правого предсердия и о закрытии дефекта в межпредсердной перегородке.

В третьем случае, учитывая прогрессирующую бивентрикулярную недостаточность и многососудистое поражение коронарного русла, уровень АД 120/60—90/54 мм рт.ст., уровень ДЛА 60/33 мм рт.ст., ЧСС 105—115 в минуту, сердечный выброс 2,3 л/мин, оценку по шкале SCAI — стадия D, рефрактерную к инотропной терапии (добутамин 7 мкг на 1 кг массы тела в минуту) и ВАБК, приняли решение об установке ВА-ЭКМО с заведением многоступенчатой дренирующей венозной канюли в ствол легочной артерии с целью непрямой разгрузки левых отделов сердца и профилактики дилатации ЛЖ в дополнение к ВАБК. Это позволило достичь адекватной бивентрикулярной поддержки без применения дополнительных дренирующих левые отделы сердца методик, нарушающих целостность межпредсердной перегородки (рис. 4).

Рис. 4. Ангиография, прямая проекция.

а — венозная канюля в левой ветви легочной артерии; б — позиция канюли в стволе легочной артерии — черная стрелка, внутриаортальная баллонная контрпульсация — белая стрелка.

После старта ЛА-ВА-ЭКМО гемодинамика пациента стабилизировалась: АД 125/53 мм рт.ст., ДЛА 22/9 мм рт.ст., ЧСС 65—70 в минуту. Параметры ЛА-ВА-ЭКМО: поток крови 3,2 л/мин, скорость вращения насоса 8100 об/мин, поток газа 5,0 л/мин, FiO₂ 100%, давление до насоса 88 мм рт.ст., после оксигенатора 314 мм рт.ст.

Выполнено стентирование бассейна левой и правой коронарных артерий сердца.

Результаты

В двух представленных случаях отмечается восстановление функции сердца и отсутствие полиорганной недостаточности (ПОН) и других осложнений, сопряженных с тяжестью кардиогенного шока и самой процедуры ЭКМО, по результатам инструментально-лабораторной диагностики: ФВ, VTI выводного тракта ЛЖ, уровня лактата, темпа диуреза (табл. 3).

Таблица 3. Интрапроцедурные и постпроцедурные показатели

Примечание. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация; VTI — интеграл линейной скорости потока.

Пациенту с отрывом задней папиллярной мышцы митрального клапана выполнено протезирование митрального клапана и ушивание дефекта межпредсердной перегородки на 8-е сутки от начала ЛП-ВА-ЭКМО.

В случае с фульминантным миокардитом у пациента ФВ восстановилась до 24%, он был успешно деканюлирован на 11-е сутки. Через 30 дней от момента госпитализации пациент с неврологическим дефицитом в виде дизартрии легкой степени переведен в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России для трансплантации сердца. На 6-е сутки после перевода пациент благополучно перенес трансплантацию сердца.

Средняя продолжительность ЭКМО 214 ч. Среднее пребывание в стационаре 24 дня (см. табл. 3).

Обсуждение

С развитием технологий веноартериальной экстракорпоральной поддержки кровообращения мы начали сталкиваться с определенными недостатками, которые, в свою очередь, дали нам толчок для их профилактики и устранения, что привело к лучшему пониманию гемодинамики, исходов и побочных эффектов различных стратегий разгрузки у пациентов, подвергающихся процедуре ВА-ЭКМО. Одной из важных проблем при ВА-ЭКМО, особенно при периферической методике канюляции, является объемная перегрузка ЛЖ, поэтому рядом отечественных и зарубежных авторов предложены методы для разгрузки или дренирования ЛЖ [16, 17]. Модификации базовой схемы ВА-ЭКМО и новые устройства для разгрузки ЛЖ усложнили ведение пациентов, но при этом дали возможность предупредить или исключить фатальные последствия кардиогенного шока в некоторых клинических ситуациях. Индивидуальные характеристики пациента, в том числе предшествующие операции на сердце, сосудистые предпосылки, риск кровотечения и наличие тромба ЛЖ, а также общий прогноз должны определять состав шоковой команды при принятии решения о том, какой метод декомпрессии может быть наиболее перспективным. В настоящее время еще остаются открытыми вопросы о пользе, времени и сроках разгрузки ЛЖ, поскольку пока нет достаточной доказательной базы того или иного метода разгрузки при проведении периферической ВА-ЭКМО.

Заключение

Представленная серия клинических случаев показала эффективность дренирования левого желудочка при проведении веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с кардиогенным шоком — и как самостоятельного инструмента, приводящего к выздоровлению, и как моста к следующим этапам лечения. С учетом отсутствия доказательной базы того или иного метода декомпрессии или разгрузки левого желудочка специалистам шоковой команды следует персонализировать подходы к проведению таких процедур, принимая во внимание весь клинико-диагностический и инструментальный потенциал в каждом клиническом случае.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Марков Ю.Н., Думаньян Е.С., Загидуллин Б.И., Хафизов Р.Р.

Сбор и анализ данных — Марков Ю.Н., Хафизов Р.Р., Думаньян Е.С., Загидуллин Б.И., Якубова В.Т.

Написание текста — Марков Ю.Н., Хафизов Р.Р., Шарипов И.И., Садыков Р.З., Думаньян Е.С., Загидуллин Б.И., Мухамадеев М.Ф.

Редактирование — Марков Ю.Н., Думаньян Е.С., Загидуллин Б.И., Мухамадеев М.Ф., Хафизов Р.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.