В описании клинического случая представлены возможности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) для уточнения объема хирургического вмешательства, оценки адекватности выполнения операции резекции ложной аневризмы левого желудочка (ЛЖ) у пациента с осложненной формой ишемической болезни сердца (ИБС).

Эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из основных методов, который играет ключевую роль в диагностике и ведении больного с ИБС и аневризмой левого желудочка (АЛЖ). Интраоперационная ЧПЭхоКГ — уникальный метод диагностики, который, не мешая работе операционной бригады, позволяет оценить анатомо-функциональные особенности состояния клапанного аппарата, миокарда ЛЖ, осуществлять мониторинг внутрисердечной гемодинамики на всех этапах хирургического лечения в целях своевременной диагностики и прогнозирования развития возможных послеоперационных осложнений. Целью описания представленного случая явилась оценка возможностей ЧПЭхоКГ в периоперационном анестезиологическом сопровождении пациента с ложной аневризмой ЛЖ.

Описание клинического случая

Больной К., 43 лет, 25.02.20 поступил в отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (руководитель отделения — проф. М.М. Алшибая) с жалобами на одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что 28.12.19 пациент перенес инфаркт миокарда боковой локализации, выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием ветви тупого края огибающей артерии (ВТК ОА). Пароксизм желудочковой тахикардии зафиксирован 07.01.20. В связи с болями в грудной клетке, возникшими на фоне физической нагрузки, 29.01.20 пациент госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Иванова с диагнозом не Q-образующий инфаркт миокарда нижней локализации. Проведена ТЛБАП со стентированием правой коронарной артерии (ПКА). На основании данных эхокардиографического обследования 13.02.20 установлен диагноз: ложная аневризма ЛЖ. 25.02.20 пациент переведен в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России для решения вопроса о хирургическом лечении в условиях искусственного кровообращения (ИК).

При осмотре — общее состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью. Сознание ясное. Гиперстенического телосложения. Рост — 172 см, вес — 114 кг. Площадь поверхности тела — 2,35 м². Отеки голеней и стоп. Кожа бледная. Окраска слизистых не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы без патологии.

Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. Артериальное давление: на левой руке — 125/70 мм рт.ст., на правой руке — 125/70 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения — 70 ударов в мин.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена, болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Стул оформленный. Мочеотделение свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Результаты инструментальных обследований. Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, острой коронарной патологии не выявлено. Длина интервала: PQ — 0,18 с, QRS — 0,09 с, QRST — 0,40 с. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации по боковой стенке. Нарушение проводимости по левому предсердию.

Трансторакальная эхокардиография: Перикардиальный выпот не выявлен. Левый желудочек: по Симпсону: КДО — 228 мл, КСО — 135 мл, УО — 93 мл, ФВ — 41%, КДИ — 97 мл/м², КСИ — 59 мл/м², УИ — 40 мл/м², МО — 7,4 л/мин, СИ — 3,2 л/мин/м². Гипокинез базального, дискинез средне-верхушечного сегментов, заднебоковой стенки с переходом на заднюю стенку и формированием задневерхушечной аневризмы ЛЖ.

Митральный клапан: ФК 35 мм, фиброз створок, градиент давления: пиковый 3 мм рт.ст., средний 1 мм рт.ст., регургитация умеренная.

Левое предсердие: апикально 45×62 мм.

Аорта: восходящая 38 мм, стенки с включениями кальция.

Аортальный клапан: ФК 23 мм, краевой фиброз створок, градиент давления: пиковый 10 мм рт.ст., регургитация 1 (+).

Правое предсердие: 42×50 мм.

Правый желудочек: КДР 40 мм, расчетное систолическое давление 40 мм рт. ст.

Трикуспидальный клапан: ФК 32 мм, створки подвижные, градиент давления: пиковый 1 мм рт.ст., регургитация незначительная.

Межжелудочковая перегородка: толщина 13 мм.

Клинико-биохимические показатели крови в пределах нормы.

В связи с конституциональными особенностями пациента проведение коронароангиографии, левой вентрикулографии не представлялось возможным.

На основании данных клинических и инструментальных методов обследования поставлен диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2019, 2020). Ложная аневризма ЛЖ. Состояние после ТЛБАП со стентированием ВТК и ПКА от 2020 г. Артериальная гипертензия III ст., риск ССО IV. ХСН III—IV ФК по NYHA.

Принято решение о выполнении операции пластики ложной аневризмы ЛЖ.

Операция (28.02.20). Резекция ложной аневризмы ЛЖ с тромбоэктомией. Пластика разрыва боковой стенки ЛЖ. Санация полости перикарда. В условиях ИК, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) (хирург — руководитель отделения хирургического лечения ИБС, д.м.н., проф. М.М. Алшибая).

Эндотрахеальный наркоз с использованием тотальной внутривенной анестезии (фентанил 10 мкг на 1 кг массы тела, пропофол 5 мг на 1 кг массы тела в час, пипекурония бромид 0,02 мг на 1 кг массы тела в час) проведен врачом-анестезиологом-реаниматологом к.м.н. О.С. Лагутиной. Для профилактики гипертензии проводили постоянную инфузию бета-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров (эсмолол, нитропруссид натрия). В связи с незначительно сниженной контрактильностью миокарда ЛЖ использовались терапевтические дозы инотропной поддержки (добутамин 5мкг на 1 кг массы тела в мин). Катетер Сван—Ганца не использовался. После интубации трахеи анестезиологом установлен чреспищеводный датчик на глубину 35 см от уровня резцов.

Результаты интраоперационной ЧП ЭхоКГ. Левый желудочек: Метод SIMPSON: КДО — 220 мл (включая объем ложной аневризмы — 100 мл), КСО — 110 мл, УО — 110 мл, ФВ — 50%, КДИ — 94 мл/м², КСИ — 47 мл/м², УИ — 47 мл/м², МО — 8,8 л/мин, СИ — 3,7 л/мин/м². Гипокинез заднебоковой стенки ЛЖ на базальном уровне. В полости аневризмы визуализируется изоэхогенное содержимое (тромботические массы). Шейка ложной аневризмы размером 10 мм локализуется на уровне среднего сегмента боковой стенки ЛЖ (рис. 1), (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Чреспищеводная эхокардиография. Среднепищеводный доступ. Четырехкамерная позиция.

ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; ПМС — передняя митральная створка; ЗМС — задняя митральная створка; ЛАЛЖ — ложная аневризма левого желудочка; шейка ложной аневризмы левого желудочка (стрелка).

Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиография. Среднепищеводный доступ. Пятикамерная позиция.

АК — аортальный клапан; ЛАЛЖ — ложная аневризма левого желудочка; шейка ложной аневризмы левого желудочка в режиме ЦДК (стрелка).

Автоматическое определение ударного объема с помощью допплерографии выводного отдела ЛЖ с оценкой подклапанного интеграла линейной скорости выводного отдела ЛЖ (ВОЛЖ) и диаметра ВОЛЖ позволило провести более точную оценку ударного и минутного объемов (60 мл и 4,8 л/мин соответственно), СИ — 2 л/мин/м².

Левое предсердие: 45 мм.

Правый желудочек: КДР ПЖ — 42 мм, кинетика свободной стенки ПЖ сохранена, расчетное систолическое давление в ПЖ 45мм рт.ст.

Правое предсердие: передне-задний размер 45 мм.

Митральный клапан: ФК 36 мм, створки уплотнены, регургитация умеренная (струя эксцентричная по боковой стенке ЛП, VC — 5 мм, площадь струи регургитации — 6 см²) (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Чреспищеводная эхокардиография. Среднепищеводный доступ. Пятикамерная позиция. Эксцентричный поток митральной регургитации.

Трикуспидальный клапан: ФК 37 мм, створки уплотнены, регургитация незначительная.

Аортальный клапан: трехстворчатый, ФК 23 мм, створки уплотнены, краевой фиброз створок, регургитация незначительная.

Заключение: ложная аневризма ЛЖ. Дилатация правых отделов сердца. Гипокинез заднебоковой стенки ЛЖ на базальном уровне. Умеренная митральная недостаточность.

На основании дооперационной трансторакальной ЭхоКГ диагностирована задневерхушечная аневризма ЛЖ без четкой визуализации места расположения шейки аневризматического мешка. Данные интраоперационной ЧП ЭхоКГ позволили четко визуализировать размер и локализацию шейки ложной аневризмы, определить место разрыва ЛЖ для выполнения пластики.

Протокол операции. После обработки операционного поля произведена срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Тотальный спаечный процесс. Кардиолиз. Введена расчетная доза гепарина на 1 кг массы тела. Кисетные швы на аорту и правое предсердие (ПП). Стандартное начало ИК. Пережата аорта. Раствор кустодиола введен антеградно в корень аорты в количестве 1500 мл. Кардиоплегический раствор эвакуирован через ПП. Сердце остановлено и равномерно охлаждено с параллельным охлаждением организма до 32 °C, обложено льдом. Включен дренаж ЛЖ и левого предсердия (ЛП). По заднебоковой стенке ЛЖ визуализируется ложная аневризма. Вскрыта полость ложной аневризмы. Визуализирован разрыв стенки ЛЖ размером 8×10 мм. С целью профилактики воздушной эмболии в рану начата инсуфляция СО₂. Произведена тромбоэктомия из полости ложной аневризмы. Далее выполнена пластика разрыва боковой стенки ЛЖ синтетической заплатой размером 3,5×3 см, произведена последующая пластика аутотканями аневризматического мешка с наложением линейного шва проленом 3/0. Длина шва составила около 5 см. Начато согревание больного. Заполнение камер сердца. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Полная поперечная блокада, ритм навязан электрокардиостимулятором (ЭКС). Постепенное отхождение от ИК. Деканюлированы полые вены. Нейтрализация гепарина протамина сульфатом. Деканюлирована аорта. Гемостаз полости перикарда и переднего средостения. Через контрапертуры в эпигастральной области из переднего средостения и полости перикарда выведены дренажи. Остеосинтез четырьмя проволочными швами. На подкожножировую клетчатку и апоневроз наложены швы викрилом 0/0. Косметический шов на кожу викрилом 4/0. Асептическая повязка. Выполнена повторная ЧПЭхоКГ.

Результаты повторной ЧПЭхоКГ. Левый желудочек: КДО — 82 мл, КСО — 34 мл, УО — 48 мл, МО — 4,6 л/мин, ФВ — 59%, КДИ — 35 мл/м², КСИ — 14 мл/м², УИ — 20 мл/м², СИ — 2 л/мин/м².

Левое предсердие: 52 мм.

Правый желудочек: кинетика сохранена. КДР ПЖ — 43 мм. Расчетное систолическое давление в ПЖ 42 мм рт.ст.

Правое предсердие: 45 мм.

Митральный клапан: регургитация умеренная.

Трикуспидальный клапан: регургитация незначительная.

Заключение: гиперкинез миокарда ЛЖ, насосная функция миокарда ПЖ сохранена. Умеренная митральная недостаточность. Незначительная трикуспидальная недостаточность. При сопоставлении объемных характеристик ЛЖ с дооперационными объемами, полученными с помощью допплерографии ВОЛЖ, четких признаков гиповолемии не выявлено.

После повторного проведения ЧПЭхоКГ и окончания ИК на фоне удовлетворительной насосной функции миокарда ЛЖ использовали умеренные дозы инотропной поддержки (добутамин 5 мкг на 1 кг массы тела в мин).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, на 2-е сутки после операции пациент переведен из отделения реанимации в профильное подразделение. Данные трансторакальной ЭхоКГ перед выпиской из стационара — без отрицательной динамики. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции.

Обсуждение

Использование ЧПЭхоКГ в условиях операционной представляет собой эффективный, безопасный и высокоинформативный метод оценки внутрисердечной гемодинамики у больных кардиохирургического профиля. В настоящее время ЧПЭхоКГ исследование является неотъемлемой составляющей стандартов обеспечения безопасности операции у пациентов кардиохирургического профиля, в том числе и у пациентов с ИБС [1, 2].

ИБС остается не решенной до настоящего времени одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер — на его долю приходится примерно одна треть всех смертей в развитых странах. В России на 100 тыс. взрослого населения встречается 6210 больных ИБС. Количество пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), составляет 140 человек на 100 тыс. населения. В структуре летальности ведущее место занимают болезни органов кровообращения, среди которых ИБС стоит на первом месте. Частота формирования постинфарктных аневризм ЛЖ (ПИАЛЖ) в результате ИМ варьирует от 10 до 35%, медикаментозная терапия у данной категории больных малоэффективна, по данным различных авторов, пятилетняя выживаемость составляет от 47 до 70% [3—6].

Различают истинные и ложные ПИАЛЖ. В образовании истинной аневризмы ЛЖ принимает участие морфологически измененная стенка миокарда, без нарушения ее целостности. Гистологически в составе такой аневризмы среди фиброзной ткани выявляют единичные мышечные элементы. Ложные аневризмы формируются вследствие разрыва участка стенки в зоне наибольшего ее истончения, с образованием перикардиальных гематом, имеющих сообщение с полостью. Выделяют редкие формы ПИАЛЖ — расслаивающие и рекуррентные. Расслаивающие аневризмы возникают в результате разрыва эндокарда при сохранении целостности поверхностных слоев [4, 7—9]. Рекуррентные аневризмы являются осложнениями оперативного пособия и возникают вследствие технических недостатков при сопоставлении краев вентрикулотомной раны, прогноз крайне неблагоприятный, летальность в течение первого года достигает 22% [4, 7, 10].

В зависимости от локализации различают аневризмы передне-перегородочно-верхушечные, септальные, переднебоковые, заднебазальные, бифокальные [4, 11, 12].

Ложные аневризмы ЛЖ (ЛАЛЖ) встречаются нечасто, по данным зарубежной литературы, распространенность заболевания составляет 0,29% от всех постинфарктных аневризм [13—16]. Разрыв стенки ЛЖ с формированием ложной аневризмы обычно формируется на 5—10-е сутки после острого инфаркта миокарда, обусловленного, как правило, окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии. Ложные аневризмы левого желудочка также могут быть результатом септического перикардита, осложнений кардиохирургических операций [13, 17]. Исследования показывают, что из всех причин ЛАЛЖ инфаркт миокарда и операция на сердце составляют 55 и 33% соответственно. Клинически пациенты с ЛАЛЖ имеют признаки тяжелой сердечной недостаточности, сложные нарушения ритма, в случаях несвоевременной диагностики этого грозного осложнения и развития тампонады вероятность летального исхода очень высокая [13, 18].

Единственным радикальным методом лечения пациентов с ЛАЛЖ является хирургическое вмешательство, которое сопряжено с высоким риском развития фатальных осложнений, операционная летальность колеблется от 10 до 36% [13, 14, 18—22].

Трансторакальная эхокардиография является одним из основных неинвазивных методов диагностики ложной аневризмы, диагноз устанавливается на основании следующих эхокардиографических критериев: определяется прерывистость эхо-сигнала в области эндо- и миокарда ЛЖ, визуализируется шейка и сама полость аневризмы, имеющая сложную форму и в ряде случаев заполненная тромботическими массами. Наиболее точную диагностику обеспечивает ЧПЭхоКГ [23, 24].

Наиболее распространенной причиной разрыва левого желудочка является острый инфаркт миокарда (ОИМ). Факторами риска, связанными с разрывом свободной стенки левого желудочка, являются отсутствие в анамнезе стенокардии или инфаркта миокарда, повышение ST на начальной ЭКГ, женский пол, возраст более 70 лет, переднее расположение инфаркта, трансмуральный инфаркт и первый инфаркт [25—27]. Перикардиальный выпот размером 10 мм и более коррелирует с повышенным риском разрыва свободной стенки [28]. С другой стороны, гипертрофия ЛЖ, застойная сердечная недостаточность (ХСН), перенесенные инфаркты в анамнезе, хроническая ишемическая болезнь сердца, раннее применение бета-адреноблокаторов после ОИМ, своевременная коронарная реперфузия предотвращают разрыв ЛЖ [29].

Хирургическое вмешательство имеет решающее значение в лечении разрыва ЛЖ, в то время как медикаментозная терапия может играть вспомогательную роль [30]. Показана оперативная консультация сердечно-сосудистого хирурга. Пациенты должны быть немедленно переведены в операционную. Может потребоваться хирургическое дренирование гемоперикарда [31]. Торакотомия необходима при массивном гемотораксе или при постоянном кровотечении. Перикардиоцентез относительно противопоказан из-за потенциального риска усугубления разрыва. При разрыве свободной стенки ЛЖ рекомендуется использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Пациенты должны быть переведены на полный постельный режим. Медикаментозная терапия стабилизирует состояние пациентов во время подготовки к операции. Быстрое введение жидкости увеличивает преднагрузку и улучшает сердечный выброс. При нестабильной гемодинамике могут потребоваться инотропные препараты и вазопрессоры.

Послеоперационное лечение включает постельный режим, контроль уровня артериального давления, контроль сердечного ритма, инотропную поддержку. Постельный режим предотвращает развитие гипертонии. Контроль сердечного ритма снижает потребность миокарда в кислороде, способствуя восстановлению сердца. Инотропная поддержка необходима для предотвращения гипоперфузии тканей. Внутриаортальный баллон увеличивает коронарный кровоток и предотвращает посткардиотомный синдром [32].

Профессиональная команда, использующая комплексную и структурированную стратегию послеоперационного ухода, может достичь наилучших результатов. В то время как сердечно-сосудистые хирурги и анестезиологи играют основную роль во время хирургического вмешательства, кардиологи и специалисты интенсивной терапии играют преобладающую роль в пред- и послеоперационном лечении.

Специалисты Американского колледжа кардиологов подчеркивают, что раннее выявление постинфарктного разрыва ЛЖ очень важно, а экстренное хирургическое вмешательство и стабилизация состояния таких пациентов улучшают выживаемость [32].

В представленном клиническом случае показаны возможности интраоперационной ЧПЭхоКГ для уточнения локализации разрыва миокарда ЛЖ у пациента с ИБС в сочетании с ложной аневризмой, оценки и мониторинга внутрисердечной гемодинамики, а также адекватности выполненной операции.

Заключение

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография является незаменимым методом диагностики при выполнении кардиохирургических операций и входит в стандарты обеспечения операционной безопасности, позволяет выполнять диагностический поиск, не мешая работе хирурга и анестезиолога, обеспечивает дополнительной информацией, которая необходима для достижения успешного результата хирургического лечения. На конкретном примере показаны преимущества интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при выполнении операции резекции ложной аневризмы левого желудочка с тромбоэктомией, пластикой разрыва боковой стенки левого желудочка в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.