Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Бутров А.В.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Горобец Е.С.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Григорьев Е.В.

кафедра анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Муронов А.Е.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Овезов А.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Овечкин А.М.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Периоперационное ведение пациентов с алкогольной зависимостью

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(1): 91-101

Просмотров : 17

Загрузок :

Как цитировать

Заболотских И. Б., Бутров А. В., Горобец Е. С., Григорьев Е. В., Лебединский К. М., Лубнин А. Ю., Муронов А. Е., Овезов А. М., Овечкин А. М., Щеголев А. В. Периоперационное ведение пациентов с алкогольной зависимостью. Анестезиология и реаниматология. 2018;(1):91-101. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-02191

Авторы:

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Все авторы (10)

a:2:{s:4:"TEXT";s:65527:"

Алкогольная зависимость (АЗ) — сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей человека ведущее место [1]. АЗ рассматривается на современном этапе развития медицины как «заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды» [2].

Эпидемиология. Алкоголь является одним из наиболее распространенных ПАВ, употребляемых на территории Российской Федерации и в мире. По данным ВОЗ, около 140 млн человек на планете страдают от АЗ [1]. В Российской Федерации в 2014—2015 гг. (отчет о деятельности наркологической службы) общая заболеваемость (по данным обращаемости за медицинской помощью) по поводу психических и поведенческих расстройств, среди пациентов, употребляющих ПАВ, составила около 1,8% населения. 78,5% из этого числа составляют граждане — потребители алкоголя (лица, страдающие алкоголизмом, алкогольными психозами, патологическим употреблением алкоголя, приносящим вред здоровью) [3]. Доля граждан с АЗ среди населения за прошедшее десятилетие остается относительно стабильной, составляя приблизительно 1,6% [4].

Признаки злоупотребления алкоголем и нарастающей толерантности к алкоголю среди пациентов соматических стационаров достигают 33,4%, а симптоматика алкоголизма отмечается у 29,9% [4]. Доля пациентов, имеющих проблемы с алкоголем, среди стационарных больных зависит от специфики стационара и характера обслуживаемых им групп населения [5] и поэтому может значительно колебаться.

Среди пациентов больниц общего профиля около четверти имеют расстройства, связанные с потреблением алкоголя, что намного выше в сравнении с населением, употребляющим алкоголь [6—8]. В хирургических отделениях среди пациентов, имеющих проблемы с употреблением алкоголя, высока доля тех, кто страдает АЗ [9].

Диагностические критерии алкогольной зависимости. Диагноз А.З. может быть поставлен на основании сочетания трех и более нижеперечисленных симптомов, выявленных у пациента за предыдущий год: 1) сильная (непреодолимая) потребность принять алкоголь; 2) нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку; 3) прогрессирующее снижение интересов и удовольствий, кроме интересов, связанных с приобретением и употреблением алкоголя; 4) продолжение приема алкоголя, несмотря на негативные последствия; 5) признаки толерантности: повышение дозы вещества для получения эффекта, достигаемого ранее меньшей дозой (иногда превышает предел переносимости); 6) синдром отмены алкоголя (СОА); 7) использование другого вещества для облегчения или избегания СОА [10].

Анамнез

— Информация о наличии АЗ может быть получена при сборе анамнеза жизни непосредственно у пациента или его родственников.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Систематизированный обзор скрининговых исследований показал, что в среднем около 17% пациентов сообщают о себе как о лицах, злоупотребляющих алкоголем. При этом мужчины в 3 раза чаще сообщают о злоупотреблении алкоголем по сравнению с женщинами [11]. При невозможности контакта с пациентом особенно важно выяснить алкогольный анамнез и наличие злоупотребления алкоголем перед госпитализацией для адекватной профилактики и корректного использования терапии СОА и алкогольного делирия (АД) в случае его развития, а также поиска других возможных причин делирия [12, 13].

— Источником информации о наличии у пациента АЗ может являться медицинская документация. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Информация, полученная из медицинских источников или при опросе родственников, о ранее зафиксированных эпизодах проявления клиники СОА, является самым сильным предиктором возможного развития этого состояния [13, 14].

— Рекомендуется выяснить количество и частоту употребления алкоголя. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

Установлено, что длительное употребление алкоголя в дозах, превышающих представленные в табл. 1, сопряжено

Таблица 1. Критерии оценки риска развития алкогольной зависимости и заболеваний, связанных с употреблением алкоголя, рекомендуемые National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Helping patients who drink too much: A clinician’s guide. US Department of Health and Human Services; 2007 1 порция алкоголя = 14 г спирта = 355 мл пива с 5% содержанием спирта = 148 мл вина с 12% содержанием спирта = 44 мл алкогольных напитков с 40% содержанием спирта.
с высоким риском формирования соматических заболеваний и АЗ [15—17]. При исследовании 26 946 респондентов, частота формирования АЗ увеличивалась пропорционально дозе эпизодически потребляемого алкоголя. У респондентов, которые превышали разовые (эпизодические) лимиты 2 раза в неделю, частота встречаемости АЗ без существенной патологии органов и систем или ее проявления без АЗ отмечались наиболее часто. На фоне более частых эксцессов, связанных с превышением разовых лимитов потребления алкоголя, сочетание зависимости и органной недостаточности возрастало. Подобная ситуация была характерна и для превышения недельных безопасных уровней потребления алкоголя [18].

Однако такой подход не может считаться абсолютно точным, так как формирование зависимости возможно и при потреблении более низких доз алкоголя, что связано с вариабельностью его эффекта, на которую влияют различные факторы: возраст, прием медикаментов, генетические особенности и др. [19]. Тем не менее установлено, что хроническое употребление 50 г алкоголя и более в день или частое превышение дневных лимитов увеличивает риск развития в периоперационном периоде таких осложнений, как выраженные стресс-реакции в ответ на хирургическое вмешательство, СОА, пневмонии, ОРДС, раневые инфекции, кровотечения и дисфункции миокарда. У этих пациентов данные осложнения встречаются в 2—3 раза чаще, чем у пациентов, умеренно употребляющих алкоголь или воздерживающихся от его употребления [20]. Установлено, что риск несостоятельности колоректальных анастомозов возрастает у пациентов, потребляющих более 22 доз алкоголя в неделю (доза принимается равной 9—13 г спирта) [21]. 95% доверительный интервал специфичности и чувствительности методов выявления АЗ при установлении количества и частоты ежедневного (недельного) употребления алкоголя и алкогольных эксцессов составляет у мужчин 80—89 и 83—94%, а у женщин — 89—93 и 61—75% соответственно [22, 23].

— Рекомендуется установить время последнего перед госпитализацией приема алкоголя. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

Учитывая фармакокинетические эффекты при пероральном приеме, симптомы СОА могут появиться уже через 8 ч после последнего приема алкоголя. Обычный период начальных проявлений СОА составляет 2—3 дня после последнего приема алкоголя. Клиническая выраженность СОА может значительно различаться. Длительность обычно не превышает 7 дней [13, 14, 24, 25]. Риск развития СОА линейно увеличивается в зависимости от количества и частоты потребления алкоголя. Чаще всего он наблюдается у тех, кто употребляет более 8 порций алкоголя в день в течение нескольких дней [26].

— Рекомендуется для диагностики наличия у пациента проблем с приемом алкоголя и АЗ пользоваться специализированными шкалами-опросниками [13, 27—29]. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

Наиболее часто используемыми шкалами для выявления проблем, связанных с употреблением алкоголя и алкогольной зависимостью, являются шкалы-опросники AUDIT и CAGE [28]. Показано, что последняя в большей степени надежна в выявлении пациентов с употреблением алкоголя, приносящим вред здоровью, и АЗ [29]. Для более эффективного скрининга предлагается использовать эти шкалы-опросники последовательно. Показано, что они более эффективны как инструменты скрининга проблем, связанных с употреблением алкоголя, нежели сведения о количестве и частоте потребляемого алкоголя. Диапазоны специфичности и чувствительности для AUDIT и CAGE составляют 85—96 и 61—96%, 79—97 и 77—97% соответственно [30]. Ни одна из методик скрининга не является абсолютно специфичной, и положительные результаты должны служить поводом к дополнительному обследованию, чтобы установить степень злоупотребления алкоголя и АЗ [13].

Методы лабораторной диагностики АЗ

— Рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики АЗ при невозможности получения анамнестической информации о пациенте (нарушение или отсутствие сознания, отсутствие сопровождающих лиц, осведомленных о заболеваниях пациента и др.), а также как объективные критерии, косвенно подтверждающие наличие у пациента АЗ [13]. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Клиническая диагностика СОА

— Для диагностики СОА в настоящее время рекомендованы следующие критерии [26]:

А. Прекращение (или сокращение) продолжительного и обильного употребления алкоголя.

Б. Два (и более) из следующих симптомов, развивающихся в течение от нескольких часов до нескольких суток после реализации критерия А: 1) автономная гиперактивность; 2) увеличение дрожания рук; 3) бессонница; 4) тошнота; 5) рвота; 6) зрительные, осязательные, слуховые галлюцинации или иллюзии; 7) психомоторное возбуждение; 8) тревожность; 9) генерализованные тонико-клонические судороги. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

Симптомы, связанные с абстинентным алкогольным синдромом, могут быть различными, но обычно проявляются увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также психомоторным возбуждением. Общими симптомами автономной гиперактивности являются обильное потоотделение, тошнота, рвота, тремор, тревога [14, 25, 26]. Приблизительно 86% пациентов с СОА испытывают легкие симптомы: возбуждение, тревожность, тремор, гипертонию и тахикардию. Приблизительно у 5—10% пациентов развиваются симптомы тяжелого СОА: АД, тонико-клонические судороги, бредовый алкогольный делирий («белая горячка») и даже возможен летальный исход [26, 31—34]. Судороги и АД являются наиболее тяжелыми проявлениями СОА. В части случаев симптомы СОА остаются клинически малозаметными и синдром манифестирует с вышеописанных тяжелых проявлений [35]. В литературе [36—39] отсутствует единое определение тяжелого СОА. В некоторых исследованиях для его верификации используют высокие баллы, установленные у пациента посредством оценки симптомов по шкале CIWA-Ar или отсутствия регрессии симптомов, при использовании высоких доз бензодиазепинов (например, 8 мг лоразепама в течение 6 ч или 40 мг диазепама в течение 1 ч).

— Для диагностики СОА и определения его тяжести рекомендовано использовать диагностическую шкалу CIWA-Ar. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

— У пациентов, страдающих АЗ, с признаками СОА, или при их отсутствии, в случае развития делирия рекомендуется провести мероприятия, направленные на выявление причины формирования этого состояния. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Изменение психического состояния является диагнозом исключения и требует всесторонней и тщательной дифференциальной диагностики с такими патологическими состояниями, как черепно-мозговая травма, инсульт, постгипоксическая энцефалопатия, метаболические нарушения (гипогликемия), интоксикации (политоксикомания) [13]. Диагноз А.Д. наиболее вероятен на фоне сочетания алкоголизма и бреда [40]. От 3 до 5% пациентов, госпитализированных с СОА, соответствуют клиническим критериям АД [26, 34]. Клинические проявления алкогольного делирия: нарушение внимания, неадекватное поведение, амнезии, дезориентация, нарушения речи, нарушения ориентации в пространстве, патология восприятия. Данные симптомы неустойчивы по продолжительности и интенсивности и происходят в отсутствие комы или других прогрессирующих когнитивных расстройств [40].

Лечебные и профилактические мероприятия

Стратегия ведения пациентов с АЗ

— У пациентов с АЗ основой лечебной стратегии является поддерживающая терапия, обеспечивающая витальную безопасность (мероприятия «АВС»), лечение основного заболевания или патологического состояния, профилактика развития или прогрессирования СОА. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

К поддерживающим терапевтическим мероприятиям относятся обеспечение адекватной защиты дыхательных путей, мониторинг жизненно важных функций, оценка и обеспечение адекватной гидратации, поддержание электролитного баланса, адекватная нутриционная поддержка, введение витаминов и тиамина [13, 25, 41]. Наиболее частыми дисэлектролитемиями у пациентов с АЗ и злоупотреблением алкоголем являются: гипокалиемия (для коррекции показано использование препаратов калия), гипомагниемия (рутинное использование препаратов магния не рекомендуется), гипофосфатемия (при бессимптомной, умеренной гипофосфатемии — 1—2 мг/дл), предпочтительной является коррекция посредством сбалансированной нутриционной поддержки [42]. Рекомендуется использовать фолиевую кислоту, которая может быть применена в составе мультивитаминов, содержащих суточную рекомендованную дозу последней [43]. Тиамин — назначают до введения растворов глюкозы. Суточная доза 1—2 мг (могут понадобиться повторные более высокие дозы, до 100 мг/сут). При энцефалопатии Вернике доза тиамина может составлять до 1500 мг/сут [44, 45].

Профилактические мероприятия у пациентов с АЗ

— Рекомендовано проводить у пациентов с АЗ профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития СОА. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

У пациентов с тяжелым СОА в анамнезе, пагубным употреблением алкоголя и нестабильным состоянием, связанным с течением основного заболевания, рекомендовано проводить тщательный мониторинг симптомов, характерных для СОА с использованием информативных диагностических методик (CIWA-Ar) или профилактическое использование бензодиазепинов. Особенно это актуально у пациентов с имеющимся в анамнезе СОА, АД или судорогами. Вариантом терапии в последнем случае может быть назначение фиксированных доз бензодиазепинов: хлордиазепоксид 50 мг каждые 6 ч в течение 24 ч, а затем 25 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. При использовании с целью профилактики СОА бензодиазепинов необходим тщательный мониторинг глубины седации [13, 46, 47]. Можно использовать разные препараты данной фармакологической группы в эквивалентных дозах [48, 49].

Операционный стресс считается одним из триггерных факторов развития СОА [50]. У 25% пациентов с АЗ отмечается формирование СОА, несмотря на использование предоперационных превентивных мер по его профилактике [51].

— У пациентов с АЗ рекомендуется проводить профилактические мероприятия в отношении предотвращения развития инфекционных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

У пациентов с АЗ отмечаются периоперационные изменения гуморального и клеточного звена иммунной системы, способствующие повышению риска возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [20, 52, 53]. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что количество послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с АЗ, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, было достоверно ниже при использовании перед оперативным вмешательством и в течение 3 сут послеоперационного периода морфина — 15 мкг/кг/ч или кетоконазола — 200 мг 4 раза в сутки. Авторы связывали такие результаты с уменьшением стресса, индуцированного хирургическим вмешательством, критерием которого являлось снижение уровня кортизолемии в периоперационном периоде [53].

Лечение СОА

— Рекомендовано для лечения СОА использовать в качестве первой линии препараты бензодиазепинового ряда в режиме дозирования, ориентированном на выраженность его симптоматики. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

— Рекомендовано у пациентов в сознании определять тяжесть СОА, используя шкалу CIWA-Ar. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

Бензодиазепины показали сравнимую эффективность в купировании СОА [46, 54]. Назначение этих препаратов у пациентов с СОА связано со значительным уменьшением развития делирия и судорог [46, 55—58]. Наиболее часто используемые для терапии СОА бензодиазепины представлены в табл. 2.

Таблица 2. Фармакологические свойства бензодиазепинов, наиболее часто используемых при СОА [59]

Таблица заимствована из обзора литературы K. Schmidt, M. Doshi, J. Holzhausen и соавт. (2016) и частично изменена на основе данных http://www.benzo.org.uk/bzequiv.htm

Считают, что выбор препарата зависит в первую очередь от доступности отдельных лекарственных форм, их фармакокинетики, специфических для пациента факторов и стоимости [46]. При тяжелом СОА первым шагом терапии рекомендуют внутривенное введение бензодиазепинов (от 2 до 4 мг лоразепама или от 5 до 10 мг диазепама) [58]. Исторически более ранним способом применения бензодиазепинов являлось фиксированное дозирование, в результате чего вводили определенные количества препаратов в течение 3—5 дней [60, 61]. Использование режима с фиксированным графиком не позволяло индивидуализировать количество вводимого лекарства в зависимости от тяжести состояния [40]. Дозирование бензодиазепинов на основании выраженности клинической картины СОА позволяет индивидуализировать лечение, сопровождается уменьшением использования препаратов и сокращением продолжительности лечения в сравнении с использованием фиксированных доз [60, 61]. В настоящее время такая форма дозирования бензодиазепинов стала стандартом лечения СОА в условиях стационара [40, 60, 62—64]. Выраженность симптоматики СОА удобно устанавливать используя шкалу CIWA-Ar [24, 31, 51, 65—67]. Доза бензодиазепинов линейно связана со шкалой CIWA [50]. Примеры подходов к дозированию бензодиазепинов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Примеры режимов дозирования бензодиазепинов при терапии CОА, основанные на клинической картине Примечание. * — фиксированные режимы дозировки обычно состоят из одной дозы, вводимой каждые 6 ч в течение 24 ч, с последующей половиной начальной дозы каждые 6 ч в течение последующих 48 ч.

Тщательный мониторинг необходим, поскольку корректировка дозы, частоты использования зависит от клинического ответа.

Заимствовано из обзорной статьи [13].

Шкала CIWA-Ar не применима в условиях отсутствия возможности общения с пациентом. В этом случае нереально провести оценку всех симптомов СОА, выяснить дозу алкоголя, употребленного перед госпитализацией, и причины делирия (в случае его развития) [12].

Обычно монотерапия СОА бензодиазепинами является эффективной. Однако для купирования симптоматики могут понадобиться достаточно высокие дозы этих препаратов [58]. Такой вариант их применения в литературе получил обозначение нагрузочных или эскалационных доз. Использование нагрузочных доз бензодиазепинов от 40 до 210 мг приводило к сокращению длительности АД в 6 раз в сравнении с использованием фиксированного режима их дозирования [69]. Эскалационные дозы используют при лечении тяжелого СОА, одним из критериев которого предложено считать отсутствие редукции симптомов после введения 40 мг диазепама (или эквивалентной дозы представителя данной фармакологической группы) в течение 1-го часа [39, 40, 70]. Применение высоких доз бензодиазепинов может сопровождаться побочными явлениями и осложнениями. Так, например, для лечения тяжелого СОА со значениями по CIWA-Ar, составлявшими 21 балл, использовали инфузию мидазолама в дозе 0,02—0,1 мг/кг/ч. На этом фоне наряду со снижением тяжести СОА отмечались гипотензия и брадикардия [71]. В случаях высоковероятной передозировки бензодиазепинов у пациентов с резистентным к бензодиазепинам СОА весьма высок риск угнетения дыхания, гипоксии, летального исхода [72, 73].

— Рекомендовано при наличии рефрактерного к бензодиазепинам СОА подключить к терапии фенобарбитал. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A).

— Рекомендовано при наличии рефрактерного к бензодиазепинам СОА и необходимости проведения механической вентиляции подключить к терапии пропофол. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств В).

— Рекомендовано у пациентов с СОА с ограниченной в результате использования седативных, гипнотических препаратов возможностью общения и находящихся в условиях механической вентиляции оценивать эффективность терапии используя шкалы для оценки глубины седации (RASS (Richmond Assessment Sedation Scale), RSAS (Riker Sedation Analgesia Scale), MINDS (Minnesota Detoxification Scale). Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

При неэффективности бензодиазепинов в случае рефрактерного к бензодиазепинам СОА рекомендуется интенсивный мониторинг состояния пациента, в том числе и его физиологических функций, а также использование барбитуратов (фенобарбитала) или пропофола [74]. В ряде исследований предложены протоколизированные подходы к применению эскалационных доз бензодиазепинов в сочетании с фенобарбиталом, которые позволили уменьшить потребность в механической вентиляции и привели к сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре [38, 75]. Раннее применение дополнительных препаратов может дать потенциальные преимущества при лечении симптомов резистентного к бензодиазепинам СОА, одновременно предотвращая неблагоприятные эффекты от высоких доз бензодиазепинов [76]. В одном проспективном исследовании, проведенном в отделении неотложной помощи, было показано, что введение однократной внутривенной дозы фенобарбитала (10 мг/кг) в дополнение к терапии бензодиазепинами по сравнению с их изолированным применением, привело к значительному снижению числа госпитализаций в ОРИТ для терапии СОА [77]. Фенобарбитал является наиболее часто используемым барбитуратом при рефрактерном к бензодиазепинам СОА (30 мг примерно эквивалентно 2 мг лоразепама, 25 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама) [68]. Нагрузочные и фиксированные дозы фенобарбитала колеблются в пределах от 65 до 260 мг внутривенно [38, 75, 77—79]. Фенобарбитал также эффективен при лечении судорог [80].

В одном ретроспективном обзоре у пациентов, госпитализированных с АД, оценивали различия результатов лечения диазепамом или фенобарбиталом. Фенобарбитал считают безопасной, возможно, более эффективной альтернативой диазепаму. Не было найдено различий продолжительности АД, частоты госпитализации и осложнений, связанных с применением [78]. Однако доказательства, подтверждающие эффективность использования фенобарбитала в качестве средства лечения СОА, ограничены [38, 75, 77—79].

Фенобарбитал при СОА является привлекательным вариантом для достижения синергетического эффекта при совместном применении с бензодиазепинами [54]. Учитывая недостаточность данных, касающихся монотерапии фенобарбиталом СОА, его рекомендуют использовать у пациентов, проявляющих резистентность к бензодиазепинам [38, 44, 75, 77—79].

Пропофол применяется для терапии СОА, рефрактерного к бензодиазепинам, у пациентов, нуждающихся в механической вентиляции [40, 76]. Было установлено, что в условиях механической вентиляции у пациентов, не имевших рефрактерности к бензодиазепинам, изолированное использование последних или их комбинация с пропофолом не имели различий в эффективности купирования и продолжительности СОА, длительности госпитализации и механической вентиляции легких [71]. Несмотря на эффективность, добавление пропофола к эскалационным дозам бензодиазепинов по сравнению с их изолированным использованием увеличивает продолжительность госпитализации, затраты на интенсивную терапию, повышает нуждаемость в механической вентиляции и приводит к более длительному и затратному пребыванию в стационаре. Тем не менее добавление пропофола уменьшает дозы используемых бензодиазепинов, однако они остаются значительными, что свидетельствует о тяжести СОА у этих пациентов [39]. Пропофол следует использовать у пациентов, у которых терапия препаратами первой линии оказалась неэффективной, нет возможности использовать другие виды терапии, требуется механическая вентиляция, имеются судорожная активность или рефрактерный делирий [76]. Описано успешное применение пропофола при рефрактерном к использованию других препаратов АД [81—86].

В ретроспективном исследовании не удалось установить связи начала использования пропофола или продолжения эскалационной терапии бензодиазепинами на основании использованных доз последних [39]. Четких показаний к началу инфузии пропофола нет. Время начала введения пропофола вариабельно и составляет от 10 до 48 ч с момента установления диагноза СОА и проведения непрерывной инфузии бензодиазепинов [76].

Преимуществами пропофола при лечении пациентов с рефрактерным к применению бензодиазепинов СОА, являются предсказуемый метаболизм, относительно короткая продолжительность действия, легкость титрования [87—89] и более быстрое начало действия [45, 90].

От использования пропофола рекомендуют воздержаться в случаях, когда применение бензодиазепинов в безопасных дозировках привело к стабилизации состояния, или это достигнуто посредством использования других препаратов, а также не требуется проведения механической вентиляции легких. Препарат не рекомендуют использовать в качестве монотерапии, так как постепенное отлучение и прекращение использования бензодиазепинов не было успешным у достаточно большого количества пациентов [76].

Для купирования резистентного к бензодиазепинам СОА наиболее часто в качестве дополнительного средства используется пропофол в дозе 22,6—42,0 мкг/кг/мин в течение 49 ч [91]. В исследованиях серий случаев и отдельных наблюдений была продемонстрирована вариабельность эффективности как доз препарата, составлявших 5—110 мкг/кг/мин, так и длительности его использования — 27—360 ч. Пациенты, страдавшие СОА, до применения пропофола получали высокие дозы бензодиазепинов [39, 71, 81—85, 91—95]. Пропофол рекомендуют титровать до достижения дозы, обеспечивающей приемлемый клинический ответ [76].

Осложнения, связываемые с применением пропофола при лечении СОА, включают гипотензию, брадикардию, панкреатит, острую почечную недостаточность, пневмонию, длительное восстановление после седации — 3—4 дня [71, 85—88, 91]. Риск угнетения дыхания и потребность в механической вентиляции являются основным недостатком использования пропофола. Клиницистам рекомендовано использовать профессиональный опыт и знания при соотношении рисков и преимуществ терапии пропофолом [76].

В отделении реанимации и интенсивной терапии использование шкалы CIWA-Ar для определения тактики лечения СОА может вызвать значительные трудности в связи с отсутствием продуктивного контакта и седацией. В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов в ОРИТ, было сообщено об успешном использовании для выбора варианта лечения таких шкал, как шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) [75], шкала обезболивания Райкера [38], шкала детоксикации Миннесоты [96].

— Возможно использование для первичной профилактики и лечения СОА противосудорожных препаратов. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).

Противосудорожные препараты (карбамазепин, габапентин) используют в качестве первичной профилактики или лечения абстинентного синдрома. Однако доказательная база для обоснования таких клинических рекомендаций в настоящее время недостаточно развита. Не установлено, что они уменьшают частоту судорог при тяжелом СОА или предотвращают АД [97].

— Возможно использование препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола для терапии СОА, профилактики развития АД и судорожного синдрома. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

Препараты фенотиазинового ряда и галоперидол уменьшают выраженность симптомов СОА и могут быть использованы для профилактики АД и судорожного синдрома, но менее эффективно, чем бензодиазепины [98].

— Рекомендуется использовать центральные α2-адреномиметики (клофелин, дексмедетомидин) в качестве дополнительного средства терапии СОА, особенно при выраженной гиперреактивности симпатико-адреналовой системы. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

Опубликованы многочисленные отчеты и серии сообщений о случаях успешного применения дексмедетомидина у пациентов с СОА. У большинства отмечался тяжелый рефрактерный СОА, и добавление дексмедетомидина приводило к клиническому улучшению. На фоне положительного клинического эффекта отмечалось снижение доз используемых бензодиазепинов и снижение вегетативной гиперактивности в сравнении с монотерапией бензодиазепинами [99—104]. По сравнению с другими препаратами, используемыми для лечения СОА, дексмедетомидин обладает очевидным преимуществом, состоящим в снижении частоты угнетения дыхания [40]. Было установлено снижение необходимости в интубации трахеи и механической вентиляции у пациентов с СОА при использовании дексмедетомидина в сравнении с терапией бензодиазепинами с пропофолом или монотерапии бензодиазепинами [95], а также снижение доз последних на фоне подключения к терапии дексмедетомидина [94, 105]. Однако в исследовании, в котором дексмедетомидин использовался при тяжелом рефрактерном СОА и сравнивался с бензодиазепинами, было установлено, что его применение является более дорогим и не лишенным возможных осложнений (судороги). Различий в случаях необходимости интубации трахеи в группах терапии бензодиазепинами и бензодиазепинами с дексмедетомидином получено не было [106]. Монотерапия α2-адреномиметиками не должна использоваться в связи с отсутствием у препаратов противоэпилептической активности и потенциальной возможности предотвращать развитие АД, несмотря на способность уменьшать гипертензию, тахикардию, а также в меньшей степени вызывать угнетение дыхания [33, 36, 37, 76, 94, 105].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) рекомендует непрерывную инфузию 0,2—0,7 мкг/кг/ч, титруемую до желаемого эффекта. Однако в литературе были описаны и более высокие дозы, составлявшие до 1,5 мкг/кг/ч [104, 107—109].

— Рекомендовано с осторожностью применять блокаторы β1-адренергических рецепторов для купирования гиперактивности симпатоадреналовой системы при СОА. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).

Блокаторы β1-адренергических рецепторов (пропранолол) уменьшают вегетативные проявления СОА, но их использование связано с увеличением частоты развития АД [110, 111].

— Не рекомендуется для профилактики и терапии СОА использовать этиловый спирт. Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).

Использование этилового спирта для профилактики СОА не более эффективно, чем применение бензодиазепинов [112], и может иметь высокий процент неудач и осложнений [113, 114].

Реабилитация и диспансерное наблюдение

— Рекомендуется проводить реабилитацию. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I).

Основные реабилитационные мероприятия, базирующиеся на общих принципах послеоперационного ведения больных, направлены на восстановление больных после операции и лечение АЗ под наблюдением нарколога (табл. 4).

Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи Примечание. * — мероприятия, выполняемые в лечебных учреждениях первого уровня; ** — второго уровня; *** — третьего уровня.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК, председатель Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов им. проф. Н.М. Федоровского, первый вице-президент ФАР, Краснодар, Россия

Бутров Андрей Валерьевич — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской реабилитации медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Горобец Евгений Соломонович — д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Григорьев Евгений Валерьевич — д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Лебединский Константин Михайлович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, президент ФАР, Санкт-Петербург, Россия

Лубнин Андрей Юрьевич — д-р мед. наук, проф., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, председатель Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, Москва, Россия

Муронов Алексей Евгеньевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия

Овезов Алексей Мурадович — д-р мед. наук, доцент, руководитель отделения анестезиологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», главный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Овечкин Алексей Михайлович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), член Президиума ФАР, Москва, Россия

Щеголев Алексей Валерианович — д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, начальник кафедры (начальник клиники) анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, президент Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, член Президиума ФАР, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; e-mail: pobeda_zib@mail.ru<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail