Предупреждение и лечение послеоперационной боли является важной задачей современной медицины. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [2]. Ожоговая травма считается одной из самых болезненных травм. Боль — неотъемлемая часть реакции организма на повреждение тканей при ожоге, причем ее интенсивность связана с глубиной, площадью и локализацией поражения. Патогенетически обоснованным является раннее хирургическое лечение ожоговых пациентов с одномоментным восстановлением кожного покрова, однако некоторые ситуации требуют консервативного ведения ожоговых ран. Индивидуальное ощущение боли сильно различается у разных пациентов и на протяжении всего процесса заживления ожоговых травм [4]. Поскольку у людей разный болевой порог, способности справляться с травмами и даже физиологические реакции на травму, пациенты могут испытывать несопоставимые уровни боли, несмотря на схожие повреждения. На сознательное восприятие боли влияет не только сама ожоговая рана, но и окружающая обстановка, настроение и другие факторы [3]. Болевой синдром при ожоговой травме может сочетать острую ноцицептивную и нейропатическую боль, и определить конкретный механизм развития болевого синдрома крайне затруднительно. Интенсивность боли может варьировать в широком диапазоне в течение всего периода лечения, однако послеоперационный период является наиболее болезненным и требует особого внимания. Адекватное послеоперационное обезболивание улучшает исход оперативного вмешательства и снижает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также укорачивает период реабилитации.

В национальных клинических рекомендациях, к сожалению, не представлены схемы периоперационного обезболивания ожоговых пациентов. Есть рекомендации проводить различные нефармакологические мероприятия в качестве вспомогательных компонентов лечения боли, такие как отвлекающие воздействия, отвлекающая психотерапия, медитация, гипнотерапия и другие [3]. В Practical Handbook of Burns Management [16] предлагается назначать пероральные или парентеральные анальгетики по требованию, отсутствует оценка болевого синдрома у различных категорий обожженных. Рекомендации Американской ожоговой ассоциации (American Burn Association) [12] предлагают использовать весь имеющейся арсенал для борьбы с болевым синдромом: наркотические и ненаркотические анальгетики, регионарные методики обезболивания и нефармакологическую терапию по индивидуальному плану мультимодального обезболивания для каждого пациента без уточнения конкретных препаратов. Только в руководстве «Анестезия Рональда Миллера» [6] предложены схемы для обезболивания ожоговых пациентов, включающие в основном наркотические анальгетики в парентеральной и энтеральной формах.

Использование препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для обезболивания показало свою эффективность в разных областях медицины. Согласно методическим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [2], парацетамол и НПВС являются базисом послеоперационной мультимодальной анальгезии при различных видах оперативного вмешательства. Так, опыт использования внутривенной формы ибупрофена показал высокую эффективность анальгезии в послеоперационном периоде у пациентов травматологического профиля РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности внутривенного введения ибупрофена в качестве послеоперационного анальгетика продемонстрировало хорошие результаты у пациентов гинекологического профиля [14], в абдоминальной хирургии и ортопедии [15].

Цель исследования — выявить наиболее эффективный анальгетик для купирования послеоперационного болевого синдрома у обожженных.

Материал и методы

Проведен проспективный анализ клинических наблюдений за 35 пострадавшими с небольшими ограниченными ожогами после различных видов оперативного вмешательства. Операции некрэктомии выполнялись у 18,4% пациентов, одномоментная некрэктомия и свободная аутодермопластика — у 41,7% пострадавших, тангенциальное иссечение гранулирующих ран с одномоментным восстановлением кожного покрова — у 32,3% обожженных. Ампутация сегментов нижних конечностей проводилась 7,6% пациентам. Все оперативные вмешательства, кроме ампутаций сегментов нижних конечностей, проводились в условиях общей неингаляционной анестезии. Ампутации осуществлялись под спинномозговой анестезией.

Критерии включения в исследование: пациенты в раннем послеоперационном периоде в возрасте от 18 до 70 лет с ожоговой травмой на общей площади поражения не более 10% поверхности тела.

Критерии исключения из исследования: наличие в анамнезе повышенной чувствительности к НПВС, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нарушения коагуляции по данным коагулограммы, признаки печеночной недостаточности, нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

Пострадавшими были преимущественно (73%) мужчины среднего возраста (47 (19; 77) лет) с общей площадью поражения 7% (0,5; 13%) поверхности тела и площадью глубоких ожогов 3% (0,5; 7%) поверхности тела. Основную группу составили 17 пострадавших, послеоперационное обезболивание которым проводилось внутривенным капельным введением в течение 30 мин 800 мг ибупрофена после разведения в 250 мг 0,9% хлорида натрия. Контрольную группу составили 18 обожженных, которые получали внутривенно капельно кетопрофен 100 мг или кеторолак 30 мг после разведения в 250 мг 0,9% хлорида натрия. Длительность введения кетопрофена и кеторолака составила также 30 мин.

Распределение пациентов по группам осуществлялось методом рандомизации, соответственно, выборочные совокупности являются независимыми.

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по балльно-рейтинговой шкале (БРШ) до операции (за 30 мин), сразу после оперативного вмешательства, через 2 ч и через 6 ч после операции, таким образом определяли показания для обезболивания. Показанием к проведению анальгезии служило наличие 5 баллов и более по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) или БРШ. Эффективность обезболивания определяли по шкале облегчения боли (ШОБ) через 15 мин, через 2 ч и через 6 ч после введения.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica v. 10.0 (StatSoft Russia, 2011). Ввиду немногочисленности выборки использовали медиану (Me) и межквартильный интенрвал (Q1—Q3). Для сравнения выборок использовали U-критерий Манна—Уитни. Критическим уровнем статистической значимости различий (p) считался уровень 0,05 (p≤0,05).

Результаты

На первом этапе оценивали динамику болевого синдрома по БРШ. Данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Оценка болевого синдрома по балльно-рейтинговой шкале.

Как следует из представленных данных, до операции пациенты испытывают незначительную фоновую боль — на уровне 1 балла по БРШ. Сразу после оперативного вмешательства болевой синдром также незначителен и составляет максимально 3 балла по БРШ у пациентов после некрэктомий, что связано с большей технической травматичностью данного вида операций. Через 2 ч после операции боль нарастает значительно (до 5 баллов по БРШ) у пациентов после некрэктомий, что требует проведения обезболивания, и умеренно (до 3 баллов по БРШ) у пациентов после других видов оперативного вмешательства. У пациентов после ампутаций сегментов нижних конечностей в этот период сохраняется остаточное действие регионарной анестезии. Через 6 ч после операции все пациенты отмечают выраженный болевой синдром — на уровне 6—7 баллов по БРШ, требующий введения анальгетиков.

Обезболивание проводили при выраженности болевого синдрома 5 баллов и более по БРШ. Для обезболивания использовали препараты группы НПВС: ибупрофен, кетопрофен, кеторолак. Выбор препарата осуществлялся простым случайным отбором. Выбранный препарат вводили в течение 30 мин в максимальной однократной дозировке внутривенно капельно после разведения в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Оценивали время до начала действия препарата (до начала обезболивания) и длительность действия (рис. 2).

Рис. 2. Действие анальгетиков.

В ходе работы было определено минимальное время до начала обезболивания, которое составило в среднем 15 мин у ибупрофена, 20 мин у кеторолака и 25 мин у кетопрофена. Длительность обезболивания также была различной. В нашей работе наименьшую длительность действия показал кетопрофен — 2,2 ч, а наибольшую — ибупрофен — 5,8 ч, длительность действия кеторолака составила 3,7 ч.

Оценка эффективности обезболивания проводилась по ШОБ в баллах от 1 до 10 (1 — нет облегчения, 10 — эффект максимальный). Данные по оценке эффективности представлены на рис. 3.

Рис. 3. Эффективность обезболивания по шкале облегчения боли.

Исходя из представленных данных, наибольшую эффективность в отношении облегчения боли показал ибупрофен. Он быстро начинает действовать и долго сохраняет анальгетический эффект. Таким образом, целесообразно использование этого препарата для послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших различные виды оперативного вмешательства по поводу ожоговой травмы.

Обсуждение

Многолетний клинический опыт использования ибупрофена в качестве анальгетического и антипиретического средства в педиатрической практике [7] и в I и II триместрах беременности [8], в общей хирургии [17] подтверждает хорошую переносимость, благоприятный профиль вероятных побочных эффектов и эффективность препарата, что предполагает расширение спектра показаний к его применению. В данном исследовании впервые проведен сравнительный анализ эффективности различных НПВС в послеоперационном периоде у пациентов с термической травмой. Выявлены статистически значимые различия в отношении скорости наступления эффекта и длительности обезболивания у пациентов основной группы, получавших в послеоперационном периоде ибупрофен, в сопоставлении с пациентами групп сравнения. Несомненно, изучение эффективности парентерального применения ибупрофена у обожженных представляется актуальным в аспекте уточнения алгоритмов его использования в комбустиологической практике.

Выводы

1. У пациентов с ожоговой травмой необходимо оценивать интенсивность болевого синдрома для проведения адекватного обезболивания.

2. Обожженные в послеоперационном периоде нуждаются в обезболивании в большинстве случаев уже через 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

3. Наибольшую эффективность для купирования послеоперационной боли у пациентов с ожоговой травмой показал препарат ибупрофен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.