Новое штатно-нормативное обеспечение санаторно-курортной помощи

Составной частью системы охраны здоровья населения является организация и осуществление лечения и профилактики заболеваний на основе использования природных лечебных ресурсов в санаторно-курортных организациях. Планирование численности медицинских работников, методика расчетов с учетом действующих штатных нормативов и по объему работы с конкретными примерами отражены в ряде публикаций [1—3].

Динамика развития сети санаторно-курортных медицинских организаций и числа лиц, лечившихся и отдыхавших, начиная с 2005 г., представлена в табл. 1. Данные получены путем выкопировки сведений из статистических сборников¹ и последующей их реконструкции для включения в табл. 1. Показатели дифференцированы по двум основным группам санаторно-курортных организаций: санаториям и санаториям-профилакториям.

Таблица 1. Динамика показателей сети санаторно-курортных организаций и числа лиц, лечившихся и отдыхавших

Динамика изменения этих групп имеет неоднозначный характер. Количество санаториев постепенно увеличивалось вплоть до 2021 г. и уменьшилось в 2022 г., а число санаториев-профилакториев ежегодно сокращалось (рис. 1). При сравнении следует иметь в виду изменения в отчетной документации: данные за 2010 г. и за 2015 г. указаны без учета микропредприятий, а с 2020 г. и далее — по полному кругу хозяйствующих субъектов.

Рис. 1. Динамика числа мест (коек) в санаториях и санаториях-профилакториях (тыс.).

При визуализации данных (см. рис. 1, рис. 2) использована полулогарифмическая масштабная сетка, которую целесообразно применять для изменения динамических рядов показателей, имеющих различия в 2—3 раза и более. Преимущества использования такого изображения подробно представлены в специальной литературе [4—6].

Рис. 2. Динамика числа лиц, лечившихся и отдыхавших в санаториях и санаториях-профилакториях (тыс.).

Как видно на рис. 2, наблюдается резкое сокращение числа лиц, лечившихся и отдыхавших в 2020 г., что связано с заболеваемостью COVID-19. Уменьшение указанного показателя в 2020 г. по отношению к предыдущему периоду времени в санаториях составило 26,4%, а в санаториях-профилакториях — 50,1%. Далее происходило увеличение показателей, но если в санаториях в 2022 г. превышены исходные показатели 2005 г., то в санаториях-профилакториях в 2022 г. не достигнуты показатели 2005 г.

Анализ нового штатно-нормативного обеспечения деятельности санаторно-курортных организаций, утвержденного в апреле 2025 г., проведен в сравнении с предыдущими документами. Динамика изменений штатных нормативов санаторно-курортных организаций представлена в табл. 2. Приказы Минздрава СССР (см. табл. 2, п. 1, 2) действовали в течение более чем полувекового периода времени. Штатные нормативы в этих документах выражались в числе коек и дифференцировались для больных с заболеваниями органов кровообращения, органов пищеварения, органов движения, нервной системы, костным туберкулезом и др. Документами предусматривались должности медицинского персонала лечебно-диагностической службы, например, врачей-рентгенологов, врачей клинической лабораторной диагностики, врачей функциональной диагностики, среднего и младшего медицинского персонала. В санаториях для взрослых врачам вспомогательной службы, за исключением врачей-рентгенологов, вменялось в обязанности ведение больных в размере 50% нагрузки врача. Штатные нормативы устанавливали возможность организации круглосуточного дежурства ряда медицинских работников.

Таблица 2. Динамика утверждения штатных нормативов санаторно-курортных организаций

В 2012 г. издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»²(см. табл. 2, п. 3), включающий рекомендуемые штатные нормативы санатория для лечения туберкулеза всех форм и действующий до настоящего времени. В документе количество должностей установлено на число коек. Обращает на себя внимание нормативный показатель по труду для врачебного и среднего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, состоящий в следующем: «устанавливается в порядке и по нормам соответствующего структурного подразделения».

Такую формулировку можно воспринимать как отсылку к документам, определяющим штатные нормативы вспомогательной службы при оказании первичной медико-санитарной помощи³ и к штатным нормативам основных типов больничных учреждений. Однако штатные нормативы вспомогательной службы при оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению безнадежно устарели, они полностью повторяют приказ Минздрава СССР, утвержденный в 1982 г.⁴, а штатные нормативы при оказании первичной медико-санитарной помощи детям недостаточно обоснованы [7]. Нормативы штатов медицинских работников, в том числе и работников вспомогательной службы для основных типов больничных учреждений (областных, городских, районных больниц), в 2016 г. признаны не действующими на территории Российской Федерации⁵.

Несмотря на неоднократные замечания по поводу норм труда работников вспомогательной службы больничных учреждений [8—11], ситуация до сих пор не изменилась, а указанная формулировка нормативной записи о рекомендуемом установлении должностей «в порядке и по нормам соответствующего структурного подразделения» в приказе №932н остается прежней

Весьма важным этапом в штатно-нормативном обеспечении санаторно-курортных организаций было появление приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2016 №279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения»⁶(см. табл. 2, п. 4). В данном документе в качестве основного нормативного показателя по труду устанавливается «место размещения». Этот новый показатель не соответствует общепринятым в статистике здравоохранения данным, выраженным в числе коек (мест), как это и указано в табл. 1.

Документ составлен подобно всем приказам о порядках оказания медицинской помощи и содержит массу спорных положений, к числу которых относятся игнорирование расчетного способа установления количества должностей, нарушения номенклатуры должностей, ошибочные рекомендации об установлении должностей заведующих и т.д.

Главные изменения, предусмотренные приказом Минздрава России от 05.05.2016 №279н, по сравнению с ранее действующими документами состоят в существенном сокращении нормативной численности среднего и младшего медицинского персонала. Специально проведенные расчеты [12] показали, что нормативная численность среднего медицинского персонала в санаториях для взрослых уменьшена по сравнению с ранее действующим нормативно-правовым документом в 2,4 раза, а в санаториях для детей — почти в 5 раз. Такие изменения приводят к тому, что в санаториях для взрослых мощностью менее 500 коек (мест) и в санаториях для детей с числом коек (мест) менее 250 невозможно организовать круглосуточный режим работы среднего медицинского персонала, а круглосуточная работа врачей не предусмотрена вовсе.

Другим, не менее важным, изменением в штатных нормативах санаторно-курортных организаций является отсутствие нормативного показателя для врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы. Так, в документе указано, что рекомендуется устанавливать следующие должности: врач мануальной терапии, врач функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики, врач клинической лабораторной диагностики, но нормативов численности этих должностей нет. Более того, не предусмотрены возможности обеспечения деятельности этих врачей средним и младшим медицинским персоналом. На смену работы устанавливается дробное число должностей, в том числе и меньше единицы, например, 0,5 или 0,25 должности, что противоречит Трудовому Кодексу Российской Федерации⁷ и практике здравоохранения.

Такие спорные, на наш взгляд, положения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2016 №279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения» обусловили ожидания организаторов здравоохранения об отмене этого документа, продлившиеся 9 лет. И наконец-то издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.04.2025 №169н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения»⁸(см. табл. 2, п. 5). К сожалению, надежды на существенные изменения штатно-нормативного обеспечения санаторно-курортных организаций оправдались не полностью. Все изменения отражены в табл. 3. Отличием приказа Минздрава России №196н от приказа №279н, которое может быть оценено положительно, является исключение из нормативной записи дробного числа должностей, устанавливаемого в рабочую смену. К положительным изменениям можно отнести и попытку приведения наименования должностей к действующему документу по номенклатуре должностей. Так, в приказе Минздрава России №279н указана должность: медицинская сестра процедурная, что не соответствовало действующей в тот период времени номенклатуре должностей⁹. Авторы приказа Минздрава России №196н исправили эту ошибку и назвали эту должность так, как она приведена в указанной номенклатуре: медицинская сестра процедурной. Но при таком переименовании не учтен тот факт, что с 2023 г. действует новая номенклатура должностей¹⁰, и теперь должности среднего медицинского персонала продублированы гендерным признаком работника, а рассматриваемая должность должна теперь называться так: медицинская сестра (медицинский брат) процедурной. Кстати, в одном из последних приказов о порядках¹¹ все должности среднего медицинского персонала называются с учетом этого нового приказа по номенклатуре, также необходимо было поступить и авторам приказа №196н.

Таблица 3. Изменения в нормативной численности должностей в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.04.2025 №169н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения»

Таким образом, данные статистики показывают увеличение числа лиц, лечившихся и отдыхающих в санаторно-курортных организациях в последние годы, что свидетельствует о востребованности данного вида медицинской помощи. Существенные изменения в нормативной численности медицинских работников санаторно-курортных организаций произошли в 2017 г., в основном, за счет уменьшения численности среднего медицинского персонала, что привело к отсутствию возможности их круглосуточной работы.

В настоящее время действуют два приказа об организации санаторно-курортной помощи (см. табл. 2, п. 3, 5). Эти документы в части нормирования труда содержат ряд спорных положений и неточностей. Устранение указанных изъянов в нормах труда санаторно-курортных организаций либо путем внесения изменений в документы, либо путем их полного пересмотра будет способствовать совершенствованию оказания санаторно-курортной помощи, соблюдению технологий лечения и профилактики заболеваний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шипова В.М., Берсенева Е.А.

Сбор и обработка материала — Шипова В.М., Кириллов К.В.

Статистический анализ данных — Берсенева Е.А.

Написание текста — Шипова В.М., Кириллов К.В.

Редактирование — Шипова В.М., Берсенева Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб. М.: Росстат; 2021: 108. Здравоохранение в России. 2023. Стат. сб. М.: Росстат; 2023: 116.

²Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Ссылка активна на 11.09.25. https://base.garant.ru/70340750

³Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Ссылка активна на 11.09.25. https://base.garant.ru/70195856

⁴Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11.10.1982 №999 «Штатные нормативы медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек».

⁵Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.10.2016 №708 «О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 4 января 1988 №2 «О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР». Ссылка активна на 11.09.25. https://www.orgzdrav.com/support/medical-organization/412

⁶Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2016 №279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения». Ссылка активна на 11.09.25. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001201606220050

⁷Трудовой Кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 №197-ФЗ (ред. от 07.04.2025). Ссылка активна на 11.09.25. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=492610

⁸Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.04.2025 №169н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения». Ссылка активна на 11.09.25. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505120011

⁹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских и фармацевтических работников». Ссылка активна на 11.09.25. https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-20122012-n-1183n

¹⁰Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.05.2023 №205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских и фармацевтических работников» с последующими изменениями. Ссылка активна на 11.09.25.https://e-stomatology.ru/info/259

¹¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2024 №583н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская эндокринология». Ссылка активна на 11.09.25. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202411200017