Седация пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2023;(5): 6‑24
Прочитано: 9717 раз
Как цитировать:
ИА — ингаляционные анестетики
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких
НКИ — новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ЭЭГ — электроэнцефалография
RASS — Ричмондская шкала ажитации и седации
BIS — биспектральный индекс
Ажитация — возбуждение, сопровождающееся моторным или речевым возбуждением, страхом и тревогой.
Анальгезия — снижение или полное устранение чувствительности к боли.
Анксиолизис — минимальная седация, устранение тревоги.
Процедурная седация — техника введения седативных средств вместе с анальгетиками или без них, которая позволяет пациенту переносить неприятные процедуры без нарушения функции систем дыхания и кровообращения.
Посттравматическое стрессовое расстройство — психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.
Седация — контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание и есть ответ на физические стимулы или вербальные команды [1]. Седацию определяют как комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить уход за пациентом в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)1 [2].
Многие пациенты в отделении реанимации и интенсивной терапии нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, показания к респираторной поддержке [3, 4].
Основными причинами ажитации (возбуждения) являются боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Возбуждение способствует асинхронии с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), повышенному потреблению кислорода, увеличению продукции углекислоты и лактата, респираторному и метаболическому ацидозу [4].
Седация также может быть причиной неблагоприятных клинических исходов, поэтому она должна использоваться только тогда, когда это действительно необходимо, быть настолько минимальной, насколько это возможно, и ежедневно прерываться, если к этому нет противопоказаний [5].
Избыточная седация может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОАРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.
— обеспечение легкой степени седации;
— ежедневные перерывы седации;
— использование протоколов и алгоритмов седации [6].
Глубокая седация может вызвать когнитивные нарушения, поэтому поддержание легкой степени седации является наиболее безопасным для пациента [7].
— уменьшение возбуждения и боли;
— снижение количества дней на ИВЛ и частоты трахеостомии;
— уменьшение времени пребывания в ОАРИТ;
— снижение частоты когнитивных расстройств;
— уменьшение потребления кислорода и стрессового ответа организма;
— предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек;
— уменьшение десинхронизации с аппаратом ИВЛ и связанных с ИВЛ осложнений, в том числе развития вентилятор-ассоциированной пневмонии;
— уменьшение частоты развития депрессии и посттравматических стрессовых расстройств;
— уменьшение количества спонтанной экстубации;
— уменьшение частоты делирия и/или более успешное лечение делирия [2, 8].
В настоящих рекомендациях изложены вопросы седации в ОАРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются.
Седация различается по уровню (глубине) [9]:
— минимальная седация (анксиолизис), или легкая (поверхностная) седация: пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;
— умеренная седация: депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, адекватное спонтанное дыхание (не требуется поддержки проходимости дыхательных путей) и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;
— глубокая седация: пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно-сосудистой системы сохранена.
В то же время разграничение уровня седации является условным и до сих пор нет точного определения легкой седации, которая по современным представлениям является оптимальной. Принято считать легкой седацию с показателями по шкале RASS от –2 до +1 и при способности пациента открывать глаза не менее чем на 10 с [10]. Однако этот уровень седации может превышать минимально необходимый. Оценка уровня седации при ее ежедневном прерывании также не может отражать объективную картину, так как снижение уровня седации происходит на определенном отрезке времени, а не в течение всего дня.
Седация также делится на фармакологическую, осуществляемую с помощью лекарственных препаратов, и нефармакологическую, при которой проводятся мероприятия и создаются условия более комфортного пребывания пациента.
У пациентов в ОАРИТ, находящихся на ИВЛ, возможно возникновение тревоги, возбуждения, страха. Предрасполагает к развитию возбуждения наличие в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, органических заболеваний головного мозга, артериальной гипертензии, особенно плохо контролируемой, общее тяжелое состояние пациента, а также пожилой возраст. Большое значение имеют своевременная идентификация и устранение основных причин возбуждения, таких как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Результаты физикального обследования зависят от конкретного заболевания и тяжести состояния пациента. Необходимо обратить внимание на наличие признаков гипоксемии (цианоз) и нарушений периферического кровообращения, одышки, тахикардии, дыхательной и сердечной недостаточности, симптомов раздражения брюшины, олигурии и анурии, которые могут быть причинами возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ.
Необходимо отметить, что в рекомендации Critical Care Society (2018) вошли такие разделы, как мобилизация (активизация) пациентов и сон, при этом малая подвижность и нарушения сна рассматриваются как отдельные расстройства, предрасполагающие к возникновению делирия [11].
Стратегия оптимальной седации включает обезболивание (в первую очередь), легкую седацию, мультимодальную седацию и анальгезию, раннюю активизацию и профилактику делирия фармакологическими и нефармакологическими методами [12, 13].
Рекомендация 1. Пациентам в ОАРИТ рекомендуется проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию [14, 15]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Седацию возбужденного пациента в критическом состоянии можно начинать только после обеспечения адекватной анальгезии на фоне лечения обратимых физиологических причин (гипоксемии, гипогликемии, гипотензии, алкогольной или наркотической абстиненции). При этом предупреждение боли эффективнее, чем лечение уже имеющейся боли. Боль, страх и возбуждение могут иметь неблагоприятные психологические эффекты и вредные последствия [16]. Боль ухудшает функции дыхания и кровообращения, повышает частоту легочных осложнений и эндокринно-метаболических реакций. Страх может привести к отказу от ухода, прекращению сотрудничества с персоналом ОАРИТ, росту агрессивности. Анальгезия и седация приводят к уменьшению эндокринно-метаболической реакции на стресс, повышают соотношение «доставка — потребление кислорода», снижают частоту послеоперационных осложнений и летальность. Важно также исключить наличие обструкции верхних дыхательных путей, а у пациентов на ИВЛ — однолегочной вентиляции.
Недостаточное обезболивание может вызвать стресс, нарушения сна, когнитивную дисфункцию, возбуждение и даже приводить к развитию делирия. Добавление аналгоседации к протоколу седации способствует сокращению назначения седативных препаратов и снижает риск развития делирия [17, 18]. При этом положительные свойства обнаружены у клонидина, который обеспечивает и седативный, и анальгетический эффект [19]. Использование легкой седации совместно с анальгезией возможно даже при таких состояниях, как тяжелые ожоги, но применение менее глубокой седации не влияло на продолжительность ИВЛ у этой категории пациентов [20].
Рекомендации по лечению боли подробно изложены в клинических рекомендациях по послеоперационному обезболиванию ФАР [21].
Рекомендация 2. У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется перед применением седативных средств предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью нефармакологической седации [16]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Рекомендация 3. У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется предотвращать нарушения сна, используя нефармакологические методы (ограничение шума, обследований в ночное время) [22—25]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Нефармакологические методы включают следующие мероприятия:
— удаление ненужных инфузионных линий и трубок;
— прекращение или минимизацию фиксации пациента;
— обеспечение нормального цикла сна (создавать условия для естественного сна ночью, соблюдать режим сна, не будить ранее чем через 90 мин от начала седации, делать регулярные перерывы в уходе (60—90 мин), выполнять массаж спины 5—10 мин, создать спокойное окружение (в том числе посредством привлечения близких и родственников пациента), не включать свет, использовать естественные маркеры для сна — окно или регулировка свет/темнота);
— если пациент пользуется слуховым аппаратом и/или очками, целесообразно их применение в ОАРИТ для лучшего контакта персонала с пациентом.
Рекомендация 4. Пациентам в ОАРИТ рекомендуется проводить минимально необходимую седацию только при наличии показаний и при недостаточной эффективности методов нефармакологической седации [26]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Исследование NONSEDA не выявило различий в показателях 90-дневной летальности и количества дней в ОРИТ без ИВЛ между группами пациентов с легкой седацией и без седации [27].
Рекомендация 5. Пациентам в ОАРИТ рекомендуется проводить легкую седацию, если нет показаний к глубокой седации [28]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Легкая седация связана с меньшей продолжительностью ИВЛ и пребывания в ОАРИТ и стационаре, снижением частоты трахеостомий, делирия, депрессии и самоэкстубации [29—31]. Напротив, глубокая седация приводит к худшим исходам для пациентов в ОАРИТ, увеличивая 90-дневную летальность [32]. Алгоритм седации представлен в Приложениях 1, 2.
Рекомендация 6. Всем пациентам в ОАРИТ рекомендуется регулярно оценивать уровень седации с помощью Ричмондской шкалы ажитации и седации (RASS) [33]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Оптимальной шкалой для оценки седации является RASS (Ричмондская шкала ажитации и седации) — наиболее информативная и надежная шкала для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОАРИТ [34] (см. Приложение 3), которая достаточно проста в использовании и отражает как уровни седации, так и уровни возбуждения пациентов ОАРИТ [35, 36].
Шкала RASS валидирована для пациентов на ИВЛ и без ИВЛ, для хирургических и нехирургических, седированных и неседированных пациентов в ОАРИТ. Использование шкалы RASS позволяет уменьшить дозы седативных препаратов и продолжительность ИВЛ [35—38].
Рекомендация 7. У пациентов в ОАРИТ рекомендуется проводить ежедневные прерывания седации [8, 39, 40]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Постоянная седативная терапия ассоциирована с большей длительностью ИВЛ, большей продолжительностью пребывания в ОАРИТ и стационаре. Кроме того, непрерывная седация затрудняет оценку когнитивных и психических функций пациента, нарушает активность головного мозга в течение длительного времени после ее прекращения и увеличивает смертность в течение последующих 6 мес. Впервые методика ежедневного кратковременного прерывания седации предложена J.P. Kress и соавт. (2000). Показано, что прерывистая седация сокращает время ИВЛ в среднем на 2 дня и время пребывания в ОАРИТ на 3,5 дня [10]. В последующем эти данные подтверждены двумя рандомизированными исследованиями — Awakening and Breathing Controlled Trial (2008) («проснись и дыши») [40] и No Sedation in Intensive Care Unit Patients (2010) [8, 41, 42]. Ежедневные прерывания седации не ухудшают психологическое состояние, а, напротив, ассоциированы с уменьшением частоты развития посттравматического стрессового расстройства [43—45].
Рекомендация 8. Рекомендуется включать перерывы в седации в протокол по отлучению пациентов от ИВЛ [46—48]. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. В одном исследовании прерывания седации были совмещены с попытками спонтанного дыхания [46], а в другом предлагалось проводить оценку неврологического статуса во время перерывов в инфузии седативных препаратов [47, 48]. У пациентов с новой коронавирусной инфекцией (НКИ) (COVID-19) ежедневные перерывы седации оправданны, только если есть уверенность, что состояние не ухудшится и при необходимости будет обеспечена защита пациента от негативных последствий [49].
Рекомендация 9. Не рекомендуется прерывать седацию пациентам с внутричерепной гипертензией [50, 51]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. В рекомендациях E. Celis-Rodríguez и соавт. [52] указано, что пациентам с внутричерепной гипертензией не показаны ежедневные прерывания седации [48]. Повышение внутричерепного давления и снижение церебрального перфузионного давления могут отрицательно влиять на уровень кровоснабжения и оксигенации головного мозга и состояние пациента [50]. В проспективном обсервационном исследовании R. Helbok и соавт. (2012) показано, что ежедневные прерывания седации у пациентов с повреждением головного мозга в остром периоде сопровождаются повышением внутричерепного давления, возбуждением, десатурацией и неблагоприятными метаболическими изменениями головного мозга [51].
Рекомендация 10. Пациентам с постгипоксической энцефалопатией в остром периоде не рекомендуется прерывание седации [53—55]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. В остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей мозга. Недостаточная аналгоседация у этих пациентов приводит к повышению уровня внутричерепного давления, дисциркуляторным изменениям, гипоксии, нарушению текучих свойств крови, жировой эмболии, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отеку-набуханию мозга, истощению системы эндорфинов, диэнцефальным кризам. Терапия в течение первых 3 ч постгипоксического периода для всех пациентов, перенесших терминальное состояние, идентична (дозы и схема лечения приведены для взрослого со средней массой тела 70—80 кг) и включает введение препаратов, снижающих энергетические потребности мозга: производные бензодиазепинов или пропофол. В американском руководстве по ведению пациентов с постгипоксической энцефалопатией вследствие травматического повреждения головного мозга рекомендовано назначение центральных агонистов α2-рецепторов (дексмедетомидин) под контролем уровня артериального давления.
Рекомендация 11. У пациентов в ОАРИТ не рекомендуется рутинное использование инструментальных методов оценки уровня седации (электроэнцефалография (ЭЭГ), биспектральный индекс (BIS)) [56, 57]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества BIS-мониторинга в ОАРИТ. В то же время у пациентов с повреждением головного мозга может быть целесообразным использование инструментальных методов мониторинга, в том числе для оценки функционального состояния церебрального кровотока. Применение оценочных шкал в сочетании с таким мониторингом позволяет снизить дозы седативных препаратов [58].
Рекомендация 12. Пациентам в ОАРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, находящихся на ИВЛ в условиях миорелаксации, рекомендуется проводить глубокую седацию [26]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. При глубокой седации и нейромышечной блокаде инструментальные методы оценки имеют преимущества перед шкалами [59—61]. При глубокой седации шкалы будут показывать максимальное угнетение сознания (–5 по шкале RASS и 1 по шкале SAS), а при нейромышечной блокаде невозможно оценить двигательные реакции пациента. В то же время не получено достоверных доказательств преимущества BIS-мониторинга и влияния метода оценки седации на длительность ИВЛ и время пребывания в ОАРИТ, исходы заболевания или затраты на лечение [61].
Рекомендация 13. Глубокий уровень седации рекомендуется пациентам с постгипоксической энцефалопатией, рефрактерным эпилептическим статусом, пароксизмальной эпилептической активностью, гипотермией и рефрактерной внутричерепной гипертензией [58, 62—64]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Агрессивное лечение с использованием анестетиков и глубокой седации рекомендуется пациентам с рефрактерным эпилептическим статусом вследствие необходимости подавить судорожную активность, которая может вызвать повреждение центральной нервной системы. При этом повышается активность N-метил-D-аспартата (NMDA) и рецепторов α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPA), что приводит к активации перекисного окисления липидов и повреждению фосфолипидного слоя клеточных мембран активными формами кислорода [65].
По данным еще одного исследования, глубокая седация при эпилептическом статусе ассоциируется с плохим отдаленным прогнозом [66]. Это обусловлено побочными эффектами продленной глубокой седации, такими как артериальная гипотензия с показаниями к применению вазопрессоров, иммуносупрессия, парез желудочно-кишечного тракта и дыхательная недостаточность [67]. В случае внутричерепной гипертензии целью является оптимизация перфузии и церебральной оксигенации, а также борьба с судорожным синдромом, нейровегетативными нарушениями и предупреждение новых эпизодов гипертензии.
Рекомендация 14. Пациентам с ОРДС рекомендуется проводить легкую седацию или эпизодически умеренную седацию для преодоления асинхронии с аппаратом ИВЛ [41, 68]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Современные подходы к седации пациентов с ОРДС включают использование легкой седации в первые 48 ч пребывания в ОАРИТ, адекватное обезболивание при минимальной седации или ее отсутствии, применение дексмедетомидина и атипичных антипсихотиков для снятия возбуждения после экстубации, комплексный подход к седации [69]. Для преодоления асинхронии с аппаратом ИВЛ или для обеспечения параметров протективной вентиляции может потребоваться глубокая седация [70]. Глубокая седация и нейромышечная блокада могут приводить к атрофии диафрагмы и неоправданно пролонгировать ИВЛ и пребывание в ОАРИТ [6].
Рекомендация 15. Рекомендуется проводить глубокую седацию пациентам на ИВЛ с НКИ (COVID-19) и тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) с показаниями к применению миорелаксантов [71]. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C.
Комментарий. Высокая распространенность ОРДС среди пациентов с тяжелым течением НКИ (COVID-19) привела к необходимости использовать седацию у пациентов на ИВЛ. Седация облегчает синхронизацию с аппаратом ИВЛ, особенно у пациентов в прон-позиции, предупреждает эпизоды самоэкстубации и показана при использовании миорелаксантов [72].
Есть сведения о том, что пациентам с НКИ (COVID-19) требуются более высокие дозы седативных препаратов и анальгетиков по сравнению с пациентами с ОРДС другой этиологии, что повышает риск развития побочных эффектов седативной терапии [71]. Кроме того, часто требуется применение нескольких групп препаратов и продолжительность пребывания на ИВЛ увеличена по сравнению с другими больными в среднем с 7 до 12 дней. При этом особенно актуальным становится учет взаимодействий седативных препаратов с другими лекарственными средствами, используемыми для лечения НКИ (например, удлинение интервала QT на ЭКГ). Необходимо также принимать во внимание частое развитие острой почечной недостаточности у этой категории пациентов, что является показаниями к отказу от нефротоксичных комбинаций и коррекции доз препаратов [72]. Наиболее часто, по данным литературы, использовались мидазолам и пропофол, в том числе в сочетании с опиоидами, применяемыми для анальгезии [73]. Использование пропофола может быть ограничено при артериальной гипотензии или при необходимости длительного введения высоких доз препарата, что потенциально может привести к синдрому инфузии пропофола. Для седации пациентов с НКИ (COVID-19) можно также применять дексмедетомидин. Ограничениями к его использованию являются брадикардия и необходимость более глубокой седации с введением миорелаксантов [52, 72].
Рекомендация 16. У пациентов на ИВЛ рекомендуется поддерживать легкую седацию с момента поступления в ОАРИТ [74, 75]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Глубокая седация в первые 48 ч увеличивает летальность и время пребывания в ОАРИТ [76].
Рекомендация 17. У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется регулярно проводить переоценку глубины и качества седации [30, 77]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарий. Раннее применение глубокой седации при отсутствии показаний может ухудшить исход заболевания у пациентов, находящихся на ИВЛ [78]. В то же время современные исследования доказывают, что поддержание минимальной седации у пациентов с тяжелыми нарушениями функции дыхания, в том числе с ОРДС, позволяет достичь более ранней активизации, отлучения от аппарата ИВЛ, снизить риск возникновения делирия и ускорить выздоровление [40]. Во всех перечисленных случаях состояние пациентов и показания к глубокой седации должны подвергаться периодической переоценке.
Рекомендация 18. Для улучшения проведения седации в ОАРИТ рекомендуется использовать протоколы и алгоритмы седации [40]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B [12, 79].
Комментарий. Кохрейновский обзор 2018 г., включающий 3323 пациента, продемонстрировал, что использование протоколов седации позволяет сократить пребывание в стационаре более чем на 3 сут. Однако не получены убедительные данные о влиянии использования протоколов седации на длительность ИВЛ, длительность пребывания в ОАРИТ и летальность [79].
Для пациентов в ОАРИТ используется стратегия ABCDEF: A — оценка, профилактика и лечение боли, B — тест со спонтанным пробуждением и тест со спонтанным дыханием, C — выбор анальгезии и седации, D — оценка, профилактика и лечение делирия, E — ранняя мобилизация и физические упражнения, F — привлечение родственников [32]. В протокол ведения пациентов с ОРДС к алгоритму ABCDEF добавляется R (respiratory drive) — преодоление нарушений вентиляции [68]. Исследование, объединившее 15 000 пациентов из США и Пуэрто-Рико, показало эффективность протокола ABCDEF [12]. У пациентов реже развивались кома, делирий, потребность в физической фиксации, было меньше повторных переводов в ОАРИТ, больные чаще выписывались домой. Однако полностью протокол соблюдался только у 8% пациентов.
Другая стратегия, подразумевающая пациенто-ориентированное лечение и комфорт, называется eCASH (комфорт начиная с раннего пребывания в ОАРИТ с использованием анальгезии, минимальной седации и максимально гуманного лечения), включает обезболивание (в первую очередь), минимальную седацию или отсутствие седации, коммуникацию, уменьшение шума для обеспечения полноценного сна, раннюю активизацию и привлечение членов семьи [13]. По данным ретроспективного анализа карт 2417 пациентов, обнаружено, что выполнение рекомендаций по седации пациентов приводило к сокращению времени ИВЛ и пребывания в стационаре [80]. Есть отдельные категории пациентов, для которых необходимы специальные подходы к седации. Например, у пациентов неврологического профиля, находящихся в ОАРИТ, имеются особенности ведения ИВЛ и отлучения от ИВЛ, ограничения ранней активизации, а также выбора антикоагулянтной терапии, которые должны быть учтены в протоколах седации [81]. В настоящее время нет единого протокола седации для пациентов в ОАРИТ, поэтому для их создания целесообразно привлекать мультидисциплинарную команду специалистов [76].
Рекомендация 19. У пациентов в ОАРИТ во время прерывания седации рекомендуется оценивать необходимость физического стеснения [82]. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C.
Комментарий. Нет убедительных доказательств преимуществ физического стеснения пациентов в ОАРИТ. Существуют описательные исследования низкого качества. По данным этих исследований, парадоксальным образом при физическом стеснении пациентов увеличивается количество нежелательных эффектов, которые должны были быть с ее помощью предотвращены. Имеются в виду незапланированная экстубация и частые реинтубации, непреднамеренное удаление линий и устройств, более длительное пребывание в ОАРИТ, повышенное возбуждение, увеличение потребления бензодиазепинов, опиоидов и других седативных препаратов, повышенный риск делирия и дезориентации [83, 84]. В одном из исследований показано, что около 72% пациентов в ОАРИТ были фиксированы профилактически. Доказывается необходимость минимизации физического стеснения и обсуждения каждого случая междисциплинарной командой [85]. Есть также рекомендации по использованию физического стеснения, созданные в Китае на основании дельфийского метода опроса экспертов. Сильной рекомендацией является создание обучающих программ для медицинского персонала с целью минимизации использования физического стеснения в условиях ОАРИТ [86].
Рекомендация 20. Рекомендуется ранняя активизация пациентов в ОАРИТ, находящихся на ИВЛ [87—96]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. В 6 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показано, что ранняя активизация увеличивает мышечную силу пациентов к моменту перевода из ОАРИТ [1—3, 9, 10, 16]. В ряде РКИ также выявлено уменьшение длительности ИВЛ у пациентов, которым проводились реабилитационные мероприятия в ОАРИТ [1, 2, 4, 8, 14]. В то же время не получены статистически значимые результаты о влиянии активизации и реабилитации пациентов на качество жизни, уровень госпитальной летальности и показатели оценки физического состояния. По мнению экспертов, преимущества ранней активизации и реабилитации все же преобладают над возможными отрицательными последствиями, поэтому рекомендуется проводить данные мероприятия [5].
Седативные препараты — это медикаментозные средства, которые успокаивают пациента, уменьшают возбуждение и обеспечивают сон [1] (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая фармакология лекарственных средств
| Препарат | Время наступления действия | Время полувыведения | Активные метаболиты | Нагрузочная доза, в/в | Поддерживающая доза, в/в | Побочные явления |
| Дексмедетомидин | 5—10 мин | 1,8—3,1 ч | Нет | 1 мкг/кг в течение 10 мин. Не назначают при нестабильной гемодинамике | 0,2—0,7 мкг/(кг×ч), при нормальной переносимости можно повысить до 1,5 мкг/(кг×ч) | Брадикардия, гипотензия; гипертензия при нагрузочной дозе; потеря рефлексов дыхательных путей |
| Пропофол | 1—2 мин | Кратковременное применение 3—12 ч, длительное применение 50±18,6 ч | Нет | 5 мкг/(кг×мин) в течение 5 мин. Вводят только пациентам, у которых маловероятно наличие гипертензии | 5—50 мкг/(кг×мин) | Угнетение дыхания. Боль при инъекции в периферические вены, гипотензия, гипертриглицеридемия, панкреатит, аллергические реакции, инфузионный синдром, связанный с пропофолом; после глубокой седации пропофолом пробуждение гораздо более длительное, чем после легкой седации |
| Мидазолам | 2—5 мин | 3—11 ч | Есть. Продлевают седацию, особенно у пациентов с почечной недостаточностью | 0,01—0,05 мг/кг в течение нескольких минут | 0,02—0,1 мг/(кг×ч) | Угнетение дыхания, гипотензия |
| Ингаляционные анестетики | Несколько минут | 4—7 ч | Нет | Нет | Нет | Гипотензия, дозозависимое угнетение дыхания, брадикардия, тахикардия |
| Изофлуран | — | — | Трифторацетат | 3 мл/ч | 2—7 мл/ч | |
| Севофлуран | — | — | Гексафторизопропанол | 5 мл/ч | 4—10 мл/ч |
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов у пациентов в ОАРИТ:
— развитие толерантности к препаратам;
— избыточный седативный эффект;
— нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;
— появление симптомов отмены;
— когнитивный дефицит.
Выбор седативного препарата, глубина седации и факторы, связанные с особенностями конкретного пациента, играют ключевую роль в исходе заболевания [97].
Дексмедетомидин. Является селективным агонистом α2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к подтипам A, B и C α2-адренорецепторов. Препарат вызывает седативный, обезболивающий и симпатолитический эффекты, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности [98]. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. α2-агонисты вызывают активацию α2А-адренорецепторов в голубом пятне (locus coeruleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [99]. Поэтому седация, вызванная дексмедетомидином, близка к естественному сну [100].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает анальгезирующее действие, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [101, 102].
Симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [103], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [104].
Дексмедетомидин потенцирует анальгетический эффект опиатов [105]. У взрослых на ИВЛ с факторами риска развития делирия использование для седации дексмедетомидина снижает выраженность делирия в сравнении с бензодиазепинами и пропофолом. В сравнении с пропофолом дексмедетомидин уменьшает частоту когнитивных расстройств в 1,6 раза [102, 106]. Кроме того, дексмедетомидин сокращает время пребывания на ИВЛ и продолжительность пребывания в ОАРИТ пациентов с делирием по сравнению с пациентами, для лечения которых применялся галоперидол [107]. Внутривенное введение дексмедетомидина обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОАРИТ, седацию во время оперативных вмешательств и процедурную седацию [103, 108]. Обычно инфузия дексмедетомидина переносится хорошо и приводит к уменьшению потребности во внутривенном введении пропофола и мидазолама и снижает необходимость назначения опиатов.
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает какого-либо остаточного влияния на систему дыхания. При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки.
Препарат противопоказан:
— при гиперчувствительности к компонентам препарата;
— при атриовентрикулярной блокаде II—III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
— при неконтролируемой артериальной гипотензии;
— при острой цереброваскулярной патологии;
— у детей до 18 лет.
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг на 1 кг массы тела в час с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2—1,4 мкг на 1 кг массы тела в час с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5—10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала внутривенной инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг на 1 кг массы тела в час.
Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекции дозы.
Если нужно ускорить начало действия препарата, например при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5—1,0 мкг на 1 кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1,5—3 мкг на 1 кг массы тела в час в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг на 1 кг массы тела в час, в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.
Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут при использовании максимальной дозы препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств для пациентов, находящихся на пролонгированной ИВЛ или на самостоятельном дыхании [109, 110].
К агонистам α2-адренорецепторов относится также клонидин, который влияет на α1-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Выполнен ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от аппарата ИВЛ [111—113]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не включен в данные клинические рекомендации.
Пропофол. Короткодействующий гипнотик. Механизм действия обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе на рецепторы γ-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат оказывает седативное, снотворное, амнестическое, противорвотное и противосудорожное действия, но лишен обезболивающего эффекта [50]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано пациентам, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки или при дневном прерывании седации [114]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [115]. Так же как и производные бензодиазепинов, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3—4,0 мг на 1 кг массы тела в час и не должна превышать 4 мг на 1 кг массы тела в час. Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации пропофолом не должна превышать 7 дней.
К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [116—120]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение синдрома инфузии пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, гипотензия, аритмии. В более тяжелых случаях развиваются острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [115, 116, 121, 122]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [123—125]. Распознавание синдрома инфузии имеет большое значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [126]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.
Бензодиазепины. Механизм действия бензодиазепинов основан на взаимодействии с рецепторами γ-аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты вызывают седативный, амнестический, снотворный и противосудорожный эффекты, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным действием, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых людей [127]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [128]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых людей, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [129—131]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [132].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и у пациентов пожилого возраста. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [133]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.
В настоящее время наиболее часто применяется мидазолам. Начальная доза препарата 2—2,5 мг, последующие дозы 1 мг, общая доза 3,5—7,5 мг. Для пожилых пациентов начальная доза должна быть снижена до 0,5—1 мг, последующие дозы: 0,5—1 мг, общая доза <3,5 мг, так как период полувыведения увеличивается в 2 раза.
Рекомендация 21. Для седации пациентов в ОАРИТ рекомендуется использовать пропофол или дексмедетомидин вместо бензодиазепинов [134—136]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. По сравнению с бензодиазепинами дексмедетомидин приводил к более ранней экстубации пациентов на ИВЛ, уменьшению времени пребывания в ОАРИТ [134] и сокращению уровня ранней смертности [135].
В рандомизированном исследовании, в которое включены 422 пациента с сепсисом, находившихся на ИВЛ, показано, что нет статистически значимых различий между дексмедетомидином и пропофолом по количеству дней без комы и делирия, а также без потребности в ИВЛ, по смертности в течение 90 дней и выраженности когнитивных нарушений через 6 мес [136].
Использование для седации пропофола и дексмедетомидина улучшает клинические исходы для пациентов на ИВЛ [98, 137—142]. В то же время дексмедетомидин увеличивает частоту развития брадикардии у всех пациентов в ОАРИТ [138]. Показано, что дексмедетомидин позволяет обеспечивать необходимый уровень седации — от 0 до –3 по шкале RASS, но не обеспечивает более глубокую седацию пациентов [143]. Дексмедетомидин увеличивает коммуникативность, снижает частоту делирия и ускоряет его разрешение. Рекомендован к использованию для седации в ОАРИТ [25, 144—146].
В некоторых рекомендациях предложено у пациентов в ОАРИТ на ИВЛ использовать дексмедетомидин вместо других седативных средств, если основной целью является предупреждение делирия и меньшее значение имеют нежелательные эффекты препарата, включая усиление гипотензии и брадикардии [147].
Пропофол, так же как и бензодиазепины, нарушает физиологическую структуру сна, в частности угнетает его быструю фазу и ухудшает качество сна в целом, что приводит к увеличению риска делирия. В отличие от пропофола дексмедетомидин вызывает сон, соответствующий физиологическому паттерну [148]. В двух исследованиях, сравнивающих эффекты пропофола и дексмедетомидина при септическом шоке, не обнаружены различия в состоянии гемодинамики, поэтому авторы сделали вывод о возможности использования обоих препаратов [149, 150]. При необходимости седации при артериальной гипотензии необходима инотропная поддержка.
По данным многоцентрового обсервационного ретроспективного исследования, у 179 неврологических пациентов не обнаружены различия между действием дексмедетомидина и пропофола по продолжительности седации, ИВЛ и времени пребывания в стационаре, а также по частоте развития артериальной гипотензии и брадикардии, однако летальность была статистически значимо выше в группе пропофола [151].
Рекомендация 22. Для седации пациентов на ИВЛ после кардиохирургических операций рекомендуется использовать дексмедетомидин или пропофол вместо бензодиазепинов [76]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. У кардиохирургических пациентов при применении дексмедетомидина реже развивался делирий, сокращались сроки госпитализации, однако отмечалась склонность к брадикардии [152]. По данным систематического обзора и метаанализа K. Heybati и соавт. (2022), дексмедетомидин уменьшал длительность ИВЛ и риск делирия у кардиохирургических пациентов, но не влиял на время пребывания в ОАРИТ [137]. При применении дексмедетомидина делирий развивается статистически значимо реже, чем при использовании для седации пропофола или мидазолама, что подтверждается данными метаанализа [153]. Дексмедетомидин сохраняет когнитивные функции, не вызывает значительной депрессии дыхания, действует в течение короткого времени и быстро выводится из организма, уменьшает частоту послеоперационных аритмий, сокращает продолжительность ИВЛ, оказывает нефропротективное действие в послеоперационном периоде. В то же время дексмедетомидин не подходит для глубокой седации, может вызывать брадикардию и дозозависимые колебания уровня артериального давления (как гипотензию, так и гипертензию), тошноту и сухость во рту [154].
Рекомендация 23. Для седации пациентов при возбуждении и высоком риске делирия рекомендуется использовать дексмедетомидин [98, 145, 155, 156]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Для пациентов, нуждающихся в глубокой седации, в том числе с миорелаксантами, применяется пропофол. При возбуждении, препятствующем экстубации, предпочтительно введение дексмедетомидина. Каждый из препаратов может быть использован для пациентов, находящихся на вазопрессорной поддержке [157].
Рекомендация 24. При неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) рекомендуется проводить седацию при возбуждении или риске непереносимости НИВЛ [158, 159]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. При НИВЛ предпочтительно использовать дексмедетомидин, так как он не угнетает дыхание и обеспечивает эффективную профилактику и лечение делирия. При НИВЛ важно проводить тщательный мониторинг уровня седации для предотвращения слишком глубокой седации [160].
Ингаляционные анестетики. В настоящее время в анестезиологии все большую популярность завоевывают ингаляционные анестетики (ИА). Важными преимуществами ИА являются возможность эффективного мониторинга их концентрации в конце выдоха и, как следствие, хорошая управляемость анестезией. Начало и конец действия ИА наступают очень быстро, так как они выводятся через легкие и мало кумулируются печенью и почками. Современные ИА (севофлуран, десфлуран в концентрации менее 1 MAC) не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, что имеет особое значение для пациентов в ОАРИТ, находящихся в критическом состоянии. Кроме того, в ряде работ описан кардиопротективный эффект севофлурана [161—163].
В ОАРИТ используется устройство для ингаляционной седации Anaesthetic Conserving Device (ACD) [164], которое зарегистрировано в России в 2013 г. ACD включает модифицированный бактериальный фильтр с отражателем анестетика и пористый испаритель. Концентрация ИА в конце выдоха контролируется с помощью газового анализатора. В качестве ИА рекомендовано использование изофлурана или севофлурана.
В инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, у севофлурана отсутствуют показания к седации, однако в настоящее время эффективность и безопасность ACD подтверждена рядом исследований, в том числе рандомизированных [164—166]. Использование ингаляционных анестетиков в ОАРИТ вошло в рекомендации по проведению седации в Германии [167].
ACD используется вместе с обычными аппаратами искусственной вентиляции легких и подключается между Y-образным коннектором и интубационной трубкой, так же как бактериальный/вирусный фильтр. Помимо этого, для данной системы требуется использование шприцевой помпы, монитора наркозного газа и системы выведения наркозного газа (возможно использование систем с адсорберами).
Применение севофлурана для продленной седации пациентов на ИВЛ позволяет снизить дозы опиатов и полностью отменить седативные препараты, вводимые внутривенно. У ряда пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной гиповолемией возможно развитие артериальной гипотензии.
Рекомендуемая концентрация севофлурана на выдохе колеблется от 0,5% (при этом скорость подачи севофлурана через шприцевую помпу составляет от 1,5 до 2,5 мл/ч) до 1% (скорость инфузии составляет 5—6 мл/ч). Для достижения уровня седации 2—3 балла по шкале RASS применяется скорость введения севофлурана 2,5—5,0 мл/ч, при этом концентрация анестетика в конце выдоха составляет около 0,75%. Скорость введения изофлурана несколько меньше и не превышает 3 мл/ч.
Возможно использование седации с помощью ACD как в течение нескольких часов в послеоперационном периоде до экстубации пациента, так и для длительной седации [165, 167]. Седация ИА противопоказана в тех случаях, когда имеются противопоказания к соответствующему препарату для ингаляционного наркоза [168]. ИА используются только у интубированных пациентов, могут вызвать глубокую седацию, угнетают дыхание и ограничивают подвижность [166].
Рекомендация 25. У пациентов на ИВЛ рекомендуется использование ингаляционных анестетиков (изофлурана и севофлурана) в качестве альтернативного метода седации [169, 170]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Противопоказаниями к использованию галогенсодержащих ИА являются подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии, а также повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам. ИА с осторожностью применяют при нарушении функции почек, нейрохирургических вмешательствах, если у пациента имеется угроза повышения уровня внутричерепного давления. Повышение концентрации ИА вызывает дозозависимое снижение уровня артериального давления; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого анестетика.
По данным систематического обзора, включившего 13 РКИ, показано, что использование ИА в ОАРИТ уменьшает длительность ИВЛ и времени вне бодрствования. В то же время не отмечено влияния ИА на летальность и время пребывания в ОАРИТ [36]. Использование ИА в ОАРИТ способствует также уменьшению нежелательных пробуждений и спонтанных экстубаций [171]. В проспективном исследовании показано, что ИА являются безопасной альтернативой внутривенной седации пропофолом и даже снижают потребление опиодиов в послеоперационном периоде [172].
Во время пандемии COVID-19 повысился интерес к ИА для седации в ОАРИТ. ИА имеют хороший профиль седации, быстро выводятся из организма и уменьшают воспалительный процесс в легких. Во Франции проведен опрос, по результатам которого в 79% ОАРИТ признали седацию ИА достойной альтернативой внутривенным препаратам, особенно для пациентов с COVID-19 [170]. Оказалось, что пациентам с COVID-19, в том числе с ОРДС, требуется большее количество седативных средств, и ИА являются хорошим дополнением к седации интубированных пациентов, при этом вызывают бронходилатирующий и противовоспалительный эффекты, что является преимуществом в данном случае. Требуются дальнейшие исследования с привлечением различных специалистов для определения места ИА в лечении тяжелых форм НКИ [173].
Комментарий. В качестве перспективного средства аналгоседации может обсуждаться инертный газ ксенон. Согласно инструкции, ксенон рекомендован в качестве препарата для анестезии и анальгезии. В ряде научных работ доказано, что ксенон оказывает анальгетическое, гипнотическое, нейро-, кардио- и ренопротективное действия, а также антигипоксическое, антиоксидантное и антистрессовое действия [174—177]. В настоящее время отсутствуют РКИ по седации ксеноном в ОАРИТ, существуют единичные пилотные исследования, посвященные применению ксенона для седации при проведении интенсивной терапии [177].
Рекомендация 26. У пациентов в ОАРИТ рекомендуется проведение профилактики возникновения возбуждения [13]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.
Комментарий. Профилактика возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ включает следующие мероприятия:
— адекватное обезболивание;
— своевременное проведение седативной терапии;
— предпочтение легкой седации при отсутствии показаний к глубокой седации;
— регулярная оценка уровня седации или возбуждения с помощью оценочных шкал;
— частое общение медицинского персонала с пациентами, объяснение проводимых процедур лечения и ухода, привлечение родственников;
— ориентировка пациентов во времени и пространстве;
— физическая активность, ранняя мобилизация пациентов;
— избегание ненужной фиксации пациентов;
— уменьшение шума;
— обеспечение ночного сна.
Соблюдение основных принципов проведения седации в ОАРИТ, в первую очередь обеспечение адекватной анальгезии, а также разработка надежных алгоритмов и шкал оценки седации непосредственно у постели пациента позволяют улучшить качество лечения. Современные методы оценки психоэмоционального статуса пациентов в ОАРИТ дают возможность контролировать исходы, связанные с нефармакологическими и фармакологическими методами аналгоседации, осуществлять мониторинг и управление уровнем седации. У большинства пациентов в ОАРИТ обеспечение легкой степени седации связано с лучшими клиническими исходами.
Члены рабочей группы при обновлении методических рекомендаций использовали результаты дельфийской экспертизы предыдущей версии, выполненной независимыми специалистами [178] (табл. 2).
Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Проведение адекватного обезболивания в случае наличия боли перед началом седации | 1 | A |
| 2 | Оценка возбуждения и уровня седации по шкале RASS | 1 | A |
| 3 | Поддержание легкой степени седации при отсутствии специальных показаний к глубокой седации | 1 | B |
| 4 | Проведение регулярной переоценки седативной терапии | 1 | B |
| 5 | Наличие протокола седации | 2 | B |
| 6 | Использование небензодиазепиновых препаратов для седации (пропофол, дексмедетомидин) при отсутствии специальных показаний к назначению производных бензодиазепинов | 2 | B |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Под ОАРИТ в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.12 №919н (ред. от 14.09.18) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.12 за №26512) понимают структурные подразделения (группа, отделения, центры), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология».
Название на русском языке: Ричмондская шкала возбуждения и седации
Оригинальное название: Richmond Agitation-Sedation Scale
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289(22):2983-2991. https://doi.org/10.1001/jama.289.22.2983
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить)
Назначение: оценка уровня седации
Оценочный инструмент, содержание:
| Баллы | Термин | Описание |
| +4 | Агрессивный | Настроен враждебно или агрессивно, представляет непосредственную опасность для персонала |
| +3 | Очень сильно возбужден | Тянет или удаляет трубки, катетеры и т.д. или агрессивен по отношению к персоналу |
| +2 | Возбужден | Частые бессмысленные движения или десинхронизация пациента с ИВЛ |
| +1 | Беспокоен | Взволнован, но движения не носят агрессивный или энергичный характер |
| 0 | Тревога и спокойствие | — |
| –1 | Сонливый | Не в полном сознании, но без пробуждения (более 10 с), зрительный контакт в ответ на голос |
| –2 | Легкая седация | Пробуждается на короткий период времени (менее 10 с), зрительный контакт в ответ на голос |
| –3 | Умеренная седация | Движение в ответ на голос, без зрительного контакта |
| –4 | Глубокая седация | Никакой реакции в ответ на голос, движение в ответ на физическую стимуляцию |
| –5 | Отсутствие пробуждения | Никакой реакции на голос или физическую стимуляцию |
RASS от –3 баллов и менее — слишком глубокая седация;
RASS 2 балла и более — недостаточная седация, возбуждение;
RASS от –2 до 0 баллов — оптимальный уровень седации.
Пояснения (при необходимости). Следует избегать чрезмерного углубления седации (меньше –2 баллов по RASS), если к этому нет показаний.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
