Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лутфарахманов И.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Загидуллина А.Ш.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Здорик Н.А.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лазарев С.Т.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Галеев И.Р.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лифанова А.Д.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Асадуллин В.Ф.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Миронов П.И.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Павлов В.Н.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Особенности изменения диаметра оболочки зрительного нерва во время робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Авторы:

Лутфарахманов И.И., Загидуллина А.Ш., Здорик Н.А., Лазарев С.Т., Галеев И.Р., Лифанова А.Д., Асадуллин В.Ф., Миронов П.И., Павлов В.Н.

Подробнее об авторах

Прочитано: 909 раз


Как цитировать:

Лутфарахманов И.И., Загидуллина А.Ш., Здорик Н.А., и др. Особенности изменения диаметра оболочки зрительного нерва во время робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2021;(4):80‑90.
Lutfarakhmanov II, Zagidullina ASh, Zdorik NA, et al. Changes in optic nerve sheath diameter during robot-assisted radical prostatectomy. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2021;(4):80‑90. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104180

Рекомендуем статьи по данной теме:
Анес­те­зи­оло­ги­чес­кое обес­пе­че­ние эн­до­вас­ку­ляр­ных опе­ра­ций у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(2):20-25
Осо­бен­нос­ти кли­ни­чес­ко­го те­че­ния пе­ри­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода у па­ци­ен­тов с сер­деч­но-со­су­дис­то-по­чеч­но-ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(2):26-33
Осо­бен­нос­ти об­щей анес­те­зии при сто­ма­то­ло­ги­чес­ких вме­ша­тельствах у де­тей с дис­тро­фи­чес­ким бул­лез­ным эпи­дер­мо­ли­зом. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):63-70
Риск-фак­то­ры неб­ла­гоп­ри­ят­ных ис­хо­дов пос­ле де­ком­прес­сив­ной тре­па­на­ции че­ре­па у де­тей с тя­же­лой че­реп­но-моз­го­вой трав­мой. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2025;(3):42-47

Введение

Долгое время открытая, а затем лапароскопическая радикальная простатэктомия была единственным методом хирургического лечения клинически локализованного рака простаты. Роботизированная хирургия разработана для преодоления ограничений традиционных хирургических техник и с момента своего создания быстро стала преобладающей процедурой хирургического лечения в мире. Хотя робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) ведет к меньшему числу осложнений и более быстрому выздоровлению, некоторые специфические эффекты, связанные с позиционированием пациента на операционном столе, на сегодняшний день остаются наиболее обсуждаемыми вопросами в роботической хирургии. Одно из требований выполнения РАРП — это крутое положение Тренделенбурга (КПТр), которое определяется как краниальный наклон операционного стола более 30° ниже горизонтали. С популяризацией КПТр выявлены значительные негативные физиологические эффекты этого положения, особенно при длительном времени его поддержания. Данное положение увеличивает уровень внутричерепного давления (ВЧД) [1], в результате снижается уровень перфузионного давления головного мозга, что связано с послеоперационными неврологическими осложнениями, такими как церебральная ишемия и цереброваскулярные расстройства [2]. R. Pandey и соавт. (2010) опубликовали описание двух случаев неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с длительной (7 ч и 10 ч соответственно) роботизированной радикальной цистэктомией в КПТр [3]. Неврологическое ухудшение наступило после экстубации из-за генерализованного отека головного мозга. У одного из пациентов ранее имелась внутричерепная патология, таким образом, при внутричерепной гипертензии или нарушении гематоэнцефалического барьера РАРП действительно связана с риском развития неврологических осложнений. Поэтому необходимо минимизировать интраоперационные изменения уровня ВЧД в пределах нормального спектра.

Анестетики могут влиять на ВЧД во время операции. Ранее сообщалось о дозозависимом снижении церебрального кровотока, скорости мозгового обмена и ВЧД при анестезии пропофолом [4, 5]. Севофлуран — церебральный вазодилататор с потенциалом для увеличения мозгового кровотока, объема церебральной крови и уровня ВЧД в зависимости от дозы [6, 7]. Тем не менее влияние анестетиков на уровень ВЧД при выполнении РАРП, пневмоперитонеума и КПТр изучено недостаточно.

Новый неинвазивный метод — ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) может предоставить информацию о механизме защитных сдвигов цереброспинальной жидкости в ответ на повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) для каждого пациента, подвергающегося операции РАРП. Цереброспинальная жидкость во внутричерепном субарахноидальном пространстве и цереброспинальная жидкость под твердой мозговой оболочкой вокруг зрительного нерва связаны между собой. Поскольку цереброспинальная жидкость несжимаема, ВГД напрямую передается жидкости в пространствах оболочек зрительного нерва. Из-за анатомической упругости субарахноидальных трабекул оболочка зрительного нерва наиболее растяжима на расстоянии 3 мм от глазного яблока, что делает данный сегмент лучшей точкой для интерпретации ДОЗН. Глазная ультрасонография безопасно используется в офтальмологической практике, не требует долгого курса обучения и имеет ограниченную вариабельность в измерении ДОЗН. В предыдущих исследованиях показано, что ультрасонографическое измерение ДОЗН сильно коррелирует с инвазивной методикой измерения уровня ВЧД в одном из боковых желудочков или в паренхиме головного мозга в положении Тренделенбурга [8, 9]. В практике реанимации и неотложной помощи показано, что ДОЗН хорошо коррелирует с ВЧД. H. Hansen и K. Helmke (1997) сообщали, что ДОЗН увеличивается при давлении цереброспинальной жидкости от 15 до 30 мм рт.ст. [10]. R. Moretti и B. Pizzi (2011) опубликовали точки отсечения, указывающие на внутричерепную гипертензию (определяется как уровень ВЧД выше 20 мм рт.ст.), от 5,0 мм до 5,9 мм с чувствительностью и специфичностью метода 79% и 86% соответственно [11]. Одновременное измерение ДОЗН и ВЧД с помощью инвазивного метода вентрикулостомии показало средней силы корреляционную связь между обеими переменными (r=0,59; p<0,001) у пациентов с клиническими или радиологическими признаками повышенного уровня ВЧД [12]. Лучшей точкой отсечения для внутричерепной гипертензии являлся ДОЗН более 5 мм с чувствительностью и специфичностью метода 88% и 93% соответственно. Вместе с тем V. Rajajee и соавт. (2011) использовали меньшие значения ДОЗН (от 4,7 до 4,9 мм) для разграничения косвенного указания на высокий уровень ВЧД [13]. C. Robba и соавт. (2016; 2018) при неинвазивной оценке ВЧД после создания пневмоперитонеума и позиционирования в КПТр показали, что ультразвуковое измерение ДОЗН сравнимо с транскраниальным доплеровским индексом пульсирующей способности и методом, основанным на диастолической компоненте скорости мозгового кровотока. Площади под кривой составили 0,75 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,65—0,86); 0,70 (95% ДИ 0,58—0,81) и 0,80 (95% ДИ 0,70—0,90) соответственно, что позволяет использовать комбинацию указанных методов для оценки риска повышения ВЧД при выполнении лапароскопических процедур. Результаты метаанализа пяти проспективных исследований (275 пациентов) продемонстрировали высокую дискриминационную способность ДОЗН разделять пациентов с внутричерепной гипертензией (площадь под кривой 0,932), что обосновывает ультразвуковое измерение ДОЗН как потенциально полезный подход для оценки внутричерепной гипертензии [14, 15].

На сегодняшний день только в единичных исследованиях проведены интраоперационные измерения ДОЗН для косвенной оценки уровня ВЧД и его неблагоприятного воздействия на орган зрения при различных видах анестезии у пациентов в процессе РАРП. Постоянный размер ДОЗН может указывать на то, что процесс миграции цереброспинальной жидкости как механизм компенсации изучен не полностью, предоставляя косвенные доказательства того, что увеличения уровня ВЧД недостаточно, чтобы значительно повлиять на мозговую перфузию.

Цель исследования — сравнить изменения ДОЗН в различных временных точках РАРП под воздействием ингаляционной анестезии севофлураном или десфлураном либо тотальной внутривенной анестезии пропофолом у пациентов без предшествующей офтальмологической патологии.

Материал и методы

Одноцентровое проспективное клиническое исследование проведено в Центре роботической хирургии клиники ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России со 2 октября 2019 г. по 2 октября 2020 г. Исследование утверждено этическим комитетом университета, письменное добровольное информированное согласие получено от каждого пациента. Критерии включения в исследование: возраст менее 80 лет и физический статус пациента II или III класса по классификации American Association of Anaesthesiologists (ASA). Критерии исключения: офтальмологическая патология (глаукома, диабетическая ретинопатия, катаракта, отслойка сетчатки, острые и хронические воспалительные заболевания органа зрения); перенесенные операции на глазах; исходная внутриглазная гипертензия (уровень ВГД более 26 мм рт.ст. по методу Маклакова); острые сердечные состояния (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность); неконтролируемая артериальная гипертензия (уровень диастолического артериального давления более 110 мм рт.ст.).

Протокол анестезиологического обеспечения стандартизирован для ингаляционной анестезии 2—4 об.% севофлурана (Sevorane, Abbott Laboratories, Великобритания) или 5—6 об.% десфлурана (Suprane, Baxter Healthcare, Пуэрто-Рико) либо тотальной внутривенной анестезии по целевой концентрации 2—4 мкг/мл пропофола (Propofol Fresenius, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия) до достижения во всех случаях величины биспектрального индекса (BIS VISTA, Aspect Medical System Inc., США) в пределах 40—60% и частоты сердечных сокращений в пределах 20% от исходного. Премедикация не использована. По прибытии пациента в операционную начинали стандартный мониторинг (BSM-2351К, Nihon Kohden Corporation, Япония), включавший электрокардиографию, пульсоксиметрию, неинвазивное измерение уровня артериального давления, температуры тела. Катетеризированы две периферические вены, начато вливание раствора Рингера (ПАО «Красфарма», Россия) со скоростью 5 мл на 1 кг массы тела в час, дальнейшая скорость инфузии не превышала 200 мл/час в отсутствие кровопотери, гемоконцентрации и артериальной гипотонии. После преоксигенации 100% кислородом анестезию начинали введением фентанила 4 мкг на 1 кг массы тела и пропофола 2—2,5 мг на 1 кг массы тела (5 мкг/мл в случае тотальной внутривенной анестезии по целевой концентрации с использованием Diprifusor TCI Module (AstraZeneca, Великобритания). Миорелаксацию осуществляли болюсом рокурония бромида (ООО «ЛЭНС-ФАРМ», Россия) в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела с последующей непрерывной инфузией 20 мг/ч либо повторными болюсами 0,15 мг на 1 кг массы тела под контролем акцелеромиографии (TOF-Watch SX, Organon Ltd., Ирландия) мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilii), в дозе, необходимой для поддержания умеренного (train-of-four [TOF] = 1) или глубокого нейромышечного блока (post-tetanic count = 1 или 2), и прекращали за 45 мин до предполагаемого конца операции. Интубацию трахеи осуществляли через рот трубкой №8,0 (Mallinckrodt, Covidien plc, Ирландия). Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом Fabius GS (Drägger, Германия) кислородно-воздушной смесью 1:1 для поддержания сатурации крови кислородом SpO2≥95%. Частоту дыхания регулировали таким образом, чтобы поддерживать конечное экспираторное давление углекислого газа в пределах 35—45 мм рт.ст. В зависимости от модальности вентиляции выбирали давление вдоха 20 см вод.ст. и длительность вдоха 1 с при контроле по давлению или дыхательный объем 7 мл на 1 кг идеальной массы тела и отношение времени вдоха к времени выдоха 1:2 с ограничением давления в дыхательных путях не более 25 см вод.ст. при контроле по объему. Идеальную массу тела рассчитывали по формуле для мужчин: 49,9+0,91×(рост, см – 152,4). Пневмоперитонеум создавали внутрибрюшной инсуффляцией углекислого газа до достижения уровня внутрибрюшного давления 11—15 мм рт.ст. На протяжении операции уровень внутрибрюшного давления непродолжительно увеличивали до 20 мм рт.ст. в момент препарирования дорзального венозного комплекса для уменьшения венозного кровотечения. Затем пациента помещали в КПТр (30° от горизонтали, максимальный угол наклона хирургического стола DIAMOND 60 BLK, Schmitz u. Söhne GmbH & Co. KG, Германия). По окончании операции пациентов экстубировали в горизонтальном положении после устранения пневмоперитонеума в ясном сознании при адекватном спонтанном дыхании и соотношении TOF>0,9, и они находились под наблюдением в течение как минимум 60 мин в палате пробуждения. Интраоперационные переменные измерены исходно в положении пациента на спине (T1), через 5 мин после индукции анестезии и интубации трахеи (T2), через 5 мин после наложения 15 мм рт.ст. пневмоперитонеума (T3), через 5 мин после перевода пациента в КПТр (T4), в момент препарирования дорзального венозного комплекса при КПТр и 25 мм рт.ст. пневмоперитонеуме (Т5), сразу после перевода пациента в горизонтальное положение (T6) и после десуффляции газа (T7). Рассчитывали среднее значение данных, измеренных 3 раза в течение одной временной точки. Измерения повторяли, если разница между последовательными значениями превышала 5%. Фиксировали длительность оперативного вмешательства, величину интраоперационной кровопотери и внутривенного вливания. Все измерения по каждому пациенту выполнял один и тот же исследователь, все оперативные вмешательства выполнены одним опытным урологом.

ДОЗН на обоих глазах измеряли во временных точках Т1—Т7 на портативном ультразвуковом сканере SonoAce-R3 (Samsung Medison, Южная Корея) микроконвексным датчиком С4-9ED/10/150 с частотой 7,5 МГц. Во время исследования пациент находился в положении на спине со слоем акустического геля на закрытых веках. Давление на глазные яблоки было минимальным во избежание влияния на скоростные показатели кровотока в ретроорбитальных сосудах. Орбитальную часть зрительного нерва визуализировали как гипоэхогенную структуру за сетчаткой и углублением диска, обеспечивающими анатомический ориентир для ультразвукового исследования. Гиперэхогенная структура вокруг зрительного нерва представляет собой субарахноидальное пространство, которое граничит с гипоэхогенной твердой мозговой оболочкой. ДОЗН измеряли вертикально на расстоянии 3 мм позади края диска зрительного нерва перпендикулярно оси зрительного нерва с помощью электронных штангенциркулей, определяя расстояние между медиальными гипоэхогенными границами оболочки зрительного нерва. Для вычисления медианы проведено по 3 измерения ДОЗН в каждом глазу. В каждой временной точке измерения проводили в течение 4 мин. Все измерения по каждому пациенту выполнял один и тот же офтальмолог (рис. 1).

Рис. 1. Техника ультразвукового измерения диаметра оболочки зрительного нерва.

В нашем пилотном исследовании ДОЗН в процессе пневмоперитонеума и КПТр составил 4,9±0,4 мм у пациентов под ингаляционной анестезией севофлураном. Мы предположили, что 10% увеличение ДОЗН — это уровень, который может отражать повышение ВЧД более 20 мм рт. ст. Анализ мощности исследования показал, что для выявления разницы ДОЗН в среднем на 0,5 мм (около 10% от 4,9 мм) между группами внутривенной и ингаляционной анестезии с ошибкой I типа 0,05 и мощностью 80% потребуется минимальный размер выборки из 42 пациентов, учитывая 20%-й отсев. Все статистические анализы выполнены с использованием программного продукта MedCalc v. 11.3.1.0. Нормальность распределения непрерывных переменных проверена с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Все непрерывные переменные представлены как медиана (межквартильный интервал). Сравнения между независимыми переменными выполнены с помощью U-теста Манна—Уитни. Статистически значимым считали p<0,05. Сравнения между группами непрерывных переменных выполнены с помощью независимого t-критерия Стьюдента. Различия между парными измерениями вычислены с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA с поправкой Бонферрони. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Для раздела «Обсуждение» мы провели всесторонний поиск в электронных базах данных PubMed/MEDLINE за период по 1 октября 2020 г. с использованием комбинации ключевых слов: prostatectomy, robotic surgery, robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy, Trendelenburg position, steep head-down tilt, optic nerve sheath diameter. Статьи включали в разработку, если они удовлетворяли следующим критериям: (1) вид статьи: обсервационное или клиническое исследование во всех публикуемых международных журналах на английском языке; (2) субъект: пациент с раком простаты, подвергшийся РАРП; (3) вмешательство: влияние КПТр на ДОЗН под ингаляционной или внутривенной анестезией. Серии наблюдений, абстракты, статьи не на английском языке исключены из выборки. Обзорные статьи сканировали на предмет выявления других потенциально релевантных рукописей. В итоге для рассмотрения отобраны 12 опубликованных отчетов об интраоперационном мониторинге ДОЗН. Из выбранных статей извлекали следующие данные: фамилию и имя первого автора, год публикации, страну, дизайн исследования, количество пациентов (n) и их физический статус по классификации ASA, вид анестезии и вид вмешательства. Интраоперационные переменные — длительность операции и отдельно анестезии, угол наклона операционного стола, давление пневмоперитонеума, оцененная кровопотеря и объем восполнения, а также неврологические осложнения зафиксированы, если они указаны. Пропущенные значения обозначены аббревиатурой нд — нет данных. В качестве временных точек сравнения ДОЗН нами выбраны: исходное значение до начала анестезии в горизонтальном положении пациента (Тисх), максимальное значение за время КПТр и пневмоперитонеума (Тмакс), значение после десуффляции пневмоперитонеума в горизонтальном положении пациента (Ткон).

Результаты

После первичного офтальмологического, неврологического и физикального осмотра исключены из исследования 8 пациентов с глаукоматозными изменениями диска зрительного нерва, диабетической ретинопатией, катарактой, отслойкой сетчатки, перенесенными офтальмологическими оперативными вмешательствами и недавними (менее 6 мес) воспалительными заболеваниями органа зрения, а также с неврологическими заболеваниями или перенесшие нейрохирургические операции. В общей сложности в исследование включены 34 пациента в возрасте от 42 до 79 лет с индексом массы тела от 23 до 39 кг/м2 и физическим статусом по классификации ASA II или III класса. Операции длились в среднем 152 мин с максимумом 285 мин. Средняя кровопотеря составила 220 мл с максимумом 600 мл, внутривенно возмещено в среднем 1090 мл кристаллоидов. Ни одному пациенту не потребовались конверсия, переход к открытой операции, гемотрансфузия. Демографические и интраоперационные переменные существенно не различались между группами пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Демографические и интраоперационные переменные обследованных пациентов

Переменная

Группа анестезии севофлураном (n=12)

Группа анестезии десфлураном (n=11)

Группа анестезии пропофолом (n=11)

Уровень p1

Возраст, годы

64,5 (59,0—69,0)

66,0 (63,0—69,0)

63,0 (58,0—69,0)

0,625

Индекс массы тела, кг/м2

28,4 (25,4—30,5)

27,4 (26,4—29,1)

27,5 (26,0—31,4)

0,826

Длительность операции, мин

142,5 (120,0—181,0)

160,0 (151,0—163,0)

155,0 (150,0—165,0)

0,254

Кровопотеря, мл

200,0 (100,0—300,0)

200,0 (200,0—200,0)

200,0 (200,0—200,0)

0,524

Внутривенная инфузия, мл

1000,0 (950,0—1200,0)

1200,0 (900,0—1300,0)

950,0 (900,0—1200,0)

0,229

Примечание. Данные представлены как медиана (межквартильный интервал). 1 — сравнение между группами пациентов (максимальное против минимального значения переменной).

Среднее артериальное давление в определенные временные точки измерения составляло: Т2=91,0 (83,0—106,0) мм рт.ст.; Т3=104,0 (90,0—110,0) мм рт.ст.; Т4=94,0 (86,5—107,2) мм рт.ст., T5=88,0 (78,7—99,7) мм рт.ст.; T6=84,0 (76,5—91,0) мм рт.ст.; Т7=89,0 (76,0—95,0) мм рт.ст. Изменения BIS и ЧСС были сопоставимыми и схожими в пределах целевых показателей (табл. 2).

Таблица 2. Переменные глубины анестезии и гемодинамики в каждой временной точке измерения

Переменная

Группа пациентов

Временная точка измерения

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

BIS, %

Анестезия десфлураном

48,0 (45,0—50,0)

49,0 (40,5—58,0)

45,0 (41,0—59,0)

49,0 (48,0—62,0)

49,0 (42,0—54,7)

48,0 (47,2—53,0)

Анестезия пропофолом

42,0 (38,5—45,0)

42,0 (40,0—43,0)

45,0 (40,0—46,0)

51,0 (41,0—53,0)

45,0 (42,0—54,0)

50,0 (48,0—52,0)

Анестезия севофлураном

48,5 (44,0—52,0)

43,5 (42,0—49,5)

44,0 (40,2—49,2)

45,0 (42,0—51,0)

46,0 (42,0—49,0)

47,0 (42,0—54,0)

САД, мм рт.ст.

Анестезия десфлураном

113,0 (109,0—129,0)

91,0 (90,2—104,0)

96,0 (89,0—103,0)

80,0 (78,0—89,2)

70,5 (69,0—72,0)

75,0 (69,0—79,5)

75,0 (72,7—90,0)

Анестезия пропофолом

99,0 (95,0—99,0)

83,0 (81,0—86,0)

90,0 (87,7—97,0)

95,0 (78,2—100,0)

102,0 (75,2—103,0)

87,0 (75,5—96,0)

90,0 (77,0—93,0)

Анестезия севофлураном

102,0 (91,0—114,0)

88, (83,5—98,5)

108,0 (101,0—112,5)

97,0 (86,5—102,5)

89,0 (82,2—96,2)

85,5 (80,0—89,0)

90,0 (82,0—100,0)

ЧСС,

уд/мин

Анестезия десфлураном

81,0 (69,0—86,0)

79,0 (67,7—85,7)

72,0 (68,2—81,7)

68,0 (66,0—75,7)

72,0 (49,0—77,0)

72,0 (64,7—77,7)

78,0 (77,0—80,2)

Анестезия пропофолом

70,0 (61,7—72,0)

63,0 (61,0—66,0)

63,0 (56,2—64,0)

58,0 (58,0—60,0)

66,0 (60,5—73,0)

68,0 (56,0—78,0)

65,0 (58,0—74,0)

Анестезия севофлураном

79,5 (71,5—88,5)

73,0 (67,0—83,5)

71,0 (63,5—80,0)

68,0 (61,0—78,2)

74,0 (66,2—79,0)

72,0 (67,0—78,7)

71,5 (69,0—80,0)

Примечание. Данные представлены как медиана (межквартильный интервал). BIS — биспектральный индекс; САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Средние значения ДОЗН в дискретных временных точках были распределены следующим образом: T1=5,2 (4,9—5,6) мм; T2=5,8 (5,7—5,9) мм; T3=4,9 (4,2—5,2) мм; T4=5,8 (5,3—5,9) мм; T5=5,9 (5,5—6,1) мм T6=5,9 (5,3—6,6) мм; T7=5,1 (3,9—5,3) мм. ДОЗН после наложения пневмоперитонеума и приведения пациента в КПТр увеличился в среднем на 0,3 мм (5,7%), оставался увеличенным во время КПТр и был выше в конце операции, чем на начальном этапе. Наблюдаемые изменения ДОЗН были в определенной мере подвержены влиянию анестезии — максимальный ДОЗН составил 6,6 мм в группах севофлурана и десфлурана и 5,8 мм в группе пропофола, разница достигла статистической значимости (рис. 2).

Рис. 2. Изменение диаметра оболочки зрительного нерва у обследованных пациентов во временных точках.

ДОЗН — диаметр оболочки зрительного нерва. * — p<0,05: сравнение между группами пациентов (пропофоловая по сравнению с севофлурановой и десфлурановой анестезией) в пределах одной временной точки измерения.

Послеоперационные неврологические осложнения у пациентов не отмечены ни в палате пробуждения, ни на следующий день. Рвоты не было ни у одного пациента, тошнота возникла у 5 пациентов. Отсутствовала существенная разница в длительности госпитализации пациентов между группами севофлурана, десфлурана и пропофола (7,5 дня по сравнению с 7,9 дня и 7,6 дня соответственно; p=0,635).

Обсуждение

В нашем исследовании мы рассмотрели изменения ДОЗН при проведении РАРП в условиях пневмоперитонеума и КПТр под тотальной внутривенной анестезией пропофолом либо ингаляционной анестезией севофлураном или десфлураном. При сравнении групп пациентов не выявлены различия в исходных предоперационных характеристиках и операционных переменных, включая длительность операции, величину кровопотери и внутривенного возмещения жидкости.

Анализ результатов опубликованных исследований, описывающих влияние КПТр и пневмоперитонеума на ДОЗН [8, 16—19] и эффекты различных вмешательств на динамику ДОЗН при РАРП [9, 20—25], представлены нами в табл. 3, из них шесть обсервационных [8, 9, 16—19], два рандомизированных [21, 22] и четыре рандомизированных слепых исследования [20, 23—25]. Обсервационные исследования сосредоточены на изменениях ДОЗН при выполнении РАРП в одной группе пациентов. В качестве вмешательства изучены влияния инфузии маннитола [9], двух уровней ПДКВ [21], состоятельности клапана внутренней яремной вены [22], внутривенной анестезии по сравнению с ингаляционной анестезией [23—25], открытых вмешательств по сравнению с робот-ассистированными вмешательствами [20]. Критерии исключения в представленных исследованиях: неврологические и цереброваскулярные заболевания, включая инсульт и транзиторную ишемическую атаку [8, 9, 20—23, 25], заболевания сердца и легких [9, 19, 24], внутричерепная гипертензия [17, 18, 20, 24], глаукома и другие заболевания глаз [18—24], перенесенные офтальмологические или нейрохирургические операции [18—20, 23], также возрастные ограничения [8, 19, 21, 25] и др. В подавляющем большинстве исследований анестезия была ингаляционной [8, 9, 16—18, 21] либо смешанной [22], лишь в одном исследовании — внутривенной с пропофолом [19]. Операции длились в среднем от 141 до 373 мин в условиях 30—45° угла наклона операционного стола и 10—20 мм рт.ст. давления пневмоперитонеума. Неврологические осложнения (послеоперационный делирий) зафиксированы в двух исследованиях у 54 из 334 пациентов [20, 22].

Таблица 3. Сравнительный анализ исследований диаметра оболочки зрительного нерва при робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Автор, год

Kim M., et al. (2014) [16]

Verdonck P., et al. (2014) [17]

Chin J., et al. (2015) [8]

Whiteley J., et al. (2015) [18]

Blecha S., et al. (2017) [19]

Jun I., et al. (2018) [9]

Shah S., et al. (2015) [20]

Chin J., et al. (2017) [21]

Chen K., et al. (2019) [22]

Choi E., et al. (2018) [23]

Yu J., et al. (2018) [25]

Sujata N., et al. (2019) [24]

Дизайн исследования1

нд

Обсервационное

Обсервационное

Обсервационное

Обсервационное

Обсервационное

Слепое РКИ

РКИ

РКИ

Двойное слепое РКИ

Двойное слепое РКИ

Двойное слепое РКИ

Цель исследования

В условиях КПТр и пневмоперитонеума оценить повышение ВЧД путем измерения ДОЗН

В условиях КПТр и пневмоперитонеума оценить значения ЦПД, церебральной оксигенации и ДОЗН

В условиях КПТр изучить изменение ВЧД путем исследования ДОЗН

Определить эффекты КПТр и пневмоперитонеума на ВЧД

Изучить влияние КПТр и пневмоперитонеума на ДОЗН

В условиях КПТр и пневмоперитонеума сравнить действие маннитола на ДОЗН как суррогат ВЧД

В условиях КПТр и пневмоперитонеума измерить увеличение ВЧД путем измерения ДОЗН

В условиях КПТр и пневмоперитонеума оценить влияние ПДКВ на ДОЗН как суррогат ВЧД

В условиях КПТр и пневмоперитонеума продемонстрировать взаимосвязь между ВЧД и неврологическими исходами

В условиях КПТр и пневмоперитонеума сравнить действие анестезии пропофолом или десфлураном на ДОЗН

В условиях КПТр и пневмоперитонеума сравнить действие пропофола и севофлурана на ДОЗН как суррогат ВЧД

В условиях КПТр и пневмоперитонеума сравнить действие анестезии пропофолом или севофлураном на ДОЗН

Пациенты

ASA I—III (n=20)

ASA I—II (n=20)

n=21

ASA II—III (n=25)

ASA I—III (n=51)

n=36

ASA I—II (n=252)

n=38

ASA I—II (n=82)

ASA I—II (n=56)

n=36

ASA I—III (n=49)

Операция

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП

РАРП3

Анестезия

Десфлуран

Севофлуран

Севофлуран

Изофлуран

Пропофол

Севофлуран

нд

Севофлуран

Пропофол + севофлуран

Вмешательство

КПТр + пневмоперитонеум

КПТр + пневмоперитонеум

КПТр + пневмоперитонеум

КПТр + пневмоперитонеум

КПТр + пневмоперитонеум

Инфузия маннитола

РАРП2 (n=126)

Открытые (n=126)

ПДКВ 0 см вод.ст. (n=19)

ПДКВ 8 см вод.ст. (n=19)

Несостоятельный клапан ВЯВ (n=40)

Состоятельный клапан ВЯВ (n=42)

Анестезия пропофолом (n=28)

Анестезия десфлураном (n=28)

Анестезия пропофолом (n=18)

Анестезия севофлураном (n=18)

Анестезия пропофолом (n=25)

Анестезия севофлураном (n=24)

Длительность операции, мин

141±41

213±584

173±33

373±98

218 (120—357)

156±22

нд

нд

250±23

249±15

175±27

173±41

147±23

нд

Длительность анестезии, мин

нд

нд

227±39

нд

нд

190±23

нд

нд

306±26

306±15

217±27

217±43

188±23

297±74

338±62

Угол положения Тренделенбурга, °

30

40—45

35

30

45

35

45

35

нд

40

Указано как КПТр

40—45

Давление пневмоперитонеума, мм рт.ст.

15

15

15

15

15

15

нд

15

нд

15±5

нд

нд

.

Таблица 3. Сравнительный анализ исследований диаметра оболочки зрительного нерва при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. (Окончание)

Автор, год

Kim M., et al. (2014) [16]

Verdonck P., et al. (2014) [17]

Chin J., et al. (2015) [8]

Whiteley J., et al. (2015) [18]

Blecha S., et al. (2017) [19]

Jun I., et al. (2018) [9]

Shah S., et al. (2015) [20]

Chin J., et al. (2017) [21]

Chen K., et al. (2019) [22]

Choi E., et al. (2018) [23]

Yu J., et al. (2018) [25]

Sujata N., et al. (2019) [24]

Оцененная кровопотеря, мл

нд

457±265

нд

нд

нд

нд

нд

нд

117±9

125±20

нд

нд

нд

Внутривенное возмещение жидкости, мл

нд

1558±337

нд

4834±1719

880 (550—2200)

1440±241

нд

нд

1533±126

1412±87

нд

1274±319

1500

ДОЗН, мм

Тисх

4,6±0,4

4,9±0,2

4,5±0,4

4,5±0,5

5,88±0,44

4,38±0,2

4,3±0,3

4,4±0,3

4,1 (3,9—4,2)

4,2 (4,1—4,3)

Графическое представление статистически значимого различия Тисх—Тмакс

4,45±0,17

4,44±0,19

4,75±0,37

4,74±0,42

3,6±3,0

3,5±0,3

Тмакс

5,4±0,4*

5,1±0,2

5,1±0,3*

нд

6,08±0,52

4,81±0,3**

6,2±0,5**

4,3±0,4##

4,8 (4,6—4,9)

4,8 (4,7—5,0)

5,15±0,25*##

5,56±0,37*

5,27±0,35**

5,57±0,28**##

3,8±0,4

4,1±0,4##

Ткон

4,8±0,4

4,8±0,2

4,4±0,4

5,5±0,5**

5,96±0,49

4,38±0,2**

5,8±0,4**

4,3±0,4##

4,3 (4,2—4,5)

4,4 (4,3—4,5)

4,61±0,22

4,64±0,24

5,18±0,37

5,29±0,41

нд

Неврологические осложнения

Не было

нд

нд

Не было

Не было

Не было

Замедленное пробуждение 11/3; послеоперационный делирий 27/15; ПОТР 42/26

нд

Послеоперационный делирий 11/1

Не было

Не было

нд

Вывод

ДОЗН увеличивается эквивалентно ВЧД>20 мм рт.ст. у 15% пациентов

ДОЗН остается постоянным

ДОЗН увеличивается значительно

ДОЗН увеличивается эквивалентно ВЧД≥20 мм рт.ст. в зависимости от САД. Пациенты с внутричерепной патологией с риском развития внутричерепной гипертензии

ДОЗН значительно увеличивается в зависимости от длительности операции до значений повышенного ВЧД

ДОЗН уменьшается при инфузии маннитола, что может быть полезно пациентам с риском повышенного уровня ВЧД

ДОЗН неуклонно увеличивается до опасного уровня и не возвращается к исходному уровню через 24 ч после операции

ДОЗН не увеличивается при ПДКВ 8 см вод.ст., что может быть использовано без риска увеличения уровня ВЧД у пациентов без церебральной патологии

ДОЗН увеличивается эквивалентно повышению уровня ВЧД у пациентов с несостоятельностью клапана ВЯВ, что ведет к когнитивной дисфункции

ДОЗН увеличивается статистически значимо больше при анестезии десфлураном. Пропофол подходит для пациентов с мозговой гипоперфузией или повышенным уровнем ВЧД

ДОЗН статистически значимо меньше при анестезии пропофолом по сравнению с севофлураном

ДОЗН удерживается лучше при анестезии пропофолом, чем севофлураном

Примечание. ВЧД — внутричерепное давление; ВЯВ — внутренняя яремная вена; ДОЗН — диаметр оболочки зрительного нерва; КПТр — крутое положение Тренделенбурга; нд — нет данных; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; РАРП — робот-ассистированная радикальная простатэктомия; РКИ — рандомизированное клиническое исследование; ЦПД — центральное перфузионное давление; ASA — American Association of Anaesthesiologists. 1 — все исследования одноцентровые проспективные; 2 — 54 пациента, остальные — робот-ассистированные гистерэктомии (n=68) и цистпростатэктомии (n=4); 3 — по 22 пациента в каждой группе, остальные — робот-ассистированные тазовые операции; 4 — длительность КПТр. Данные представлены в виде: среднее±стандартное отклонение, или среднее (разброс), или среднее (95% доверительный интервал). Временные точки измерения ДОЗН: Тисх — до начала анестезии в горизонтальном положении пациента; Тмакс — максимальное значение за время КПТр в условиях пневмоперитонеума; Ткон — после десуффляции пневмоперитонеума в горизонтальном положении пациента. * — p<0,05; ** — p<0,01 — статистически значимые различия Тисх—Тмакс в пределах одной группы пациентов; ## — p<0,01 — статистически значимые различия между группами пациентов в пределах одной временной точки измерения.

В нашем исследовании ДОЗН статистически значимо превышал исходное значение (максимальный рост — 8,9%; 0,4 мм), что сравнимо с данными M. Kim и соавт. (2014) [16], которые показали увеличение ДОЗН на 12,5% (0,6 мм) через 10 мин после наложения пневмоперитонеума и перевода в КПТр у пациентов в процессе РАРП. Можно ожидать, что разница в ДОЗН между группами пациентов постепенно увеличится со временем. В нашем исследовании разница в ДОЗН между группами пациентов не была статистически значимой во временных точках T2—T4. Таким образом, можно предположить, что факторами увеличения ВЧД во время лапароскопии являются: повышение внутрибрюшного давления, нарушение абсорбции спинномозговой жидкости и затрудненное дренирование поясничного венозного сплетения, повышение внутрисосудистого давления в сакральных пространствах, КПТр и вазодилатация головного мозга вследствие гиперкапнии. Влияние небольшого увеличения ДОЗН во время РАРП остается неясным и, вероятно, не имеет клинического значения. Непрерывное введение пропофола могло оказать слабое благотворное влияние на данный процесс.

Факторы риска и пути устранения высокого ВЧД в процессе РАРП

Целью исследования M. Kim и соавт. (2014) [16] было оценить степень повышения уровня ВЧД в результате пневмоперитонеума и КПТр с помощью измерения ДОЗН. Средние значения ДОЗН статистически значимо увеличились на 12,5% (0,6 мм) через 10 мин после наложения пневмоперитонеума и перевода пациента в КПТр 30°, у 15% пациентов под ингаляционным наркозом ДОЗН увеличивался на величину, эквивалентную ВЧД выше 20 мм рт.ст., без ухудшения церебральной оксигенации или каких-либо неврологических осложнений. J. Chin и соавт. (2015) оценили влияние изолированного КПТр, так же как КПТр в сочетании с пневмоперитонеумом, на ДОЗН, чтобы изучить возможные изменения ВЧД у пациентов, перенесших РАРП. Они обнаружили значительное (0,6 мм) увеличение ДОЗН через 3 мин после перевода пациента в изолированное КПТр и в сочетании с пневмоперитонеумом [8]. S. Shah и соавт. (2015) одними из первых описали количественное неинвазивное измерение ВЧД в крутом (45°) положении Тренделенбурга путем серийного измерения бинокулярного ДОЗН у пациентов в процессе роботической хирургии [20]. Их исследование продемонстрировало, что ДОЗН как косвенный признак ВЧД последовательно возрастал в период пневмоперитонеума и КПТр роботических операций до опасных уровней, значительно больше верхнего значения нормы. Это может быть причиной опасных осложнений (отсроченного пробуждения, делирия, послеоперационной тошноты и рвоты), которых можно избежать при раннем обнаружении. E. Kim и соавт. (2018) в метаанализе, который охватил девять обсервационных и одно рандомизированное контролируемое исследование (460 пациентов), оценили изменения ДОЗН в раннем (0—30 мин) и позднем (30—120 мин) периодах после начала пневмоперитонеума по сравнению с исходными значениями, измеренными после индукции анестезии. Значительное увеличение ДОЗН наблюдалось как в раннем, так и в позднем периодах, сравнение ДОЗН между периодами не выявило существенных различий. Таким образом, метаанализ показал, что повышения уровня ВЧД во время лапароскопии можно ожидать при значительном увеличении ДОЗН при выполнении пневмоперитонеума [26].

В исследовании P. Verdonck и соавт. (2014) ДОЗН не менялся под воздействием КПТр и пневмоперитонеума при нулевом положительном давлении конца выдоха (ПДКВ) [17]. J. Chin и соавт. (2017) обнаружили, что применение ПДКВ 8 см вод.ст. при низком дыхательном объеме объемной вентиляции не вызывает дальнейшего увеличения ДОЗН в специфических условиях пневмоперитонеума и КПТр. Они также показали, что ДОЗН не увеличивался через 30 мин после наложения пневмоперитонеума и перевода в КПТр по сравнению с ДОЗН через 5 мин после изменения положения тела [21]. В исследовании S. Blecha и соавт. (2017) [19] базовый ДОЗН составлял 5,88 мм, но динамика ДОЗН статистически значимо не превышала начального значения (максимальный рост — 3,4%; 0,2 мм). Причину увеличения начального значения ДОЗН авторы нашли в ПДКВ при искусственной вентиляции легких, которое увеличивает внутригрудное давление, затрудняет венозный отток из мозга и в результате повышает ВЧД выше среднего базового значения.

A. You и соавт. (2019) исследовали влияние ПДКВ на ВГД и ДОЗН как косвенного признака ВЧД при РАРП и предположили, что ПДКВ <10 см вод.ст. при операциях в течение нескольких часов не вызывает клинически значимого риска повышения ВГД. Средние значения ДОЗН статистически значимо увеличивались в группах сравнения до 5,0—5,1 мм после КПТр, но не достигали порогового значения 5,7—6,0 мм, прогнозирующего внутричерепную гипертензию. В отличие от зависящего от времени увеличения ВГД, ДОЗН оставался постоянным без дальнейшего увеличения во время операции [27]. Согласно данным A. You и соавт. (2019), низкий уровень ПДКВ может безопасно применяться во время операции с пневмоперитонеумом и КПТр у пациентов без ранее существовавших заболеваний глаз и патологии головного мозга [27].

Ингаляционные анестетики, как показано в исследованиях P. Verdonck и соавт. (2014) [17] и J. Whiteley и соавт. (2015) [18], увеличивают уровень ВЧД через дилатацию сосудов гладкой мускулатуры. P. Verdonck и соавт. (2014) сообщили, что ДОЗН через 10 мин после пневмоперитонеума в КПТр не увеличивался под наркозом севофлураном и составил около 5,0 мм на протяжении всей операции. В исследуемой популяции с отсутствием явной внутричерепной патологии есть указания на то, что адекватные компенсаторные механизмы могут ослаблять внутричерепные эффекты, индуцируемые пневмоперитонеумом и КПТр, возможно, путем перемещения цереброспинальной жидкости в направлении спинномозгового канала и сосудистого русла [17]. J. Whiteley и соавт. (2015) продемонстрировали увеличение ДОЗН, эквивалентное ВЧД≥20 мм рт.ст., и нашли прямую корреляцию между повышенными значениями ДОЗН и САД. Пациенты с внутричерепной патологией нуждаются в особом внимании в отношении риска развития внутричерепной гипертензии [18]. Исследование E. Choi и соавт. (2018) показало, что КПТр и пневмоперитонеум при РАРП увеличивали ДОЗН у пациентов под наркозом, при этом средние значения ДОЗН у пациентов в группе внутривенной анестезии были значительно ниже, чем в группе ингаляционной анестезии десфлураном [23].

В двойном слепом рандомизированном исследовании J. Yu и соавт. (2018) ДОЗН был значительно меньше под пропофоловой анестезией, чем под севофлурановой анестезией, через 60 мин после установления пневмоперитонеума и перевода в КПТр [25]. Кроме того, ДОЗН непрерывно увеличивался после установления пневмоперитонеума и перевода в КПТр в обеих группах. Авторы заключили, что непрерывное введение пропофола оказало благоприятное влияние на ВЧД во время РАРП. В исследовании N. Sujata и соавт. (2019) максимальное увеличение ДОЗН от исходного уровня составляло 0,01±0,01 см в группе пропофола и 0,03±0,01 см в группе севофлурана (p=0,001) [24]. Обнаружена положительная корреляция между продолжительностью операции и максимальным увеличением ДОЗН в группе севофлурана (p=0,003), но не в группе пропофола. Таким образом, общая внутривенная анестезия на основе пропофола оказалась более эффективной, чем ингаляционный севофлуран, в ослаблении увеличения ВЧД.

В исследовании K. Chen и соавт. (2019) ультразвуковое исследование ДОЗН принято в качестве косвенного признака ВЧД, поскольку может быть легко выполнено у пациентов, перенесших РАРП [22]. У пациентов с недостаточностью клапана внутренней яремной вены ДОЗН увеличился с 4,3 до 6,8 мм после перемещения в КПТр и наложения пневмоперитонеума по сравнению с показателями у пациентов без недостаточности клапана. Субарахноидальное пространство, окружающее ретробульбарную часть зрительного нерва, в этих случаях было увеличенным и расширялось по мере повышения спинномозгового давления. Основной вывод исследования I. Jun и соавт. (2018) заключается в том, что ДОЗН увеличивался после наложения пневмоперитонеума и перевода в КПТр и уменьшался после введения маннитола. Наибольшее снижение ДОЗН наблюдалось через 90 мин после введения маннитола при пневмоперитонеуме и КПТр [9].

Таким образом, измерение ДОЗН проведено в 12 недавних исследованиях, в которых пациентам без внутричерепной патологии операция РАРП проводилась в условиях длительного пневмоперитонеума и КПТр. Несмотря на разные выборки пациентов, разные интраоперационные условия, включая тип анестезии, в 6 из 12 исследований ДОЗН статистически значимо увеличивался в условиях пневмоперитонеума и КПТр, достигая значений ВЧД выше 20 мм рт.ст. [9, 16, 18—20, 22].

Ограничения исследования

Относительно небольшое количество пациентов, одноцентровой дизайн и отсутствие рандомизации ограничивают выводы нашего исследования. Кроме того, исследование не было слепым, так как исследователь осведомлен о типе анестезии. Наше исследование проводилось в отношении пациентов под общей анестезией, не исключая влияния анестетиков на ДОЗН. Поэтому изменение ДОЗН при изменении положения тела под общей анестезией могло отличаться от такового у бодрствующих пациентов, у которых ДОЗН не изменялся в КПТр. Ослабление способности поддерживать гомеостаз мозгового кровотока во время общей анестезии с использованием ингаляционных анестетиков объясняется их дозозависимым церебральным вазодилатирующим эффектом. Так как в исследование включены только пациенты II и III класса физического статуса по классификации ASA без сопутствующей офтальмологической патологии, невозможно исключить негативный эффект КПТр в условиях пневмоперитонеума на уровень ВЧД у пожилых пациентов с высоким уровнем ВЧД или хронической ишемией головного мозга. В настоящее время не полностью изучено, какое влияние оказывает положение Тренделенбурга на структуру и функции сетчатки при глаукоме и/или внутриглазной гипертензии, — данные пациенты исключены из исследования. Учитывая короткий период послеоперационного наблюдения за пациентами, необходимы дальнейшие исследования с длительным мониторингом, чтобы установить долговременное влияние увеличенного ДОЗН на зрительные функции в условиях экстремального хирургического позиционирования.

Выводы

1. Диаметр оболочки зрительного нерва у пациентов, оперированных в условиях пневмоперитонеума и крутого положения Тренделенбурга с помощью роботизированной хирургической системы, увеличивался на этапе перевода пациента из положения Тренделенбурга в горизонтальное положение, при этом отмечены статистически значимые различия данного показателя между пациентами, оперированными в условиях ингаляционной анестезии севофлураном или десфлураном либо внутривенной анестезии пропофолом.

2. Внутривенная анестезия пропофолом может быть более безопасной, чем ингаляционная анестезия севофлураном или десфлураном, в противодействии повышению внутричерепного давления при робот-ассистированной радикальной простатэктомии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лутфарахманов И.И., Загидуллина А.Ш., Павлов В.Н.

Сбор и обработка материала — Галеев И.Р., Лифанова А.Д., Асадуллин В.Ф., Здорик Н.А.

Статистический анализ данных — С.Т. Лазарев

Написание текста — Лутфарахманов И.И.

Редактирование — Миронов П.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.