Целевое управление температурой у новорожденных при проведении общей терапевтической гипотермии

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) новорожденных — актуальная проблема современной интенсивной терапии в неонатологии. ГИЭ является следствием перенесенной асфиксии. Нередко развивается неблагоприятный неврологический исход, ухудшающий качество дальнейшей жизни ребенка [1]. Ключевым патогенетическим фактором ГИЭ является активация вторичного церебрального повреждения, включающего в себя глютаматный и кальциевый стресс, свободно-радикальное повреждение, цитокиновую активность и усиление апоптоза [2, 3]. Эти процессы способствуют многократному увеличению объема поврежденной церебральной ткани, что ухудшает прогноз заболевания. Общая терапевтическая гипотермия (ОТГ) противодействует механизмам развития вторичного церебрального повреждения и улучшает прогноз после перенесенной асфиксии [4].

Мы приводим описание серии случаев, обобщающих опыт использования терапевтической гипотермии у пациентов с ГИЭ.

В ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова г. Кемерово аппаратная терапевтическая гипотермия проводится с 2018 г., к настоящему моменту пролечено 12 детей (2 — в 2018 г., 9 — в 2019 г. и 1 — 2020 г.). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. Здесь и далее качественные данные представлены в виде абсолютной и относительной (%) доли, количественные — в виде медианы, первого и третьего квартиля (Me (Q1; Q3).

Всем пациентам после первичной стабилизации в родильном зале и получения информированного добровольного согласия матерей начата пассивная ОТГ в виде отключения подогрева и обнажения тела. Контроль внутричерепных кровоизлияний перед началом ОТГ не проводили. В дальнейшем силами выездной неонатальной реанимационно-консультативной бригады пациенты эвакуированы в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова, где продолжена аппаратная ОТГ аппаратом Tecoterm Neo («Inspiration Healthcare», Германия). Пациентов транспортировали в условиях пассивной гипотермии, в транспортном кувезе без подогрева, с максимально возможным обнажением кожных покровов и непрерывной ректальной термометрией. Преобладающее число пациентов (8) поступило из роддомов севера Кемеровской области в возрасте 491 (317; 757) минут жизни, остальные — из роддома ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова в возрасте 175 (135; 199) минут жизни. Температура тела при поступлении составляла 33,9 (33,5; 35,1) °C. В дальнейшем пациентам поддерживали температуру тела в интервале 33,5 (33,5; 33,5) °C в течение 72 часов от начала гипотермии, после окончания курса происходило автоматизированное согревание до температуры 36,6 °C с темпом 0,5 °C в час до температуры 36,6 (36,5; 36,6) °C. Всем пациентам проводили аналгезию и седацию введением фентанила в дозе 5 мкг на 1 кг массы тела в час длительностью 4 (4; 5) дня. В течение первых суток жизни пациентам проводили нейросонографию с целью исключения внутричерепного кровоизлияния.

Все пациенты, которым выполнена ОТГ, находились в критическом состоянии, нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с момента рождения. Преобладающему числу (11) пациентов требовалась ИВЛ с фракцией вдыхаемого кислорода 21%. Это являлось косвенным признаком преобладания церебральной недостаточности в качестве ведущей причины дыхательной недостаточности. Шоковое состояние (снижение уровня среднего артериального давления ниже 40 мм рт.ст., признаки тканевой гипоперфузии) регистрировали у 10 новорожденных, все пациенты получали Дофамин в дозе не выше 10 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Уровень среднего артериального давления при поступлении составил 45 (43; 53) мм рт.ст., перед началом согревания — 42 (40; 47) мм рт.ст., после окончания согревания — 44 (42; 46) мм рт.ст. Брадикардию с частотой сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту регистрировали у 12 пациентов, при этом введение атропина требовалось только 6 пациентам, у которых частота сердечных сокращений была ниже 80 ударов в минуту. При электрокардиографии у всех этих пациентов регистрировали синусовую брадикардию, признаков атриовентрикулярного блока не было ни у одного пациента. Отношение QT/RR составило 0,65 (0,62; 0,82). При этом у всех пациентов регистрировали повышение уровня аспартатаминотрансферазы в крови выше 25 Ед/л — 57 (42; 72) Ед/л. Проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, застойного содержимого желудка или нарушения пассажа по животу не наблюдали ни у одного пациента, все дети во время курса ОТГ получали кормление объемом не более 80 мл/сут. При этом нутритивную поддержку осуществляли парентеральным питанием с полным обеспечением нутриентами. У пациентов не было проявлений печеночной недостаточности, однако у 4 пациентов регистрировали повышение уровня аланинаминотрансферазы выше 25 Ед/л. Острое почечное повреждение с темпом диуреза менее 1,0 мл на 1 кг массы тела в час наблюдали у 5 (42%) пациентов, при этом длительность олигурии составила не более 1 суток жизни. Нарастание уровня креатинина к 7-м суткам жизни (критерий AKI KDIGO) отмечено только у 2 пациентов, при этом цифры нарастания составили в 0,3 и 1,4 раза (0 стадия по шкале AKI KDIGO) [5]. Кровотечений не наблюдали ни у одного пациента. Уровень тромбоцитов в 1-е сутки жизни составил 215 (188; 270) тромбоцитов в пиколитре (пл); уровень тромбоцитов ниже 150/пл не регистрировали ни у одного пациента. Уровень фибриногена в 1-е сутки жизни — 1,8 (0; 2,3) г/л, снижение уровня фибриногена менее 2,0 г/л наблюдали у 8 пациентов. Гипогликемии и гипергликемии у пациентов исследуемой группы не было. Метаболический ацидоз, при котором вводили натрия бикарбонат, наблюдали у 2 пациентов. Показатели кислотно-основного состояния и уровня электролитов на момент поступления, перед согреванием и в нормотермии отражены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели кислотно-основного состояния и электролитов у пациентов, получивших курс общей терапевтической гипотермии

Примечание. AB — истинные бикарбонаты крови (aktual bikarbonate); рСО₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

Описываемых в литературе осложнений со стороны кожи (эритема, склерема, цианоз и некроз подкожно-жировой клетчатки) не регистрировали [2, 4]. Инфекционные осложнения также отсутствовали, уровень С-реактивного белка при поступлении составил 0,7 (0,4; 1,6) мг/л, после окончания курса ОТГ — 2,3 (1,1; 5,1) мг/л.

Запись амплитудно-интегрированной электроэнцефалограммы (аЭЭГ) выполнили у 6 пациентов, при этом у 1 пациента на начало записи регистрировали низковольтажный паттерн, у 3 — вспышку-угнетение и у 2 — прерывистый паттерн аЭЭГ. Эпиактивность по аЭЭГ зарегистрировали в 2 случаях. Клинический судорожный синдром наблюдали у 2 пациентов. Длительность ИВЛ составила 7 (6; 7) суток, длительность пребывания в ОРИТН — 11 (9; 13) суток, длительность госпитализации — 25 (21; 30) суток. Неблагоприятный ранний (на момент выписки) неврологический исход наблюдали у 2 пациентов. У одного ребенка имелись выраженная мышечная гипотония и симптоматическая эпилепсия, пациенту назначена длительная терапия антиконвульсантами. У другого пациента наблюдали гемипарез и бульбарные нарушения. Нейросонографическую картину атрофии головного мозга, возникшую на 2—3-й неделе жизни, регистрировали перед выпиской у 3 пациентов, из них у 1 — энцефаломаляцию, наиболее тяжелое атрофическое поражение головного мозга. на электроэнцефалограммах, выполненных перед выпиской, эпиактивность регистрировали у 2 пациентов.

В целом ОТГ показала себя как доступная и безопасная методика нейропротекции у новорожденных в критическом состоянии, перенесших асфиксию. Перспективными направлениями развития данной методики может служить проведение аппаратной гипотермии на этапе транспортировки, а также медикаментозное потенцирование нейропротекции фармакологическими агентами.

Финансирование осуществлялось КОДКБ в виде приобретения аппарата терапевтической гипотермии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.