Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца

В современной медицине наблюдается явная тенденция постарения контингента пациентов, что сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего — кардиологических. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать как причина смерти во всем мире. Ежегодно около 250 млн взрослого населения подвергаются хирургическим операциям некардиологического профиля. Из них ¹/₄ — абдоминальные, торакальные, нейрохирургические или ортопедические вмешательства. Летальность от сердечно-сосудистых причин при этом составляет 0,5—1,5%, частота кардиальных осложнений при внесердечных операциях — от 7 до 11% [1]. В Европейском Союзе ежегодно регистрируется 167 тыс. кардиальных осложнений, 19 тыс. — жизнеугрожающих.

Уменьшение кардиологических осложнений в периоперационном периоде может потенциально снизить заболеваемость, смертность и продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения. Сокращение периоперационных кардиологических осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) основано на дооперационной идентификации пациентов высокого риска, а также диагностике периоперационной ишемии миокарда для последующего проведения неотложных мероприятий [2].

Термины и определения

Ишемическая болезнь сердца — это патологический процесс, складывающийся из:

— атеросклеротического поражения коронарных артерий и /или

— нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Эти два механизма особенно важны при возникновении и оценке периоперационной ишемии миокарда [3].

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у 30% плановых хирургических пациентов, и при сочетании неблагоприятных факторов может встречаться даже в молодом возрасте.

Определение

Ишемическая болезнь сердца — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

Этиология, патогенез и факторы риска

Ишемическая болезнь сердца представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате стенозирующего атеросклероза, функционального стеноза (при внутрисосудистом тромбозе, повышенной агрегации тромбоцитов, спазме сосудов) или дисфункции микрососудистого русла [4].

К наиболее распространенным причинам утяжеления течения ИБС у пациентов в послеоперационном периоде относят: нарушения гемодинамики, гипоксию, анемию (особенно острую, на фоне кровотечения), нарушения гликемического профиля, болевой синдром, нарушения ритма сердца, гипердинамические состояния при инфекционных процессах. Отдельно следует подчеркнуть роль свойственной различным критическим состояниям гиперкоагуляции, повышающей риск тромбоза стенозированных коронарных артерий. Кроме того, характерная для жизнеугрожающих синдромов системная воспалительная реакция является доказанным фактором дестабилизации атеросклеротических бляшек и эмболии коронарного русла.

В настоящее время известно более 250 факторов риска ИБС, которые подразделяются на модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые [6].

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

— гиперхолестеринемия;

— артериальная гипертония;

— курение;

— низкая физическая активность;

— ожирение.

Частично модифицируемые:

— сахарный диабет;

— гиперлипидемия;

— психоэмоциональное напряжение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

— мужской пол;

— возраст;

— отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца — очень распространенное заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Только 40—50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным. Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда является первым проявлением ИБС [5]. Исходя из вышеизложенного, ИБС в качестве сопутствующего заболевания способна самым серьезным образом осложнить течение периоперационного периода.

Кодирование по МКБ 10

МКБ-10: Класс 9. Болезни системы кровообращения:

Ишемическая болезнь сердца (I20-I25)

I20.0 Нестабильная стенокардия (нарастающая, напряжения, впервые возникшая, стенокардия напряжения прогрессирующая);

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (ангиоспастическая, Принцметала, обусловленная спазмом, вариантная);

I20.8 Другие формы стенокардии;

I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца;

I25.0 - I25.1 Атеросклеротическая сердечнососудистая болезнь;

I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия;

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда;

I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

Классификация ИБС

В настоящее время используется классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979).

1. Внезапная сердечная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия.

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Микроваскулярная стенокардия.

5. Инфаркт миокарда.

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6. Постинфарктный кардиосклероз.

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

Понятие «Острый коронарный синдром», объединяет различные формы ИБС, для которых характерна высокая вероятность развития инфаркта миокарда и требуются неотложные диагностические и лечебные мероприятия: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST).

Наличие у пациента той или иной формы ИБС предполагает совместное участие различных специалистов в выработке наиболее адекватной стратегии ведения, наблюдения и лечения. В зависимости от клинических обстоятельств сопровождение такого пациента может потребовать консультации кардиолога, специалистов в области эндоваскулярных вмешательств и кардиохирурга. В конечном итоге необходимо решить следующие задачи: определить тяжесть сопутствующей ИБС и ее влияние на степень операционно-анестезиологического риска, определить возможность выполнения планового оперативного вмешательства, указать на необходимость использования дополнительных методов диагностики, при необходимости определить тактику лечения.

Стратификация периоперационного риска при ИБС

Наличие у пациента той или иной формы ИБС предполагает совместное участие различных специалистов в выработке наиболее адекватной стратегии ведения, наблюдения и лечения. В зависимости от клинических обстоятельств, сопровождение такого пациента может потребовать консультации кардиолога, специалистов в области эндоваскулярных вмешательств и кардиохирурга. В конечном итоге, необходимо решить следующие задачи: определить тяжесть сопутствующей ИБС и ее влияние на степень операционно-анестезиологического риска, определить возможность выполнения планового оперативного вмешательства, указать на необходимость использования дополнительных методов диагностики, при необходимости определить тактику лечения.

Рекомендация 1. Большинству пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний, которым предстоят некардиальные хирургические вмешательства низкого и промежуточного риска, не рекомендуется проводить дополнительное предоперационное обследование.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С [7].

Рекомендация 2. Пациентов с ИБС, которым предстоит хирургическое вмешательство низкого или промежуточного риска, для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии рекомендуется направлять на консультацию кардиолога в том случае, если ожидается, что лечение может уменьшить риск периоперационных осложнений.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С [7].

Комментарии: (таблица 1).

*Таблица 1.* Оценка хирургического риска кардиоваскулярных осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства

Примечание. Хирургический риск оценивается по вероятности сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда в течение 30 дней с учетом только особенностей хирургического вмешательства без учета состояния и сопутствующих заболеваний пациента [8].

Рекомендация 3. Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или при наличии высокого риска сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска, рекомендуется принимать на консилиуме с привлечением всех специалистов, участвующих в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог).

Уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С [7].

Индексы риска кардиальных осложнений

Рекомендация 4. Для объективизации сердечно-сосудистого риска рекомендуется оценить пациента по одному из индексов, наиболее соответствующему состоянию пациента и диагностическим возможностям на момент оценки.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Индекс Lee удовлетворительно классифицирует пациентов на группы высокого и низкого риска, а также прогнозирует вероятность развития острой сердечной недостаточности и полной атриовентрикулярной блокады. В индексе используются шесть показателей, включая тип предстоящей операции, наличие ИБС, СН, цереброваскулярных заболеваний, потребность в инсулинотерапии перед операцией и показатели креатинина >170 мкмоль/л (2,0 мг/дл) (табл. 2, 3) [10].

*Таблица 2.* Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee

*Таблица 3.* Интерпретация результатов при оценке пациента по индексу Lee

Предоперационная подготовка

Обследование пациента с сопутствующей ИБС должно верифицировать ишемию миокарда, определить степень ее тяжести и указать на риск сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде.

Жалобы и анамнез

Рекомендация 5. Рекомендуется проводить опрос всех пациентов с ИБС для получения сведений о клинических проявлениях ИБС, функциональном классе стенокардии, перенесенных ранее инфарктах миокарда, выраженности сердечной недостаточности, наличии нарушений ритма сердца и проводимости [5, 11].

Рекомендация 6. Рекомендуется расспросить о базисной медикаментозной терапии ИБС, которую пациент получал до госпитализации [5, 10].

Рекомендация 7. Рекомендуется выяснить сведения о перенесенных операциях реваскуляризации, как открытых, так и эндоваскулярных (баллонная ангиопластика, стентирование) и связанном с ними приеме антиагрегантов [5, 10].

Инструментальная диагностика

Рекомендация 8. Рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС[12].

Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.

Комментарии. Исследование позволяет получить данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца и проводимости, сделать заключение о наличии гипертрофии миокарда [13].

Рекомендация 9. Всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС рекомендуется выполнять ЭхоКГ.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарии. Наличие локальных нарушений сократимости подтверждает ишемию миокарда или может отражать наличие постинфарктного кардиосклероза. В случае наличия у пациента сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической функции левого желудочка.

ЭхоКГ позволяет также провести дифференциальную диагностику стенокардии с болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, расслоении аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваниях.

Рекомендация 10. У пациентов с тремя и более клиническими факторами риска и сниженным функциональным состоянием (<4 MET) рекомендуется проведение стресс-тестов с визуализацией миокарда перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска [14]. (табл. 4).

*Таблица 4.* Оценка функциональных резервов пациента

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарии. Клинические факторы риска согласно модифицированному индексу кардиального риска Lee:

— Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или инфаркт миокарда1 в анамнезе).

— Сердечная недостаточность.

— Инсульт или транзиторная ишемическая атака.

— Нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки крови >170 мкмоль/л или 2 мг/дл, либо клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 м²).

— Сахарный диабет, требующий назначения инсулинотерапии.

Рекомендация 11. У пациентов с одним или двумя клиническими факторами риска c и сниженным функциональным состоянием (<4 MET) нагрузочное тестирование с визуализацией миокарда рекомендуется перед выполнением операций высокого и промежуточного риска [14].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C [14].

Рекомендация 12. У пациентов, которым показано выполнение хирургических вмешательств низкого риска, независимо от наличия клинических факторов риска не рекомендуется назначение стресс-тестов с визуализацией миокарда.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарии. Проведение тестов с физической нагрузкой — тредмил-теста или велоэргометрии позволяет оценить функциональное состояние пациента, а также изменения АД и ЧСС и выявить ишемию миокарда по изменениям сегмента ST. При плохой переносимости физической нагрузки эти тесты неинформативны [15]. В этом случае рекомендовано использование стресс-эхокардиографии с фармакологической нагрузкой добутамином или чреспищеводной электрокардиостимуляцией. Кроме того, может быть назначена сцинтиграфия миокарда или однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца.

Рекомендация 13. Показания к предоперационной коронарографии и реваскуляризации рекомендуется определять так же, как для нехирургических пациентов [6].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.

Рекомендация 14. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется проведение экстренной коронарографии.

Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.

Рекомендация 15. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется экстренная или срочная инвазивная стратегия диагностики и/или лечения ИБС в соответствии с результатами оценки риска.

Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.

Рекомендация 16. У пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (класс III—IV по классификации Канадского Кардиологического общества) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется проведение коронарной ангиографии перед плановыми внесердечными операциями.

Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарии. Коронароангиография показана пациентам с сопутствующей ИБС в случае наличия признаков острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST, а также перед плановыми внесердечными операциями у пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (класс III—IV по классификации Канадского Кардиологического общества — табл. 5) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства.

*Таблица 5.* Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

Лабораторная диагностика

Рекомендация 17. У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к некардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО) [13].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Рекомендация 18. Пациентам высокого риска перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска и через 48 – 72 ч после операции рекомендуется исследовать тропонины I или T [16]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарии. Необходимо помнить о том, что концетрация тропонинов может повышаться при остром мио-кардите, тромбоэмболии легочной артерии, сепсисе, почечной недостаточности.

При подозрении на наличие ХСН, в том числе и ассоциированной с ИБС, можно использовать определение концентрации в плазме крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) или его предшественника (NT-proBNP).

Пациент с сопутствующей стабильной ИБС не нуждается в расширеннном, относительно стандартного, мониторинге. Депрессия сегмента ST длительностью более 10—20 мин является индикатором ишемии миокарда. Существует зависимость между непрерывными эпизодами изменений сегмента ST в течение 30 мин и кардиологическими осложнениями.

Если на фоне развития острого коронарного синдрома у пациента появляются признаки сердечной недостаточности, необходимо применение дополнительного мониторинга: инвазивного измерения АД, параметров центральной гемодинамики.

Лечение пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Базисная терапия пациентов с ишемической болезнью сердца

Рекомендация 19. Пациентам с сопутствующей ИБС, получавшим до госпитализации базисную терапию, рекомендуется продолжать ее в периоперационном периоде [15].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C.

Комментарии. Ключевым положением терапии ИБС считается поддержание адекватного кислородного баланса: повышение доставки и снижение потребления кислорода миокардом. В условиях, когда доставка кислорода ограничена поражением коронарных артерий, адекватного баланса можно достичь снижая потребление путем контроля АД, ЧСС и объемной нагрузки на миокард. Исходя из этого положения, основу консервативной терапии ИБС составляют β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, в случае неэффективности этой комбинации используются пролонгированные нитропрепараты.

Одиночные приступы ангинозных болей должны быть купированы применением нитратов сублингвально в виде таблеток или спрея, при неэффективности которых следует проводить немедленную дифференциальную диагностику между болями экстракардиального происхождения и ОКС. В случае неэффективности нитратов при их двукратном повторном введении необходимо использование наркотических анальгетиков.

Совместно с кардиологом анестезиолог-реаниматолог решает вопрос о назначении конкретных препаратов, а также об использовании парентеральных форм в случае невозможности энтерального назначения.

Рекомендация 20. Пациентам с ИБС, ранее принимавшим ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется продолжить ее прием (АСК) [17].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.

Комментарии. Учитывая опасность нарушений коронарного кровообращения, отмена АСК возможна только перед оперативными вмешательствами с высоким риском трудно контролируемых кровотечений.

Рекомендация 21. Рекомендуется продолжение двойной дезагрегантной терапии аспирином и ингибиторами P2Y12 рецепторов (клопидогрель, тикагрелор, прасугрель) не менее одного месяца перед плановым оперативным вмешательством независимо от типа стента.

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.

Комментарии. Пациенты, которым было выполнено стентирование коронарных артерий, получают двойную дезагрегантную терапию аспирином и ингибиторами P2Y₁₂рецепторов (клопидогрель, тикагрелор, прасугрель). Для современных стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов минимальные сроки возможной отмены двойной дезагрегантной терапии не различаются. Отмена двойной дезагрегантной терапии ранее указанных сроков приводит к тромбозу стентов, развитию острого инфаркта миокарда и может закончиться смертью пациента.

Рекомендация 22. Рекомендуется отмена ингибиторов P2Y12 (тикагрелора, клопидогреля, прасугреля) за 5 дней перед проведением планового оперативного вмешательства [19].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.

Рекомендация 23. У пациентов с высоким риском тромбоза стентов рекомендуется назначение мост-терапии гепаринами после отмены антиагрегантов [20].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Следует оценить индивидуально соотношение риск/польза в отношение вероятности отмены антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском ишемических изменения миокарда и вероятности периоперационных кровотечений. Могут быть использованы лабораторные тесты объективной оценки агрегационной активности тромбоцитов для принятия подобного решения. Перед принятием решение о сохранении антиагрегантной терапии на фоне ранее имплантированных стентов следует обеспечить доступность тромбоцитного концентрата для проведения экстренной интраоперационной замещающей терапии в случае возникновения кровотечения, причиной которого является исходная ил/или приобретенная гипоагрегация.

Рекомендация 24. Рекомендована оценка риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений для принятия решения о назначении НФГ или НМГ для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [20].

Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В.

Комментарии. Наличие ИБС ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии [21]. НФГ или НМГ необходимо использовать в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска. В настоящее время в России зарегистрированы следующие препараты низкомолекулярных гепаринов: эноксапарин, надропарин, бемипарин, дальтепарин и парнапарин.

Рекомендация 25. Рекомендуется поддержание АД в рамках целевых показателей (САД <130 мм рт. ст., а ДАД <80 мм рт. ст.) [22].

Комментарии. Продолжение базисной терапии ИБС способствует снижению потребления кислорода миокардом, тем самым предупреждая развитие ишемии. Необходимо стремиться к удержанию синусового ритма в диапазоне 60—80 в минуту. Нельзя забывать о том, что выраженное снижение ДАД (менее 60 мм рт.ст.) может уменьшить коронарное перфузионное давление (КПД=ДАД—КДДЛЖ) и сократить доставку кислорода к миокарду [22].

Рекомендация 26. Рекомендуется поддержание SaO2 не менее 90% и уровня гемоглобина не ниже 80 г/л [22].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Необходимо поддержание адекватной оксигенации с целью увеличения доставки кислорода в условиях сниженного коронарного кровотока.

Интраоперационный период

Рекомендация 27. У пациентов с ИБС рекомендовано проводить интраоперационный мониторинг в следующем объеме:

— ЭКГ;

— пульсоксиметрия;

— измерение температуры тела;

— измерение диуреза;

— определение артериального давления: неинвазивное или инвазивное (при операциях высокого риска может быть использовано измерение АД инвазивным способом);

— капнография (в случае проведения ИВЛ) [22].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Необходимо избегать увеличения ЧСС, значительного повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке, поддерживать оптимальное АД, гемоглобин выше 80 г/л, Ht ≥0,32, PаО₂ выше 60 мм рт.ст., нормотермию. Ряд интраоперационных событий могут ухудшить этот баланс (табл. 6).

*Таблица 6.* Интраоперационные события, которые влияют на баланс между доставкой и потреблением миокардом кислорода

Интраоперационный мониторинг начинают до индукции анестезии, чтобы иметь представление о пре-, интра- и постоперационной функции сердечно-сосудистой системы [23]. Выбор объема мониторинга должен определяться анестезиологической бригадой для обеспечения гладкого течения периоперационного периода [24].

При исходной нестабильности гемодинамики и наличии технических возможностей проводится расширенный мониторинг, включающий:

— Измерение центрального венозного давления.

— Мониторинг показателей центральной гемодинамики. Определение сердечного выброса неинвазивными методами (импедансной кардиографией) или инвазивными методами — с помощью препульмональной термодилюции с установкой катетера Свана-Ганца, анализа формы пульсовой волны, методами транспульмональной термодилюции (PiCCO-мониторинг), ультразвуковой дилюции и т.д.

— Чреспищеводную или трансторакальную эхокардиографию.

— Электрокардиографию с мониторингом сегмента ST. Является важнейшим способом контроля состояния миокарда у пациентов с ИБС.

Целесообразность проведения данных методов и соотношение эффективности следует определить индивидуально из-за серьезной разницы в абсолютных значениях показателей гемодинамического профиля пациента, неоднозначной трактовки показателей и потенциальных осложнениях инвазивных методов.

Индукция и поддержание анестезии

Рекомендация 28. У пациентов с ИБС рекомендуется избегать интраоперационной гипотензии (снижения среднего АД более 20% от исходного или среднего АД менее 65 мм рт. ст.) [25] и избыточной глубины анестезии [26].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Необходимо учитывать, что рутинная практика предоперационного голодания и ограничения приема жидкости могут привести к относительной гиповолемии и способствовать развитию выраженной гипотензии на этапе индукции анестезии. У пациентов с сопутствующей кардиальной патологией особенно важно не допускать развития интраоперационной гипотермии, так как на этапе выхода из анестезии возможно развитие мышечной дрожи, повышения потребления кислорода и ишемии миокарда.

Нет убедительных доказательств преимущества определенных видов анестезии при ИБС [27].

Комментарии. Применение различных компонентов общей анестезии у пациентов с ИБС имеет ряд особенностей.

Ингаляционные анестетики

Преимущества современных летучих ингаляционных анестетиков — быстрое выключение сознания, мышечная релаксация, быстрое восстановление дыхательной функции, дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода [28]. В литературе описываются на ограниченном числе наблюдений возможность и эффективность кондиционирующего влияния ингаляционных анестетиков в отношении миокарда и головного мозга, что не подтверждено РКИ. Недостатки — ограниченная способность подавления рефлексов на хирургическую стимуляцию (при моноанестезии), чрезмерная сердечно-сосудистая депрессия (в дозах более 1,5—2,0 МАК для некоторых анестетиков), неадекватная аналгезия при выходе из анестезии, увеличение потребления кислорода вследствие тепловых потерь, увеличенная периферическая вазодилатация. Влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда — отрицательное, усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов, β-блокаторов. Отрицательное инотропное действие уменьшается в ряду [галотан = энфлюран > изофлюран > десфлюран = севофлюран]. Выбор ингаляционных анестетиков [29]: изофлюран — постепенно уступает свои позиции сево- и десфлурану; при ИБС предпочтителен выбор севофлурана. Есть данные об успешном использовании ксенона в составе комбинированного ингаляционного наркоза. К преимуществам ксеноновой анестезии относится отсутствие отрицательного инотропного влияния на миокард, а также наличие антигипоксических и кардиопротекторных свойств данного анестетика [30].

Внутривенные анестетики

Гипнотики и транквилизаторы широко применяются у пациентов с ИБС с учетом особенностей их действия. Мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда. Пропофол обусловливает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, в то же время отличаясь быстрым восстановлением сознания. Тиопентал натрия похож на пропофол, но имеет более длительное время восстановления. Кетамин не рекомендуется в кардиоанестезиологии и в общей хирургии у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 35%) [31]. Основное показание для введения кетамина — острая выраженная кровопотеря, гиповолемия, тампонада сердца [32].

Опиоиды

Применение высоких доз наркотических анальгетиков не продемонстрировало различий в летальности и выживаемости по сравнению с использованием ингаляционной анестезии, но при высоких дозах опиоидов требуется длительная послеоперационная вентиляция вследствие депрессии дыхания [32].

Миорелаксанты

Рокурония бромид, векурония бромид, пипекурония бромид, циcатракурия безилат — средства выбора для гемодинамически нестабильного пациента с ограниченными сердечно-сосудистыми резервами [33].

Регионарная анестезия

Рекомендация 29. Регионарная анестезия рекомендована для различных типов некардиальных операций у пациентов с кардиологическими заболеваниями, особенно при операциях на грудной или брюшной полости [33].

Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В.

Комментарии. Высокая торакальная эпидуральная анестезия может сопровождаться увеличением риска системной гипоперфузии. Сочетание регионарной и общей анестезии обычно обеспечивает лучший послеоперационный исход лечения, уменьшение расхода анестетиков, хорошее послеоперационное обезболивание, уменьшение кардиологических и гиперкоагуляционных осложнений.

Интраоперационное лечение ишемии миокарда

Рекомендация 30. Рекомендуется корректировать повышенную ЧСС β-блокаторами (эсмолол), для лечения ишемии использовать нитроглицерин при нормальном и повышенном АД, при артериальной гипотонии использовать вазопрессорную и инотропную поддержку (норэпинефрин, добутамин) [22].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Лечение должно быть начато при изменении положения сегмента ST на 1 мм и более на ЭКГ по сравнению с исходным уровнем. Наиболее чувствительным критерием ишемии является появление локальных аномалий движения стенки сердца по данным чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию изменений ЧСС или АД.

Рекомендация 31. В случае развития ишемии миокарда и нарушений ритма сердца в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендовано использовать внутривенное введение фосфокреатина

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В.

Комментарии. Медикаментозная терапия фосфокреатином направлена на профилактику повреждения миокарда, развития острого коронарного синдрома и жизнеугрожающих аритмий. [34–36]

Послеоперационный период

Профилактика послеоперационных осложнений

Рекомендация 32. Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений рекомендовано проводить мониторирование ЭКГ в течение 72 ч после операции [22].

Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. Послеоперационная ишемия миокарда является частой проблемой. Существует зависимость между непрерывными эпизодами изменений сегмента ST в течение 30 мин и послеоперационными кардиологическими осложнениями. Бессимптомное течение послеоперационной ишемии миокарда возможно за счет превалирования хирургической боли или на фоне использования опиоидов. Большинство неблагоприятных событий происходят в первые 48 ч после операции. В этот период сохраняются факторы, значительно повышающие риск развития ишемии миокарда у пациента с сопутствующей ИБС.

Причинами послеоперационной ишемии миокарда чаще являются тахикардия, гиперволемия и анемия. Тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде (увеличивает работу миокарда) и уменьшает доставку кислорода к миокарду (сокращение диастолы). Гиперволемия увеличивает растяжение желудочков (увеличивает потребность в кислороде) и приводит к уменьшению кровотока в растянутом желудочке (увеличено конечно-диастолическое давление левого желудочка). Анемия уменьшает доставку кислорода, а также увеличивает ЧСС и СВ, что повышает потребление кислорода.

Определение биомаркеров

Рекомендация 33. Для выявления ишемии миокарда у пациентов с низкими функциональными резервами (<4 MET) и с пересмотренным индексом сердечно-сосудистого риска Lee >1 для хирургических операциях на сосудах и >2 для других внесердечных вмешательств рекомендуется определение высокочувствительного тропонина, а для выявления сердечной недостаточности — BNP или NT- proBNP [16, 37].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B.

Основные подходы к профилактике ишемии миокарда

Рекомендация 38. Рекомендовано назначение ингаляции кислорода при SaO2 менее 90% или PaO2<60 мм рт. ст. [34].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.

Рекомендация 35. Рекомендовано избегать эпизодов снижения среднего артериального давления менее 65 мм рт. ст. суммарной продолжительностью более 30 минут [39].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B.

Рекомендация 36. Рекомендовано использовать нейроаксиальную анестезию при отсутствии противопоказаний [40].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B.

Рекомендация 37. Пациентам с ИБС не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные средства [41].

Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.

Комментарии. При лечении в послеоперционном периоде пациента с сопутствующей ИБС основные усилия должны быть направлены на профилактику гипоксемии, предупреждение тяжелой анемии (поддержание уровня гемоглобина не ниже 80 г/л), согревание больного с сохранением нормотермии. Чрезвычайно важно обеспечить стабильные параметры гемодинамики, избегать выраженных колебаний АД и тахисистолии, добиться этого можно максимально быстрым возобновлением дооперационной базисной терапии ИБС и артериальной гипертензии, включающей β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Среди профилактических мер особое внимание должно быть уделено адекватному обезболиванию. При отсутствии противопоказаний могут использоваться регионарные методики с применением местных анестетиков. Нестероидные противовоспалительные средства (особенно ингибиторы циклооксигеназы-2 увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, а также частоту развития сердечной, почечной недостаточности и тромботических осложнений.