Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) является широко распространенным заболеванием, частота встречаемости которого в настоящее время растет. По данным ряда авторов, на долю этой патологии приходится до 82% всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [1, 2]. Наряду с нарушениями движения нижней челюсти, а также звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта данная патология сопровождается дискомфортом и периодическими болями в области ВНЧС, а также головными болями напряжения [3—5].

Одной из причин, приводящих к возникновению болевого синдрома, являются окклюзионные расстройства [6, 7]. Нарушение динамического контакта между зубами, характерное для ортодонтической патологии, приводит к гипертонусу жевательных мышц (в особенности под действием функциональной нагрузки), что со временем приводит к нарушению функционирования ВНЧС [6].

В современной классификации ICOP выделяют два подтипа болевой формы ДВНЧС:

— орофациальная боль, связанная с дисфункцией мышц

— орофациальная боль, связанная с заболеваниями ВНЧС.

В первом случае источником боли являются мышцы жевательной группы: собственно жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Во втором случае боль исходит из структур самого сустава [8].

Пусковым моментом острой боли при ДВНЧС нередко становится тот или иной провоцирующий фактор (например, стресс, длительное открывание рта при проведении стоматологических манипуляций, прием жесткой пищи и др.), чаще всего со временем симптомы самостоятельно исчезают. Однако в некоторых случаях боль приобретает хронический характер. Постепенно такая боль утрачивает связь с провоцирующими факторами, начиная беспокоить пациента в течение всего дня. Локализация болей может быть различной. Наряду с болезненностью в околоушной области, в области лица, головными болями пациенты с ДВНЧС нередко ощущают боли в плечах, шее, спине. Более редкими симптомами являются шум или заложенность в ушах, возможны головокружения. Головные боли — одна из основных причин утраты трудоспособности [3]. Качество жизни таких пациентов значительно страдает [9—11]. Все это делает актуальным исследование методов лечения болевой дисфункции ВНЧС.

Цель исследования — повышение эффективности лечения болевой дисфункции ВНЧС у пациентов, имеющих аномалии и деформации зубных рядов.

Материал и методы

Дизайн исследования: простое проспективное рандомизированное исследование в параллельных группах.

На кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии ИНМФО ВолгГМУ были обследованы 64 пациента (среди них 18 мужчин, 46 женщин) в возрасте от 25 до 48 лет, обратившихся за ортодонтической помощью по поводу аномалий и деформаций зубных рядов, осложненных болевой дисфункцией ВНЧС.

Всем пациентам была проведена оценка стоматологического статуса, оценка реактивной тревожности по методике Спилберга-Ханина. С целью оценки функционального состояния мышц зубочелюстной системы пациентам проводилось электромиографическое (ЭМГ) исследование (определяли среднюю амплитуду биопотенциалов, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательных мышц в фазе одного жевательного движения). Также всем пациентам была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС с целью оценки состояния структур ВНЧС. Планирование лечения проводилось с учетом клинических и рентгенологических методов исследования, а также согласия пациента на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы (32 человека) в план комплексного лечения патологии была включена миорелаксационная терапия съемным ортодонтическим аппаратом (сплинт). На первом этапе ортодонтического лечения всем пациентам группы применяли миорелаксационный сплинт с фиксацией на нижнюю челюсть, изготовление которого включало депрограммацию мышц челюстно-лицевой области с применением переднего депрограмматора в комбинации с мануальными методами, а также определение центрального соотношения челюстей с применением лицевой дуги. Изготовление сплинта проводилось в артикуляторе по общепринятой методике с формированием резцового и клыкового ведения. После адаптации пациента к сплинту (1—2 нед) производилась фиксация брекет-системы (система Damon) на верхний зубной ряд. Коррекция окклюзионной поверхности сплинта проводилась по мере нивелирования верхнего зубного ряда 1 раз в неделю. По завершении процесса нивелирования верхнего зубного ряда при условии положительной динамики в отношении тонуса жевательной мускулатуры (контрольное ЭМГ-исследование) и устранении болевых проявлений производилась фиксация брекет-системы на нижний зубной ряд для дальнейшей коррекции патологии и достижения окклюзионных контактов между зубными рядами при сохранении полученного положения нижней челюсти.

Во вторую группу (32 человека) были включены пациенты, отказавшиеся от проведения сплинт-терапии. Пациентам производилась фиксация брекет-системы (система Damon) на обе челюсти. Лечение проводили по стандартному протоколу, включающему начальную фазу (нивелирование зубных рядов и формирование зубной дуги), рабочую и завершающую фазы. Этап нивелирования зубных рядов проводился с учетом состояния ВНЧС, в ходе лечения производили контроль тонуса жевательной мускулатуры (контрольное ЭМГ-исследование), анализ динамики окклюзионных контактов.

Пациентам обеих групп перед началом лечения, непосредственно после установки ортодонтической аппаратуры, через один, два и три месяца после начала ортодонтического лечения, а также перед его завершением было проведено анкетирование с применением Опросника ВНЧС (Дьячкова Я.Ю. Клиническое обследование ВНЧС ортодонтических пациентов; 2018), включающего оценку боли лица и ВНЧС, состояния ВНЧС, боли в мышцах и суставах тела.

Результаты и обсуждение

При оценке окклюзионного взаимоотношения зубных рядов у большинства пациентов (49 случаев, 77%) была выявлена дистоокклюзия. У 41 (64%) пациента было зафиксировано отсутствие 1 и более зубов. Смещение нижней челюсти при открывании рта (дефлексии, девиации) отмечалось у 57 (89%) пациентов. У 59 (92%) пациентов регистрировались щелчки при открывании и закрывании рта.

По данным КЛКТ у 50 (78%) пациентов было выявлено дистальное смещение суставных головок. Сужение суставной щели отмечалось в 45 (70%) случаях. По результатам МРТ у 48 (75%) пациентов была выявлена частичная дислокация одного или обоих суставных дисков, у 13 (20%) — полная дислокация. Наличие признаков деструктивно-дегенеративных изменений в суставных дисках было выявлено у 43 (67%) больных.

Анализ опросника показал, что все пациенты испытывали боли в области лица и ВНЧС. При этом 21 (33%) человек оценивал боль как легкую, 38 (59%)— как умеренную, 5 (8%) пациентов оценили испытываемую боль как сильную. У 46 (72%) пациентов отмечались сопутствующие боли в области шеи, мышц плечевого пояса. Еще у 3 (5,6%) пациентов отмечались также боли в мышцах всего тела, ног. У большинства пациентов (52 человека, 81%) приступы боли длились от 40 до 70% времени, 4 пациента (6%) жаловались на практически постоянные боли, у остальных (8 человек, 13%) боли носили непродолжительный характер. Усиление болей 48 (75%) пациентов связали с жеванием и физической активностью, 34 (53%) пациента отмечали влияние на интенсивность болей перенесенного стресса, у 1 (2%) пациентки боли резко усиливались при понижении температуры окружающей среды.

У большинства пациентов (55 человек, 86%) был выявлен средний и высокий уровень реактивной тревожности.

При анализе поверхностной ЭМГ во всех случаях было выявлено повышение электрической активности мышц в области ВНЧС. У большинства пациентов присутствовал гипертонус жевательной мышцы — у 60 пациентов (94%), гипертонус височной мышцы был выявлен у 50 (78%) человек, медиальной крыловидной мышцы — у 34 (53%) пациентов.

Оценка динамики болевых ощущений у пациентов первой и второй групп в ходе ортодонтического лечения показала следующие результаты. Опрос, проведенный через месяц после начала ортодонтического лечения, выявил уменьшение болевых ощущений у 23 (72%) пациентов первой группы и у 16 (50%) пациентов второй группы. Полностью боли исчезли у 9 (28%) пациентов первой группы и у 5 (16%) пациентов второй группы. Через три месяца после начала ортодонтического лечения среди пациентов первой группы эпизодические боли сохранились у 2 (6%) пациентов, а у остальных 30 пациентов (94%) жалобы на боли отсутствовали. Среди пациентов второй группы эпизодически возникающие боли сохранились у 9 (28%) человек (см. рисунок). ЭМГ-исследование, проведенное на этом этапе, показало снижение до нормы показателей тонуса покоя и напряжения жевательной мускулатуры у 27 (84%) пациентов первой группы и улучшение показателей у 5 (16%) пациентов. Среди пациентов второй группы нормализация ЭМГ-показателей тонуса была выявлена у 9 (28%) пациентов, еще у 11 (34%) пациентов было отмечено некоторое улучшение указанных показателей. У 12 (38%) пациентов гипертонус жевательной мускулатуры остался без значимых изменений.

Наличие болевых ощущений у пациентов 1-й и 2-й группы на различных этапах ортодонтического лечения (%).

Проведенное исследование выявило наличие гипертонуса жевательных мышц в области ВНЧС у всех пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов, осложненными болевой дисфункцией ВНЧС. Повышенный тонус мышц является одной из основных патогенетических причин развития синдрома болевой дисфункции ВНЧС, а потому рациональным представляется введение в план ортодонтического лечения миорелаксационной сплинт-терапии. Сравнительный анализ динамики болевых ощущений у пациентов двух групп показал достоверно более высокие (p<0,01) темпы снижения болевого синдрома у пациентов, в комплекс лечебных мер которым была введена окклюзионная терапия с применением миорелаксационных сплинтов.

Заключение

Терапия пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС требует комплексного и разностороннего подхода. Выбор корректной схемы лечения, обеспечивающей последовательное решение его тактических задач, является залогом успешной реабилитации таких пациентов. Окклюзионная терапия, направленная на снижение мышечного тонуса жевательной мускулатуры, — эффективный метод, который можно рекомендовать к включению в комплекс мероприятий по лечению пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов, осложненными болевой дисфункцией ВНЧС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.