Анализ результатов одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с сочетанием шейной радикулопатии и дистальной периферической компрессионно-ишемической нейропатии

ШОП — шейный отдел позвоночника

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

КИН — компрессионно-ишемическая нейропатия

ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли

NDI — Neck Disability Index, индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее

SF-36 — health summary scales, опросник качества жизни

DASH — Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure, нарушение функции руки и плеча

ASA — Американское общество анестезиологов

Одной из основных целей нейрохирургии является снижение рисков, сопутствующих оперативным способам лечения [1]. Потенциальная опасность хирургических вмешательств напрямую зависит от их продолжительности, травматичности операционного доступа, объема кровопотери, соматического статуса пациента, времени, проводимого больным в наркозе, и других факторов [2, 3]. Одним из вариантов оптимизации хирургических вмешательств является использование методики одновременных (одноэтапных, симультанных) оперативных вмешательств [4]. Данный способ активно применяется в различных областях хирургии (торакальная и абдоминальная хирургия, урология) [5, 6], но в нейрохирургии это направление не получило широкого распространения [7].

По нашему мнению, среди нейрохирургической патологии особый интерес вызывает когорта пациентов, которая имеет одновременную компрессию шейных спинномозговых корешков и компрессионно-ишемическую нейропатию (КИН) верхних конечностей [8]. Патофизиологической основой последней является проксимальная компрессия, которая делает дистальный нерв более восприимчивым к сдавлению в наиболее уязвимых местах [9]. В данной группе пациентов неправильное определение тактики обусловливает сохранение симптоматики после первичного вмешательства, что удлиняет реабилитационный период и временную нетрудоспособность, а также сопряжено с повторными операциями [10].

Цель исследования — провести анализ результатов одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с сочетанием шейной радикулопатии и дистальной периферической компрессионно-ишемической нейропатии и разработать алгоритм диагностического и лечебного подхода при этом виде патологии.

Ретроспективно исследованы 4326 пациентов с дегенеративным заболеванием шейного отдела позвоночника (ШОП) и 1972 — с дистальной компрессией периферических нервов, оперированных в Центре нейрохирургии ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» Иркутска в период с января 2000 г. по март 2022 г. На рисунке представлен дизайн исследования.

Флоу-чарт пациентов, включенных в исследование.

Причины исключения I: * — одно- или многоуровневое дегенеративное заболевание шейного отдела позвоночника и/или множественная дистальная компрессионная периферическая нейропатия; ** — другие способы оперативных вмешательств. Причины исключения II: * — потеря связи с респондентом; ** — отказ от участия в исследовании; *** — смерть пациента, не связанная с проведенным вмешательством и/или его осложнениями.

Критерии включения были следующие:

1. Двухуровневое дегенеративное заболевание на уровне C_IV—Th_I.

2. Сочетание шейной радикулопатии (корешковая боль, двигательные или чувствительные расстройства) и сдавления: 1) локтевого нерва в кубитальном канале, 2) локтевого нерва в канале Гийона, 3) срединного нерва в запястном канале.

3. Магнитно-резонансно-топографическое подтверждение сочетанной патологии: двухуровневая вентральная компрессия спинного мозга и/или спинномозговых корешков, а также признаки сдавления срединного нерва в запястном канале (утолщение удерживателя сгибателей, отек срединного нерва, отсутствие жировой ткани по его периферии), сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (отек локтевого нерва, отсутствие жировой ткани по его периферии) или сдавление локтевого нерва в канале Гийона (отек локтевого нерва, отсутствие жировой ткани по его периферии).

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) карпального канала, кубитального канала или канала Гийона — утолщение проксимальной части периферического нерва до его входа в канал, уплощение и уменьшение дистальной части периферического нерва после его выхода из канала.

5. Признаки периферической нейропатии по данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) верхних конечностей — блок проведения импульса дистальнее кубитального канала, карпального канала или канала Гийона.

6. Стойкий корешковый болевой синдром, резистентный к 6—8-й неделям консервативной терапии.

7. Минимальный период наблюдения 24 мес.

Критерии исключения:

1. Дегенеративное заболевание на уровне C_I—C_III.

2. Одно- или многоуровневое дегенеративное заболевание ШОП и/или множественная дистальная компрессионная периферическая нейропатия.

3. Ревизионная хирургия на ШОП или периферических нервах.

4. Токсическая, травматическая или метаболическая полинейропатия периферических нервов верхних конечностей.

5. Воспалительные заболевания, опухоли, травматические повреждения шейного отдела позвоночника.

6. Остеопороз (значение T-критерия 2,5 SD и ниже по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии).

7. Наличие коморбидных заболеваний (неконтролируемых или декомпенсированных заболеваний, являющихся противопоказанием к анестезии и хирургическому вмешательству).

8. Отказ от участия в исследовании.

Согласно критериям включения и исключения, проанализированы результаты лечения 23 пациентов с сочетанной патологией в виде двухуровневого дегенеративного заболевания ШОП с радикулопатией и периферической КИН (синдром кубитального канала, канала Гийона или карпального канала), оперированных одномоментно двумя операционными бригадами в одну хирургическую сессию.

Оперативные вмешательства проводились под оптическим увеличением Pentero 900 («Carl Zeiss», Германия) и NC-4 («Carl Zeiss», Германия) или видеоэндоскопической стойки Karl Storz (Германия), специализированного инструментария («Aesculap», Германия) и интраоперационного рентгенологического контроля C-дуги («Philips», Нидерланды). Пациент располагался в положении на спине с подкладыванием валика под грудной отдел позвоночника для создания лордоза ШОП, а также с отведением и фиксацией верхней конечности для обеспечения доступа к периферическому нерву.

На шейных сегментах выполняли двухуровневую дискэктомию с последующим межтеловым спондилодезом кейджем HRC-cervical («Ulrich», Германия), тотальной артропластикой M-6 Cervical («Spinal Kinetics», Швейцария) или их комбинацией по общепринятой методике в зависимости от индивидуальных клинико-рентгенологических показаний.

На дистальных ветвях периферических нервов проводили декомпрессию срединного нерва в карпальном канале, локтевого нерва — в канале Гийона или кубитальном канале по общепринятой методике.

Исследовались антропометрические данные и конституциональные особенности (пол, возраст, индекс массы тела — ИМТ) пациентов. Кроме того, изучались технические особенности вмешательства (продолжительность операции, объем кровопотери), характеристики послеоперационного периода (время активизации, длительность стационарного лечения). До операции, при выписке и в отдаленном послеоперационном периоде [28 (25; 37) мес] после операции анализировались отдаленные клинические параметры (уровень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в ШОП и верхних конечностях, индекс ограничения жизнедеятельности по шкале NDI (Neck Disability Index), качество жизни по анкете SF-36 (PCS — physical, MCS — mental health summary scales), функциональное состояние верхней конечности по анкете DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)). Оценивались послеоперационные осложнения, послужившие причинами повторных госпитализаций и ревизионных вмешательств, согласно классификации Clavien—Dindo [11]. В отдаленном послеоперационном периоде осуществляли нейрофизиологический (стимуляционная ЭНМГ верхних конечностей) и УЗИ- (ультрасонография карпального канала, кубитального канала или канала Гийона на оперированном уровне) контроль.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica for Windows 13.2. Описание полученных статистических результатов представлено в виде Me (25%; 75%), где Me — медиана; 25%; 75% — интерквартильный размах. При сравнении значений использован критерий Вилкоксона. Достоверными считали значения при p<0,05.

Общие сведения об исследуемых пациентах и способах хирургического лечения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сведения о пациентах, включенных в исследование

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ASA — (American Society of Anesthesiologists).

Результаты анализа технических особенностей оперативных вмешательств и данные послеоперационного периода отражены в табл. 2.

Таблица 2. Периоперационные параметры

При изучении клинических данных в катамнезе установлено значимое улучшение клинических параметров в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями (табл. 3): уровня болевого синдрома по ВАШ в ШОП (p=0,006) и верхних конечностях (p=0,001), функционального состояния по шкале NDI (p=0,001), физического (p=0,007) и психологического (p=0,003) компонентов здоровья по анкете SF-36, функционального состояния верхней конечности по анкете DASH (p=0,002).

Таблица 3. Сравнительная клиническая характеристика пациентов до и после операции

В табл. 4 представлены осложнения согласно классификации Clavien—Dindo [11]. При анализе отмечено 3 (13%) незначительных осложнения (Grade I, II, IIIA) после операций на ШОП и 2 (8,7%) — после операций на периферических нервах. Изучение серьезных осложнений (Grade IIIB, IV и V) выявило 1 (4,3%) случай после операции на ШОП; после операций на периферических нервах таковых не зарегистрировано.

Таблица 4. Анализ осложнений по классификации Clavien—Dindo [11]

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

При анализе показателей стимуляционной ЭНМГ верхних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде блока проведения импульса ниже уровня операции (карпальный канал, кубитальный канал или канал Гийона) не выявлено ни у одного пациента. По результатам УЗИ в катамнезе данных за отек периферического нерва, а также уменьшение его размера дистальнее выхода из канала не зарегистрировано.

В связи с отсутствием четких клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных критериев частота одновременной компрессии шейного спинномозгового корешка и КИН верхних конечностей, по данным литературы, варьирует в очень широких пределах — от 3,4 до 73% [9, 12]. Учитывая сочетанность патологии, существует риск неудовлетворительных послеоперационных исходов при первичных оперативных вмешательствах как на ШОП, так и на периферических нервах при недостаточной дооперационной клинической, нейровизуализационной и нейрофизиологической оценке двойной компрессии [13, 14]. В представленной клинической серии распространенность сочетания шейной радикулопатии и дистальной периферической КИН составила 4,4% (147/3326).

Внедрение одномоментных оперативных вмешательств в различных областях хирургии направлено на одновременное устранение нескольких конкурирующих патологий, снижение необходимости в повторных операциях и дополнительных анестезиологических пособиях, рисков развития их осложнений, а также имеет значимые экономические преимущества [15, 16]. В спинальной хирургии существует несколько видов симультанных оперативных вмешательств, осуществляемых в пределах одного анестезиологического пособия: одномоментные вмешательства двух хирургических бригад из двух разных доступов в разных анатомических областях; последовательные вмешательства одной хирургической бригады из двух разных доступов в разных анатомических областях; последовательные вмешательства одной хирургической бригады из двух разных доступов в одной анатомической области без переворота пациента; последовательные вмешательства одной хирургической бригады из двух разных доступов в одной анатомической области с переворотом пациента [7].

В специализированной литературе отсутствует информация о результатах одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с сочетанной патологией в виде двухуровневого дегенеративного заболевания ШОП с радикулопатией и периферической КИН (синдром кубитального канала, канала Гийона или карпального канала). При этом существующие клинические серии подтверждают высокую клиническую эффективность и лучшие периоперационные характеристики при выполнении симультанной одноуровневой декомпрессии на шейном уровне и периферическом нерве по сравнению с этапной хирургией [8, 9].

К ограничениям исследования, потенциально имеющим возможность повлиять на его результаты, следует отнести: 1) небольшую выборку пациентов, 2) ретроспективный характер исследования, 3) непродолжительный период наблюдения (медиана наблюдения 28 мес), 4) отсутствие внутригруппового сравнения клинико-инструментальных результатов в зависимости от способа оперативного вмешательства на ШОП и периферическом нерве, 5) отсутствие сравнения с группой аналогичных больных, оперированных иными способами.

Необходимо проведение исследований, в том числе проспективных мультицентровых, направленных на сравнение различных хирургических методик, на большей когорте пациентов.

Применение одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с сочетанной патологией в виде двухуровневого дегенеративного заболевания шейного отдела позвоночника с радикулопатией и периферической компрессионно-ишемической нейропатией (синдром кубитального канала, канала Гийона или карпального канала) показало высокую послеоперационную клиническую эффективность. Это проявилось в устойчивом снижении болевого синдрома в шейном отделе позвоночника и верхних конечностях, восстановлении уровня жизнедеятельности и улучшении качества жизни при низком уровне хирургических осложнений. Клинические данные подтверждены рутинными нейрофизиологическими и УЗ-методами. Достижение таких показателей свидетельствует о целесообразности одномоментной декомпрессии периферического нерва в рамках имеющихся сочетанных клинических проявлений дегенеративного заболевания шейного отдела позвоночника и тоннельных синдромов верхних конечностей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А.

Сбор и обработка материала — Бывальцев В.А., Калинин А.А., Кухарев А.В., Бурнашев А.А.

Статистическая обработка данных — Калинин А.А., Кухарев А.В., Бурнашев А.А.

Написание текста — Бывальцев В.А., Калинин А.А.

Редактирование — Бывальцев В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Работа содержит исследование эффективности симультанных оперативных вмешательств у пациентов, имеющих сочетание дегенеративной многоуровневой патологии позвоночника и тоннельного синдрома в верхней конечности. Необходимо отметить, что сочетание подобных патологических изменений является случайным с точки зрения патофизиологических механизмов и рассматривается авторами как возможность устранения обоих патологических состояний в одну хирургическую сессию. Несмотря на то что в приведенной авторами библиографической справке подобное сочетание действительно рассматривается рядом авторов как возможность устранения обоих патологических состояний, подобная тактика представляется нам достаточно декларативной и надуманной, так как не представляет единой нозологической концепции. В последние годы большое количество работ посвящено причинно-следственным состояниям или проявлениям заболевания, имеющим одну патофизиологическую природу, — например hip-spine syndrome. И хотя подобное сочетание проявлений дегенеративной деформации позвоночника и формирования коксартроза, связанного с сагиттальным дисбалансом, редко удается решить одной хирургической сессией, синдромологический подход к данному сочетанию патологических проявлений представляется обоснованным и логичным. Подобное же сочетание патологических состояний часто описывают при комбинации дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника и плечелопаточного периартроза. Причинно-следственная связь этих синдромов очевидна: болевое ограничение движений верхней конечности, возникающее из-за компрессионной радикулопатии шейных корешков, в конечном итоге приводит к возникновению тугоподвижности в плечевом суставе и даже к его контрактуре. Сочетание дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника и туннельной нейропатии сложно объяснить каким-либо патофизиологическим механизмом. Кроме того, на наш взгляд, лечение туннельной периферической нейропатии целесообразно проводить в условиях местной анестезии для контроля периферического нерва. Несмотря на вышесказанное, работа может иметь определенный интерес для специалистов, занимающихся спинальной и периферической нейрохирургией.

А.О. Гуща (Москва)