Практический опыт применения телемедицинских технологий по профилю «детская онкология-гематология» в субъектах Российской Федерации

Телемедицина сегодня является одним из самых перспективных и быстро развивающихся направлений здравоохранения Российской Федерации [1]. Основная цель данного направления — сокращение затрат на медицинские услуги, улучшение качества обслуживания пациентов, а также повышение эффективности работы медицинского персонала [2]. Организация оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»¹.

Определенным «трамплином» для развития дистанционных технологий стала пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), существенно повысившая значимость телемедицинских технологий во время чрезвычайной ситуации для оценки состояния больного и выбора стратегии оказания необходимой медицинской помощи пациентам [2].

В 2019 г. в рамках проекта «Развитие сети НМИЦ»² в федеральных центрах реализована возможность проведения телемедицинских консультаций (ТМК) с региональными медицинскими учреждениями. Важным аспектом в оказании медицинской помощи сложным, порой не транспортабельным пациентам в регионах и повышении качества оказания профильной медицинской помощи в целом является своевременное получение рекомендаций по тактике лечения профильных пациентов.

Цель исследования — проанализировать результаты применения телемедицинских консультаций при оказании специализированной медицинской помощи детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями в удаленных регионах Российской Федерации.

Телемедицинские консультации проводились согласно действующему приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. №965н («Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»)¹ и порядку стандартной операционной процедуры «Проведение телемедицинской консультации в формате врач — врач».

Региональные медицинские организации при создании запроса по «защищенным» каналам связи Минздрава России на проведение ТМК выбирали цель обращения: уточнение диагноза, уточнение тактики лечения, запрос на лекарственное обеспечение, возможность госпитализации пациента в федеральный центр. По итогам ТМК руководители профильных клиник в регионах проводили учет выполнения полученных рекомендаций.

Дизайн исследования. Проведено ретроспективное обсервационное исследование, направленное на анализ ТМК, проведенных в период с 01.01.2021 г. по 31.12.2023 г.

Критерии включения: в исследование включены все ТМК, проведенные в медицинских организациях третьего уровня, расположенных в трех удаленных регионах Российской Федерации: в Алтайском крае, Оренбургской области и Республике Бурятия. Рассматривались консультации по профилям «детская онкология» и «гематология».

Осуществлен ретроспективный анализ данных ТМК, включавший оценку количества консультаций, их динамики, структуру обращений по различным нозологиям, цели консультаций и степень выполнения полученных рекомендаций. Проанализированы результаты дистанционных экспертных исследований, а именно, пересмотр гистологического материала и результатов лучевой диагностики — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведенных в рамках ТМК. Медицинские организации третьего уровня в анализируемых регионах имеют достаточные возможности для проведения КТ и МРТ пациентам детского возраста с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Все медицинские организации оснащены современными аппаратами МРТ мощностью 1,5 Тл, имеют возможность проведения исследований с анестезией и контрастным усилением. Оснащенность техникой для КТ исследований достаточная только в Алтайском крае и Оренбургской области (в наличии КТ аппараты на 128 срезов), в Республике Бурятия — устаревшее оборудование на 16 срезов, что, безусловно, ухудшает диагностические возможности региона. Отмечается недостаток специалистов, который компенсируется использованием телемедицинских технологий.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов программ Statistica 13.0 и SPSS Statistics. Данные представлены как абсолютные и относительные частоты. Анализ динамики количества ТМК осуществлялся с использованием метода анализа динамических рядов (темп прироста). Для сравнения частот встречаемости нозологий применяли сравнительный анализ. Для оценки статистической значимости различий использовали критерий χ² Пирсона для категориальных переменных и t-критерий Стьюдента для количественных показателей. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

С 2021 по 2023 г. отделом телемедицинских технологий ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России в выбранных для анализа регионах осуществлено 2777 консультаций: в 2021 г. — 712 консультаций; в 2022 г. — 856 консультаций; в 2023 г. — 1209 консультаций. Прирост числа оказанных консультаций составил в среднем 38% (2022 г. — 20,2%, 2023 г. — 41,3%). Динамика проведения ТМК представлена на рис. 1.

Рис. 1. Количество проведенных телемедицинских консультаций в динамике.

В структуре обращений «якорных» медицинских организаций регионов преобладали консультации по детской онкологии (82,5%), значительно меньшую долю составили консультации по гематологии (9%) и иммунологии (8,5%). Ежегодно ТМК проводились примерно по 80 нозологиям (от 60 до 108, информация учитывалась в соответствии с кодами МКБ-10). При этом следует отметить расширение спектра нозологий.

Наиболее часто встречающиеся в выбранных регионах нозологии, ставшие предметом ТМК со специалистами федерального центра, представлены в таблице.

Структура обращений за телемедицинскими консультациями в зависимости от нозологий

Примечание. ТМК — телемедицинская консультация.

По профилю «гематология» показатели обращений существенно ниже, чем по профилю «детская онкология» и сопоставимы с профилем «иммунология»: уточнение диагноза (4,06%), уточнение тактики лечения (3,06%), запросы на лекарственное обеспечение (1,15%) и на госпитализацию (0,46%). Выявлен статистически значимый рост числа ТМК (в среднем на 38%) в течение анализируемого периода (p<0,001).

За анализируемый период из включенных в исследование регионов госпитализирован 401 пациент в 2021 г. (из них 298 повторно), 377 в 2022 г. (из них 257 повторно) и 466 в 2023 г. (из них 349 повторно) (рис. 2). Количество пациентов, госпитализированных в федеральный центр, составило 44% от числа обратившихся за ТМК. Доля повторных госпитализаций составила в 2021 г. 74%, в 2022 г.— 68,1% и в 2023 г.— 75%. Выявлены статистически значимые различия в распределении консультаций по профилям (χ²=1247,3; p<0,001).

Рис. 2. Динамика числа госпитализаций в федеральный центр.

За период 2021—2023 гг. направлено 98 запросов на консультацию патоморфологических исследований (рис. 3). Отмечен значительный рост числа экспертных пересмотров результатов КТ/МРТ (в 1,8—4,4 раза): в Алтайском крае в 1,8 раза, в Республике Бурятия в 3,2 раза, в Оренбургской области в 4,4 раза (рис. 4). Различия в частоте совпадения диагнозов при пересмотре гистологического материала и результатов лучевой диагностики (КТ/МРТ) при злокачественных новообразованиях между регионами были статистически значимыми (χ²=12,4; p=0,002).

Рис. 3. Характеристика проведенных патоморфологических исследований.

Рис. 4. Число экспертных пересмотров материалов лучевой диагностики (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии).

Совпадение диагнозов в регионах варьировало от 0% до 43,5%. В Республике Бурятия совпадение диагнозов составило 43,5%, Алтайском крае — 41%, в Оренбургской области — 0%. Отмечен статистически значимый рост числа исследований с дистанционным описанием во всех регионах (p<0,05).

При анализе информации о выполнении полученных при ТМК рекомендаций отмечено почти абсолютное их выполнение (рис. 5).

Рис. 5. Показатели выполнения рекомендаций федерального центра.

Уникальные для каждой страны и ее административной территориальной единицы ограничения правового и финансового характера, а также множество других причин (техническая оснащенность, укомплектованность кадрами и т.п.) влияют на интенсивность развития дистанционных технологий [3].

Исследователи из США в 2010 г. показали преимущества использования телемедицинских технологий в условиях кадрового дефицита специалистов и недостаточной технической оснащенности здравоохранения в развивающихся странах [4]. Дальнейшее развитие здравоохранения без использования современных возможностей цифровых технологий создает дополнительные сложности для отдаленных регионов Российской Федерации в связи с большими расстояниями между населенными пунктами. А.Л. Царегородцев показал, что для малонаселенных и в то же время удаленных населенных пунктов в северных регионах Российской Федерации использование телемедицинских технологий обеспечивает доступность высококвалифицированной помощи по многим отраслям медицины [5]. Вместе с тем у медицинских специалистов малонаселенных пунктов появилась возможность проведения консультаций с применением телемедицинских технологий, что качественно решает проблему «изолированности» отдаленных регионов [6]. Результаты настоящего исследования подтверждают возможности телемедицинских технологий в обеспечении узкоспециализированной помощью как в диагностике редких злокачественных и незлокачественных заболеваний у детей, так и в выборе наиболее оптимальных вариантов терапии для конкретных пациентов. Это позволяет специалистам регионов оказывать высокотехнологичную специализированную помощь детям по профилю «детская онкология и гематология» на современном уровне, гармонизировать преемственность в оказании этой помощи. На определенные, отсутствующие в регионе, этапы лечения пациенты безотлагательно поступают в федеральный центр, после чего возвращаются для продолжения лечения в свой регион.

М.Д. Лагутин и соавт. провели оценку данных федеральной телемедицинской системы и пришли к выводу, что в части удаленного взаимодействия в формате «врач — врач» ситуация остается стабильной благодаря реализации Федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» [7].

Подавляющее большинство нозологий в детской онкологии и гематологии относится к орфанным, что также сопряжено с определенными трудностями как диагностики, так и выбора адекватной терапевтической тактики для пациентов, проживающих в удаленных регионах Российской Федерации. В настоящей работе показано, что благодаря использованию цифровых технологий удается приблизить современные возможности диагностики к пациентам, проживающим в отдаленных регионах, что реализовано в рамках оказания помощи детям по профилю «детская онкология и гематология».

Телемедицинские технологии являются действенным инструментом повышения уровня здоровья населения, однако дифференциация доступности такого рода услуг в России весьма высока [8]. Остается актуальной необходимость в развитии телемедицины не только в крупных регионах, медицинских учреждениях, но и в отдаленных регионах для получения квалифицированной оперативной медицинской помощи на местах.

К ограничениям исследования можно отнести различия в инфраструктуре: уровень развития телекоммуникационной инфраструктуры и оснащенность медицинских учреждений в разных регионах могут существеннно различаться, что влияет на качество и доступность телемедицинских услуг; кадровые ресурсы: наличие квалифицированных специалистов, умеющих работать с телемедицинским оборудованием и интерпретировать данные, может быть неравномерным в регионах. Имеют также значение различия в нормативной базе, регулирующей телемедицинские услуги в разных регионах, что могут создавать трудности в их применении. Недостаток единых стандартов и протоколов проведения ТМК и обследований может приводить к различиям в качестве оказываемой помощи. Необходимо учитывать сложности в точной оценке клинической и экономической эффективности телемедицинских технологий, а также специфичность профиля «Детская онкология-гематология» и особенности данной области медицины, которые обусловливают необходимость повышенного внимания к качеству диагностики и лечения.

Актуальность дистанционного формата оказания профильной медицинской помощи детям подтверждается ежегодным ростом числа телемедицинских консультаций (на 38% за период наблюдения). Наиболее востребованным направлением по всем трем профилям являлось уточнение тактики лечения и диагноза (82,5% всех обращений). Важным итогом стало увеличение числа экспертных исследований результатов лучевой диагностики в 1,8—4,4 раза в разных регионах при почти 100% выполнении рекомендаций федерального центра.

При использовании телемедицинских технологий отмечено повышение качества оказания профильной медицинской помощи и увеличение количества направлений на телемедицинские консультации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Ссылка активна на 31.07.25. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=306114

²Паспорт Федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий». Ссылка активна на 31.07.25. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/046/714/original/FP_Razvitie_seti_nacional’nyx_medicinskix_issledovatel’skix_centrov_i_vnedrenie_innovacionnyx_medicinskix_texnologij.pdf?1565345144