Введение

Хроническая постампутационная боль (ПАБ) по своей сути является группой заболеваний, причина которых — сочетанное повреждение различных типов тканей (мышечной, костной, нервной) при одновременной утрате афферентации от ампутированных областей тела [1]. Выделяют два основных типа ПАБ: фантомную боль и боль в культе, также в рамках ПАБ ряд авторов выделяют неврому и безболевые ощущения в ампутированной части тела, так называемые фантомные ощущения [1, 2].

Распространенность ПАБ значительно варьирует, по данным различных эпидемиологических исследований, что обусловливается гетерогенными выборками пациентов, разными причинами, повлекшими ампутацию, и временем наблюдения за пациентами. В 2017 г. количество людей с травматической ампутацией оценивалось в 57,7 млн [3]. Фантомно-болевой синдром (ФБС), по результатам проведенного в 2020 г. метаанализа, развивается у 64% людей с ампутацией [4], систематический обзор распространенности ПАБ и хронической нейропатической боли после боевой травмы показал, что фантомная боль диагностируется у 57%, а боль в культе — у 61% военнослужащих, получивших ранение, ставшее причиной ампутации [5]. По данным метаанализа 2022 г., симптомная неврома выявляется у 19% пациентов через 3 года динамического наблюдения [6]. Фантомные ощущения описывают 87% пациентов [7].

Приведенные данные о распространенности различных типов ПАБ указывают на значимость проблемы и актуальность изучения патогенетических механизмов возникновения этой боли. Принимая во внимание разнообразие клинических проявлений, возникающих после ампутации, стоит предположить, что в их основе лежат различные патофизиологические процессы [8]. Можно выделить несколько уровней, на которых происходит изменение нормального функционирования соматосенсорной системы при развитии ПАБ: периферический, спинальный и супраспинальный, при этом на каждом указанном уровне происходят функциональные, морфологические изменения и изменения в системе нейромедиаторов [9, 10].

Одной из классических теорий, объясняющих возникновение боли после ампутации, является теория нейроматрикса, в основе которой лежит предположение о наличии генетически детерминированной (врожденной) соматосенсорной схемы тела, которая способна как реагировать на входящий афферентный поток сигналов с периферии, так и посылать сигнал на периферию, но при деафферентации нейроматрикс теряет способность адекватно реагировать и контролировать работу утраченных частей тела, что приводит к появлению постоянного эфферентного потока сигналов, так как больше нейроматрикс не получает модулирующих сигналов от утраченной конечности и, как следствие, возникают различные болевые ощущения [11—13]. Еще одна теория, объясняющая развитие боли после ампутации, — изменение карты головного мозга, в частности первичной моторной и первичной сенсорной коры. Процесс изменения карты головного мозга заключается в расширении зон представительства интактных областей в соматосенсорной коре, соседних с деафферентированным участком, что в итоге создает новую схему тела, ведет к функциональной перестройке и ошибкам формирования соматосенсорных ощущений (например, прикосновение к лицу создает ощущение прикосновения к фантомной руке), нарушению движений в отсутствующей конечности, активации ноцицептивных нейронов в деафферентированной зоне экстероцептивными стимулами (свет, звук), эмоциями, что может быть причиной длительно сохраняющегося ФБС [14, 15]. Подобно корковым структурам можно наблюдать изменения в подкорковых, в частности в таламусе, в котором после ампутации происходит увеличение зоны представительства утраченной конечности, возникает десинхронизация с ранее усвоенной соматосенсорной схемой тела, что в итоге влечет за собой появление боли [9].

В нескольких исследованиях было показано, что после ампутации или анестезии пациенты продолжали чувствовать положение конечности, в котором она находилась за несколько минут до утраты афферентации, подобные наблюдения легли в основу еще одной теории ПАБ, которую называют теорией проприоцептивной памяти. Предполагается существование рабочих нейрональных сетей, которые обеспечивают болевую память, ассоциирующуюся с различными положениями рук и ног, что в течение эволюции превратилось в защитный механизм избегания повторных травм [16]. Ампутация приводит к нарушению функционирования указанных нейрональных сетей и появлению боли.

На спинальном уровне одним из ведущих механизмов появления и поддержания ПАБ является гипервозбудимость и формирование спонтанной активности нейронов задних рогов спинного мозга уже через несколько минут после аксонального повреждения, при этом на молекулярном уровне в задних рогах спинного мозга происходит повышение активности NMDA-рецепторов, которые играют важную роль в возникновении центральной сенситизации, развитии зон вторичной гипералгезии и аллодинии. Одновременно с этим на уровне задних рогов спинного мозга высвобождаются такие провоспалительные медиаторы, как цитокины, простагландины и субстанция Р, поддерживающие состояние гипервозбудимости нейронов, что приводит к усилению и поддержанию патологической болевой афферентации [17].

Периферические механизмы ПАБ включают в себя спраутинг поврежденного нерва и, как следствие, формирование невромы. Невромы становятся источником спонтанной (эфаптической) активности, в их зоне происходит увеличение экспрессии натриевых каналов и выделение в зоне поврежденного периферического нерва нескольких поддерживающих воспаление медиаторов: брадикинина, пуринов, метаболитов арахидоновой кислоты, биогенных аминов и ряда других веществ, которые увеличивают чувствительность ноцицепторов к термическим и химическим стимулам. Следствием подобных изменений является появление зон первичной гипералгезии и появление постоянного потока ноцицептивных стимулов от периферии к структурам спинного и головного мозга, что лежит в основе длительного сохранения болевого ощущения после ампутации [9, 17, 18].

Как было показано выше, разнообразные механизмы, лежащие в основе хронической ПАБ, являются основой формирования нескольких клинических фенотипов этого болевого синдрома, что важно учитывать при планировании индивидуального комплексного этиопатогенетического лечения.

Цель исследования — разработать алгоритм выделения клинико-патофизиологических фенотипов хронического постампутационного болевого синдрома.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе филиала №2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России. В группу с хронической (длительностью более 3 мес) ПАБ вошли 82 пациента.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 лет и старше; наличие на момент осмотра у пациента хронической ПАБ с сопутствующими фантомными ощущениями или без фантомных ощущений; пациенты, получающие и не получающие в момент включения в исследование медикаментозное и/или немедикаментозное лечение; пациенты до и после протезирования конечности.

Критерии исключения из исследования: тяжелая черепно-мозговая травма и травма спинного мозга с развитием устойчивой очаговой неврологической симптоматики; выраженные когнитивные нарушения, не позволяющие ответить на вопросы анкеты.

С целью проведения опроса и фиксирования ответов была разработана анкета, которая включает раздел для сбора анамнестических данных пациента (таких как возраст, семейное положение, уровень образования, дата и тип ранения, сроки проведения первичного обезболивания, сроки ампутации и повторных оперативных вмешательств, время появления фантомной боли, боли в культе, наличие невромы), раздел для внесения данных неврологического осмотра, выявленных сенсорных феноменов в области культи. Интенсивность боли оценивалась по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) от 0 до 10 баллов, где 0 соответствует отсутствию боли, а 10 — невыносимой боли. Для психометрического обследования использовались следующие опросники и шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Миссисипский опросник для выявления боевого посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [19] в адаптации Н.В. Тарабриной и соавт. [20], шкала катастрофизации боли [21], опросник центральной сенситизации (CSI) [22]. С целью дифференцирования ноцицептивной и нейропатической боли в культе применялся скрининговый опросник для нейропатической боли (DN4) [23]. С целью точного определения дескрипторов ПАБ и измерения интенсивности выявленных симптомов использовалась вторая сокращенная форма Макгилловского болевого опросника (SF-MPQ-2) [24]. Для постановки диагноза комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) использовались «Будапештские критерии» в адаптации Международной ассоциации по изучению боли (IASP) от 2021 г. [25].

База данных пациентов составлена в программе Microsoft Excel 2016 MSO, статистический анализ проводился с использованием GraphPad Prism 8 (GraphPad Software, Inc., США). Для предоставления числовых данных использовались методы описательной статистики. Проверка предположения о нормальном характере распределения проводилась по тестам Колмогорова—Смирнова. В связи с тем, что распределение отличалось от нормального, для расчета статистических показателей использовались непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы (Me) с указанием первого и третьего квартилей (Q₁; Q₃). Для сравнения распределения количественных признаков между группами применяли U-критерий Манна—Уитни. Наличие достоверной взаимосвязи между отдельными показателями проводили с помощью расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs), он представлен в виде значения коэффициента с указанием верхней и нижней границ 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05.

Результаты

На основе разработанной анкеты опрошены 82 пациента с хронической ПАБ. Медиана возраста пациентов составила 35 (29; 39) лет. Сроки проведенной операции по ампутации конечности охватывают период с 2022 по 2025 г. В 93% всех случаев причиной ампутации является минно-взрывное ранение. У 57 (70%) пациентов ампутированы нижние конечности, у 15 (18%) пациентов ампутированы более двух конечностей.

Всем пациентам проведен неврологический осмотр, исследована область культи. Из обследованных пациентов 70 (85%) (таблица) страдали от хронической фантомной боли, медиана интенсивности боли составила по ЧРШ 6 (4; 8) баллов. У двоих пациентов с ФБС выявлен феномен центральной сенситизации. Наиболее частыми дескрипторами для описания ФБС по Макгилловскому опроснику были: «пульсирует», «простреливает», «колет», «как током бьет» и «покалывает, как иголками», их отметили 38 пациентов, 53 пациента, 43 пациента, 46 пациентов, 41 пациент соответственно, что в большей степени соответствует нейропатическому характеру боли. Также часть пациентов характеризовали ФБС как «сводит судорогой», «ноет» и «тяжесть», так охарактеризовали боль 21 пациент, 34 пациента и 27 пациентов соответственно. Такой тип боли был отнесен к ФБС по типу крампи.

Фенотипы постампутационной боли, n=82

Примечание. ПАБ — постампутационная боль; ФБС — фантомно-болевой синдром; СЦГ — синдром центральной гиперчувствительности; КРБС — комплексный регионарный болевой синдром.

Боль в культе выявлена у 40 (49%) пациентов из 82, включенных в исследование. Медиана интенсивности боли в культе по ЧРШ составила 4,5 (3; 6,5). Из 40 пациентов 11 пациентов набрали менее 4 баллов по опроснику DN4, а 29 пациентов — более 4 баллов, что позволяет отнести боль в культе к нейропатической или ноцицептивной. При дальнейшем выделении фенотипов нейропатической боли в культе у 2 (2%) пациентов по «Будапештским критериям» выявлен КРБС, еще у 19 (23%) пациентов определена неврома. Только у 4 (5%) из 82 пациентов при наличии ультразвуковых признаков невромы был положительным симптом Тинеля и присутствовали клинические признаки невромы в виде локализованной боли при ношении протеза или при сдавлении культи повязкой, что указывает на симптомную неврому. У 9 из 82 пациентов при осмотре культи выявлен феномен механической и температурной аллодинии, но не было других симптомов, соответствующих диагнозу КРБС, что позволило выделить данный тип боли в отдельный фенотип.

Сочетание боли в культе и ФБС отмечено у 32 (39%) пациентов. Интенсивность боли в культе была достоверно ниже по ЧРШ по сравнению с фантомной болью (Me=6 (4; 8)) как в группе изолированной боли в культе (Me=4,5 (3; 6,5); U=1026; p=0,0187), так и в группе сочетанной боли в культе и ФБС (Me=6 (5;8); U=388,5; p=0,0036).

Пациенты (n=11), набравшие менее 4 баллов по опроснику DN4, были отнесены в группу с ноцицептивной болью в культе, которая представлена скелетно-мышечной болью и миофасциальным болевым синдромом мышц культи и мышц смежных областей со стороны ампутации.

Фантомные ощущения выявлены у 65 из 82 опрошенных пациентов. Фантомные ощущения сочетались с болью в культе, ФБС и невромой. Пациенты чаще всего описывали фантомные ощущения как ощущения движения утраченной конечностью, вычурной позы, легкого зуда.

При опросе пациентов у 7 из 82 была выявлена неспецифическая боль в нижней части спины, торакалгия и цервикалгия, при этом 4 пациентов боль в спине беспокоила до ампутации, но находилась в стадии ремиссии.

Проведенное психометрическое обследование в группе из 61 пациента, которые заполнили опросник, выявило у 1 пациента клинически значимую тревогу (более 11 баллов по шкале HADS), у 6 пациентов субклиническую тревогу (8—10 баллов по шкале HADS), у 2 пациентов проявления депрессивной симптоматики на субклиническом уровне (8—10 баллов по шкале HADS). По шкале катастрофизации боли из 52 максимально возможных баллов 1 пациент набрал 37 баллов, что соответствует клинически значимому уровню (больше 30 баллов), 2 пациента набрали 28 и 26 баллов и 12 пациентов набрали более 10 баллов. Синдром центральной гиперчувствительности выявлен у 2 пациентов из 70, прошедших опрос. Из 46 пациентов, согласившихся заполнить Миссисипский опросник для выявления боевого ПТСР, у 3 пациентов были признаки клинического ПТСР, у 5 пациентов — признаки отдельных симптомов ПТСР, а 38 пациентов набрали менее 77 баллов по данному опроснику, что указывает на отсутствие признаков ПТСР.

Проведенный корреляционный анализ (рис. 1) показал умеренную положительную корреляцию между уровнем катастрофизации боли и набранными баллами по субшкале тревоги HADS (rs=0,62; 95% ДИ 0,44—0,75; p<0,001) и по субшкале депрессии HADS (rs=0,53; 95% ДИ 0,33—0,68; p<0,001), а также умеренную положительную корреляцию между уровнем катастрофизации боли и баллами по опроснику центральной сенситизации (rs=0,59; 95% ДИ 0,4—0,72; p<0,001). Феномен центральной гиперчувствительности также имел умеренную положительную взаимосвязь с уровнем тревоги (rs=0,65; 95% ДИ 0,49—0,77; p<0,001) и депрессии (rs=0,52; 95% ДИ 0,31—0,67; p<0,001) по шкале HADS.

Рис. 1. График теста ранговой корреляции Спирмена (rs) для следующих значений.

Интенсивность фантомно-болевого синдрома (ФБС) и боли в культе (КБ) в баллах по числовой рейтинговой шкале, общий балл по шкале катастрофизации, общий балл для субшкал тревоги и депрессии госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), общий балл по Миссисипскому опроснику посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), общий балл по опроснику центральной сенситизации (ЦС).

Обсуждение

В нашем исследовании боль в культе наблюдалась почти у половины обследованных нами пациентов и носила как нейропатический, так и ноцицептивный характер и в 39% случаев сочеталась с ФБС, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза ПАБ, так как пациенты могут неточно локализовывать болевые ощущения и воспринимать боль в культе и ФБС в качестве единого болевого синдрома. Подобная ситуация требует детального опроса пациента и осмотра культевой зоны. Дополнительно целесообразно использовать Макгилловский опросник для уточнения степени выраженности предъявляемых симптомов.

Значительно реже в нашем исследовании, всего у 2% пациентов, встречался КРБС, хотя в исследовании T. Buchheit и соавт. этот фенотип ПАБ выявлялся у 19,7% пациентов в группе ветеранов боевых действий, перенесших травматическую ампутацию конечности [26]. Подобное расхождение может быть связано с тем, что наши пациенты поступали в госпиталь, где проводилось исследование через несколько месяцев после ранения, получая на всех предыдущих этапах лечения медикаментозную терапию, которая включала нестероидные противовоспалительные препараты, опиоидные анальгетики, антиконвульсанты, антидепрессанты, а также немедикаментозное лечение. На момент обследования пациенты проходили курс активной реабилитации, включая зеркальную терапию, курс лечения с применением транскраниальной магнитной стимуляции, а также лечебную физическую культуру и эрготерапию, что входит в комплекс лечения КРБС [27]. Представляется также интересным отметить работы, в которых показан положительным эффект ампутации в отношении снижения интенсивности боли у пациентов с резистентным к лечению КРБС 1-го и 2-го типов [28]. В то же время в систематическом обзоре отмечено, что у пациентов, перенесших ампутацию по поводу резистентного КРБС, улучшение качества жизни наблюдалось только в 66% случаев, 37% пациентов смогли пользоваться протезом, а у 16% пациентов качество жизни ухудшилось [29]. Осложнения после ампутации конечности по поводу резистентного КРБС были отмечены в виде фантомных болей в 65% случаев, рецидив КРБС — в 45% случаев, боли в культе — в 30% случаев [29]. Ампутация может рассматриваться врачами и пациентами как вариант облегчения мучительной, невыносимой боли при тяжелом, резистентном КРБС, однако следует признать, что существуют риски усугубления или рецидива КРБС, фантомных болей и непредсказуемых последствий реабилитации.

Аллодиния, выявленная во время осмотра культи при отсутствии соответствия «Будапештским критериям» диагноза КРБС, отнесена нами к отдельному фенотипу ПАБ. Такое выделение видится оправданным, так как такой феномен, как аллодиния, являясь проявлением нейропатической боли, может быть единственным ее симптомом, трудным для диагностики, выявляемым в 15—50% случаев нейропатической боли [30]. Пациент не всегда точно может определить свои ощущения, связанные с аллодинией, но вместе с тем может испытывать значительный дискомфорт из-за нее, так как наличие аллодинии затрудняет ношение протеза, не дает возможность использовать часть мануальных и физиотерапевтических методов лечения, температурная аллодиния вызывает боль при приеме душа и также может быть причиной отмены некоторых физиопроцедур во время лечения ПАБ. Часто данный симптом сопровождается еще одним проявлением нейропатической боли — гипералгезией. Оба этих феномена имеют схожие механизмы возникновения, связаны с феноменом центральной сенситизации, часто трудны для диагностики и требуют лечения [30].

Неврома выявлена у 23% обследованных пациентов, что несколько меньше, чем в других исследованиях [1, 26]. Расхождения могут быть объяснены тем, что не всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) культи после операции, а только в случае подозрения на наличие невромы, остеофитов или патологии в области рубцовых изменений, поэтому клинически незначимые невромы могли быть не выявлены. Симптомная неврома в когорте наших пациентов отмечена в 5% случаев. Клинически значимыми невромами мы считали те, которые могли провоцировать спонтанную боль, мешали проводить реабилитационные процедуры, носить протез и при этом были подтверждены с помощью УЗИ и при осмотре был положительный симптом Тинеля. Несмотря на то что неврома является закономерным процессом, развивающимся после травмы периферического нерва [2, 31], с нашей точки зрения, существует гипердиагностика симптомных невром, что может приводить к дополнительным необоснованным назначениям и даже к проведению инвазивных процедур. По данным ряда авторов, симптомная неврома после ампутации конечности отмечается в 4—29% случаев [26, 32, 33].

Боль в спине у пациентов после ампутации встречается чаще, чем в общей популяции [34, 35], что можно объяснить изменением биомеханики ходьбы, перегрузкой здоровой конечности, изменением привычной общей активности, что в первые месяцы часто сопряжено с гиподинамией из-за полученных травм, отсутствия протеза, а затем связано с формированием новой биомеханики работы рук, ног, походки в зависимости от локализации и уровня ампутации. Необходимо учитывать, что отраженная боль у пациентов с дорсалгией и ампутацией может быть причиной неправильной интерпретации пациентом своих ощущений, отождествляться с болью в культе и даже с ФБС, а также выступать триггерным фактором усиления ФБС. Видится целесообразным проведение нейроортопедического осмотра пациентов с ПАБ, чтобы своевременно начать лечение обострившейся боли в спине у пациентов с ранее существовавшей дорсалгией или выявить впервые возникшую боль в спине. Боль в спине может сопровождаться изменением тонуса мышц в области культи, а также формированием в мышцах культи миофасциальных триггерных зон, что также связано с изменением функциональной активности конечности после ампутации ее части.

У 2 пациентов с ФБС был выявлен синдром центральной гиперчувствительности (более 40 баллов по опроснику центральной сенситизации), что позволяет выделить особенный фенотип ФБС, сочетающийся с синдромом центральной гиперчувствительности. Стоит отметить, что оценка по опроснику центральной сенситизации показала умеренную положительную связь с уровнем тревоги, депрессии и катастрофизации боли, что является закономерной взаимосвязью, а также доказывает необходимость выявления у пациентов с хронической ПАБ таких симптомов, так как выявление комплекса эмоциональных нарушений вместе с наличием феномена центральной гиперчувствительности указывает на наличие у пациента дисфункциональной боли, а это может потребовать коррекции терапии. С целью более точного выявления эмоциональных расстройств и ПТСР, вероятно, более успешным будет подход, который включает помимо использования шкал и опросников консультирование пациентов психиатром и психотерапевтом как при первичном обращении, так и в динамике на фоне лечения болевого синдрома (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое представление алгоритма выделения фенотипов хронической постампутационной боли.

ФБС — фантомно-болевой синдром; ФО — фантомные ощущения; КБ — боль в культе; СЦГ — синдром центральной гиперчувствительности; СМБ — скелетно-мышечная боль; МФБС — миофасциальный болевой синдром; КРБС — комплексный регионарный болевой синдром.

Заключение

На сегодняшний момент хроническая постампутационная боль является непростой задачей для эффективной терапии. Механизм формирования и поддержания хронической постампутационной боли является крайне сложным и включает вовлечение различных уровней соматосенсорной системы, что является причиной возникновения разнообразных болевых синдромов и обусловливает необходимость выделения клинических фенотипов постампутационной боли, так как это позволяет персонифицировать подходы к лечению с учетом патогенетических особенностей существующего у пациента болевого синдрома. Индивидуальный подход к лечению с применением не только медикаментозных, но и немедикаментозных методов, направленных на разные звенья патогенеза боли, дает возможность избежать полипрагмазии.

Необходимо отметить, что требуются дальнейшие исследования в области фенотипирования постампутационной боли для более детального ее разделения на клинико-патофизиологические фенотипы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.