БМКП — биомедицинский клеточный препарат

Г-КСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ИЛ — интерлейкин

ИФН — интерферон

мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота

ФНО — фактор некроза опухоли

CD — кластер дифференцировки

HLA — человеческий лейкоцитарный антиген (human leukocyte antigen)

MGMT — O6-метилгуанин ДНК метилтрансфераза

RANO — критерии ответа на терапию в нейроонкологии (Response Assessment in Neuro-Oncology)

iRANO — критерии ответа на иммунотерапию в нейроонкологии

ДК — дендритные клетки

Иммунотерапия нейроонкологических заболеваний является бурно развивающейся отраслью экспериментальной и клинической онкологии. Одним из наиболее ярких примеров активной иммунотерапии являются вакцины на основе аутологичных дендритных клеток (ДК) — специализированных антиген-презентирующих клеток организма. ДК составляют первичное звено иммунного ответа: они способны захватывать, перерабатывать (процессировать) и представлять (презентировать) эффекторным клеткам иммунной системы чужеродные антигены, запуская антиген-специфический иммунный ответ. Этот механизм существует и в норме, однако опухоли, как правило, подавляют созревание и функционирование ДК [1]. Технология дендритно-клеточных вакцин в настоящее время имеет своей целью восполнение дефектного дендритно-клеточного звена. Она подразумевает получение ДК in vitro из аутологичных гемопоэтических предшественников периферической крови пациента путем дифференцировки и созревания с целью дальнейшего введения в организм. Созревание Д.К. подразумевает усиление их способностей по активации лимфоцитов и, соответственно, стимуляции иммунного ответа [2]. Классические протоколы стимуляции созревания ДК содержат данные о необходимости добавления в ростовую среду цитокинов, а именно: гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) и интерлейкина (ИЛ) ИЛ-4 [3]. Ключевым моментом в созревании ДК является сенсибилизация («пульсирование») ДК соответствующими (опухолевыми) антигенами при культивировании, что позволяет опосредовать в дальнейшем получение антиген-специфического иммунного ответа. Наиболее ранние экспериментальные работы по дендритно-клеточной терапии нейроонкологических заболеваний выполнены на мышиных и крысиных моделях глиом [4, 5], а через небольшой промежуток времени ДК начали изучать и в клинике. Успехи таких работ в ряде отраслей онкологии (например, онкоурологии) являются важным стимулом, благодаря которому исследование дендритно-клеточных вакцин по праву считается актуальным направлением и в терапии опухолей нервной системы [6].

В настоящий момент подавляющее большинство клинических исследований терапевтической эффективности ДК в качестве адъювантного метода противоопухолевой терапии посвящено лечению злокачественных глиом. Для создания вакцин на основе ДК могут быть использованы различные антигены (например, антигены лизатов и экстрактов опухолевых клеток, отдельные белки и пептиды, нуклеиновые кислоты), однако целесообразность использования тех или иных антигенов во многом определяется специфичностью их продукции в опухолевой ткани. Чаще всего источником антигенов для сенсибилизации ДК становится ткань опухоли, получаемая в ходе оперативного вмешательства. Возможно использование набора антигенов из «коллекции» таких опухолей. Сам процесс сенсибилизации, как правило, подразумевает добавление источника антигенов в культуральную среду ДК и последующую совместную инкубацию. Другие методики сенсибилизации ДК обсуждаются ниже на конкретных примерах.

Преимуществами использования дендритно-клеточных вакцин, сенсибилизированных антигенами продуктов лизиса опухолевых тканей, являются отсутствие необходимости прибегать к идентификации антигенов и привлекательность этого метода с позиций персонифицированной медицины. По данным S. Scheffer и соавт., большей иммуногенностью обладают лизаты опухолей, инактивированных облучением, вызывавшим апоптоз, нежели лизаты опухолей, полученные методами замораживания и размораживания, вызывавшими некроз [7]. В то же время есть данные и об иммуносупрессивном действии антигенов апоптотических клеток [8]. Чаще всего ДК вводят подкожно.

К настоящему времени проведен ряд исследований I и II фазы, имеются предварительные результаты исследований III фазы. В некоторых исследованиях I фазы имелась контрольная группа, а также оценивались показатели выживаемости пациентов. В ранних клинических исследованиях I и II фазы эффективность вакцин на основе ДК, сенсибилизированных антигенами лизатов опухолей, изучалась преимущественно при рецидивах глиобластомы. Несмотря на наличие тенденций к большей выживаемости пациентов в группе терапии, следует учитывать небольшой объем выборок пациентов. В исследовании (I фаза), выполненном J. Yu и соавт., медиана выживаемости пациентов от момента повторной операции по поводу первого рецидива глиобластомы в исследуемой группе (n=8, около 33,25 мес, 3 инъекции вакцины с интервалом 2 нед между ними) была статистически значимо выше таковой у пациентов контрольной группы (n=26, около 7,5 мес). У некоторых пациентов продемонстрирован иммунный ответ к ряду опухоль-ассоциированных антигенов. Пациенты с анапластической астроцитомой и впервые выявленными опухолями исключены из анализа выживаемости. Данные о других адъювантных методах терапии после операций по поводу рецидива опухоли для пациентов группы исследования не приведены, в то время как пациентам группы контроля проводилась лучевая терапия [9].

S. De Vleeschouwer и соавт. выполнили аналогичное исследование на большей выборке пациентов (n=56), включавшей как взрослых, так и детей. В отличие от первоначальных исследований, помимо стандартных ИЛ-4 и ГМ-КСФ, дополнительно на ДК воздействовали ИЛ-1β, фактором некроза опухоли α (ФНО-α) и простагландином E2, которые обладают способностью повышать процент их выхода, созревание, подвижность и иммуностимулирующие свойства [10, 11]. По данным S. De Vleeschouwer и соавт., медиана периода без прогрессирования заболевания с момента повторной операции у пациентов общей группы составила 3 мес, а медиана общей выживаемости — 9,6 мес. Следует отметить, что уменьшение интервала между инъекциями ДК с двух недель до одной в течение 1 мес с последующими ежемесячными инъекциями лизата опухоли, а также удаление опухоли в полном объеме приводили к увеличению периода без прогрессирования опухоли [11].

С появлением данных о безопасности и эффективности терапии рецидивов глиом вакцинами на основе ДК, сенсибилизированных антигенами лизатов опухолей, подобные методики стали шире изучаться и при впервые выявленных глиомах высокой степени злокачественности. По результатам работы C. Chang и соавт. (фаза I/II), на фоне терапии ДК сенсибилизированными антигенами аутологичных опухолей после воздействия на опухолевые клетки интерфероном γ (ИФН-γ), тепловым шоком и облучением медиана выживаемости пациентов с впервые выявленной глиобластомой (n=8) составила около 12,7 мес; пациентов с рецидивами глиобластомы (n=8) — около 32,2 мес (для всех пациентов с глиобластомой — около 17,3 мес). Авторы объясняют бóльшую выживаемость пациентов второй группы более ранним началом вакцинации, поскольку введение вакцины пациентам с впервые выявленными глиобластомами осуществлялось после лучевой терапии, в то время как при рецидивах лучевая терапия не проводилась. Кроме того, ранние рецидивы после иммунотерапии у пациентов с впервые выявленной глиобластомой могли быть связаны с появлением на фоне лучевой терапии клонов клеток, приобретших мутации и, следовательно, иной антигенный паттерн, чем у клеток, использовавшихся для сенсибилизации ДК [12].

Одним из вариантов сенсибилизации ДК полным набором опухолевых антигенов является создание химер опухолевых и ДК, то есть производных слияния двух вышеуказанных типов клеток. T. Kikuchi и соавт. использовали полиэтиленгликоль для получения химер летально облученных клеток глиомы и ДК человека [13]. В каждой из групп исследования (фаза I/II, впервые выявленная глиобластома или рецидив опухоли) первое введение ДК осуществляли спустя 2 нед после начала поддерживающей химиотерапии темозоломидом; введение повторяли минимум 3 раза в каждом из 28-дневных циклов химиотерапии. Для пациентов с рецидивом глиобластомы или впервые выявленной глиобластомой медиана безрецидивного периода составила 10,3 и 18,3 мес, а медиана общей выживаемости — 18 и 30,5 мес соответственно. В ответ на вакцинацию химерными клетками зарегистрирован иммунный ответ к антигенам WT-1 (белок опухоли Вилмса, Wilms tumor protein 1), gp100 и меланома-ассоциированному антигену MAGE-A3 (антигенам химиорезистентности) [14].

В нашей стране результаты изучения собственных методов иммунотерапии дендритно-клеточными вакцинами представлены работами, выполненными на базе Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова совместно с Петербургским институтом ядерной физики им. акад. Б.П. Константинова, а также НИИ фундаментальной и клинической иммунологии сибирского отделения РАН совместно с Институтом цитологии и генетики и НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск).

В исследованиях коллектива авторов из Санкт-Петербурга для получения антигенов глиомы использована методика разрушения облученных фрагментов глиом с последующим pH-зависимым лизисом клеток для приготовления сенсибилизирующей ДК смеси. В исследование дендритно-клеточной вакцины и активированных лимфоцитов в составе комплексной терапии глиом высокой степени злокачественности включен 141 пациент (2000—2009 гг.). Медиана общей выживаемости пациентов, получавших наряду со стандартным лечением иммунотерапию, составила 25 мес, контрольной группы — 15 мес. Медиана периода без прогрессирования опухоли составила 12 и 8 мес соответственно [15]. В более поздней публикации приведены данные, согласно которым на фоне применения ДК медиана выживаемости пациентов с анапластическими астроцитомами и глиобластомами составила 32 (n=18) и 24 (n=11) мес {Олюшин В.Е., #925}[16].

В работах исследователей из Новосибирска для созревания ДК использованы ГМ-КСФ и альфа-интерферон (ИФН-α). Несмотря на несколько более низкий выход зрелых ДК у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности, ДК, сенсибилизированные антигенами лизатов опухолевой ткани и культивированные в присутствии ИФН-α в качестве второго цитокина вместе с ГМ-КСФ, имели не меньшую функциональную активность, чем клетки, полученные от здоровых людей, и более выраженно активировали звено T-хелперов [17, 18]. Применение указанных клеток сочеталось с увеличением выживаемости пациентов как с анапластической астроцитомой, так и с глиобластомой [19].

Отдельной тенденцией в исследовании ответа на дендритно-клеточную терапию является изучение клинико-иммунологических коррелятов. C. Wheeler и соавт. оценивали иммунный ответ пациентов по уровню продукции мРНК гамма-интерферона (ИФН-γ) мононуклеарными клетками периферической крови (исследование II фазы). Общая выживаемость пациентов с глиобластомой существенно коррелировала с уровнем иммунного ответа пациентов группы, в которой иммунный ответ получен, при этом как медиана выживаемости, так и доля пациентов, перешедших рубеж 2 года, в группе со статистически значимым ответом (рост продукции ИФН-γ более, чем в 1,5 раза) были выше, чем в группе с ответом статистически незначимым [20]. S. Pellegatta и соавт. продемонстрировали повышение уровня натуральных киллеров в периферической крови пациентов на фоне дендритно-клеточной терапии, что сопровождалось увеличением медиан выживаемости без прогрессии опухоли и общей выживаемости [21].

Следует отметить, что в ранних клинических исследованиях ДК в терапии глиобластомы для их сенсибилизации использовались не только лизаты глиом, но и неспецифически изолированные методом кислой элюции пептиды. В работах J. Yu и соавт. [22] и L. Liau и соавт. [23] показано статистически значимое, хотя и незначительное, увеличение медианы выживаемости пациентов с глиобластомой по сравнению с пациентами контрольных групп (15,2 и 8,5 мес; 23,4 и 18,3 мес соответственно). Введение Д.К. вызывало системный (за счет иммунных клеток крови) и интракраниальный (инфильтрация опухоли лимфоцитами) цитотоксический ответ.

Внимательный подбор ключевых антигенных пептидов, продукция которых повышена в ткани глиом и отсутствует в нормальной ткани, способствует созданию дендритно-клеточных вакцин с заданными противоопухолевыми средствами. Важным этапом на пути создания дендритно-клеточных вакцин, сенсибилизированных пептидами, является изоляция соответствующих антигенов. Так, например, некоторые антигены цитомегаловируса продуцируют более 90% глиобластом (до 90% глиобластом инфицированы этим вирусом), однако их продукция отсутствует в нормальной ткани головного мозга [24, 25]. Хотя роль цитомегаловируса в развитии глиобластомы недостаточно подтверждена [26, 27], его потенциальная роль в качестве мишени для иммунотерапии выглядит весьма привлекательной [28]. Одними из первых иммуногенность антигенов цитомегаловируса изучили S. Nair и соавт., которые сенсибилизировали ДК человека мРНК фосфопротеина pp65, а затем изучали их способность активировать Т-лимфоциты. Показано, что стимулированные ДК Т-лимфоциты получали способность лизировать аутологичные клетки глиобластомы [29]. В дальнейшем данным авторским коллективом продемонстрированы высокие показатели выживаемости пациентов с впервые выявленной глиобластомой при применении дендритно-клеточной вакцины и темозоломида после удаления опухоли и начального курса химиолучевой терапии. Медиана безрецидивного периода составила 25,3 мес, а медиана общей выживаемости — 41,1 мес, что превышало значения указанных показателей у пациентов контрольной группы, несмотря на экспансию Т-регуляторных («супрессорных») клеток на фоне терапии темозоломидом [25].

S. Phuphanich и соавт. использовали для сенсибилизации ДК смесь эпитопов антигенов, ассоциированных с глиомами и гиперэкспонированных на поверхности опухолевых стволовых клеток, это рецептор эпидермального фактора роста HER2, гликопротеин gp100, MAGE-1, белок, ассоциированный с тирозиназой (TRP-2), субъединица α2 рецептора ИЛ-13 (IL13Rα2), интерферон-индуцибельный белок — компонент инфламмосом (AIM-2). Введение пациентам этой вакцины, получившей название ICT-107, приводило к снижению экспрессии генов маркеров стволовых клеток глиом в образцах опухолей [30]. Применение сенсибилизированных ДК сопровождалось тенденцией к увеличению общей выживаемости и статистически значимым увеличением безрецидивного периода [31]. В 2016 г. S. Phuphanich и соавт. сообщили о случаях более чем 6-летней выживаемости 6 пациентов и более чем 8-летней выживаемости 3 пациентов из группы терапии [32].

Для полноценного суждения о влиянии вакцин на показатели выживаемости необходимы унификация условий проведения вакцинации и расширение выборки пациентов в условиях клинического исследования III фазы. В настоящее время данные испытания проводятся в отношении технологии создания аутологичной дендритно-клеточной вакцины DCVax®, в которой для сенсибилизации ДК используются антигены аутологичных лизатов глиальных опухолей [33]. L. Liau и соавт. описали промежуточные результаты исследования вакцины DCVax. У 7 пациентов группы, включенной в исследование (n=331), зафиксированы побочные эффекты 3—4 степени по шкале токсичности Национального института онкологии США, по крайней мере, предположительно связанные с терапией (отек мозга, судорожные приступы, выраженная тошнота, лимфаденит). Согласно результатам работы, отмечена относительно удовлетворительная переносимость вакцины, а также тенденция к повышению выживаемости пациентов по сравнению со стандартными терапевтическими подходами к лечению впервые выявленной глиобластомы (медиана общей выживаемости 23,1 мес, в группе пациентов с метилированным промотором гена MGMT (ген O6-метилгуанин ДНК метилтрансферазы) — 34,7 мес с момента хирургического вмешательства при 3-летней выживаемости в 46,4%. Вместе с тем, при анализе выделены небольшие подгруппы пациентов, в которых медиана выживаемости составила 46,5 мес и 88,2 мес соответственно [34]. Помимо DCVax в настоящее время проводится также исследование III фазы вакцины ICT-107 (NCT02546102).

Несмотря на имеющийся успех в иммунотерапии опухолей головного мозга у взрослых, клинические исследования подобного вида в педиатрии менее интенсивны. Отчасти это может быть связано с проблемами получения достаточного объема опухолевой ткани, например, при понтинных глиомах. Вместе с тем D. Boczkowski и соавт. показали, что для амплификации необходимого объема РНК с целью создания потенциально иммуногенной вакцины достаточно получить около 2000 опухолевых клеток [35]. Другой частой проблемой является сниженная функция мононуклеарных клеток периферической крови после ряда цитотоксических методов терапии (лучевая терапия или химиотерапия) и собственно на фоне опухолевого процесса, что, в свою очередь, снижает выход ДК [36]. Для его повышения существует методика введения пациентам гранулоцитарного фактора роста (Г-КСФ) до получения мононуклеарной фракции [37]. Имеются данные о получении ДК из крови пациентов, больных медуллобластомой, которая составляет до 20% опухолей головного мозга у детей [38].

Несмотря на расширяющийся арсенал современных методов терапии, до 30% опухолей характеризуются рецидивирующим течением [39], а 3-летняя выживаемость пациентов при рецидивах медуллобластомы составляет не более 20% [40]. S. Nair и соавт. показали принципиальную возможность повышения результативности выхода и качества мононуклеарных предшественников ДК из крови детей после химиотерапии и последующей индукции Г-КСФ. Дифференцировку Д.К. осуществляли из моноцитарной CD14⁺-фракции. Проводили электропорацию ДК плазмидами (внедрение плазмид в клетки через поры в мембране, созданные под воздействием электрического поля) с РНК ряда белков (матриксный белок вируса гриппа Flu M1, pp65 белок цитомегаловируса или белок survivin). Созревание Д.К. осуществлялось в присутствии ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, простагландина E2. У 4 из 5 пациентов имелась достаточная мобилизация моноцитов для дифференцировки в ДК, а ДК зрелого фенотипа в должном количестве получены у 3 из 4 указанных пациентов. Вместе с тем у одного пациента не удалось показать функциональную активность ДК в связи с недостаточной мобилизацией T-лимфоцтов. Таким образом, авторы исследования показали возможность получения функционально активных ДК от пациентов с рефрактерной медуллобластомой, перенесших химиотерапию [41].

Имеются попытки применения дендритно-клеточных вакцин при диффузной глиоме моста головного мозга, которая по классификации ВОЗ 2016 г. относится к диффузным глиомам срединной линии и является злокачественной (grade IV) [42]. Рациональное обоснование иммунотерапии опухоли такого вида заключается в наличии специфической мутации гистона H3, при которой происходит замена лизина на метионин в положении 27 (K27M), что обусловливает его потенциальную иммуногенность [43]. В настоящее время проводится исследование пептидной вакцины, вызывающей иммунный ответ в отношении вышеуказанного эпитопа (NCT02960230). Однако информация об использовании этого антигена для сенсибилизации ДК не представлена.

D. Benitez-Ribas и соавт. получены аутологичные ДК из мононуклеарных клеток детей, больных диффузной глиомой ствола головного мозга, сенсибилизированные антигенами клеток культур этой глиомы. В исследовании показаны специфическая иммуногенность дендритно-клеточной вакцины у 8 из 9 пациентов (с различным H3 K27M-статусом), а также безопасность ее применения [44]. В настоящее время продолжается исследование эффективности вакцин на основе ДК, сенсибилизированных опухолевой РНК, и адаптивного переноса лимфоцитов в отношении рецидивов медуллобластомы и примитивной нейроэктодермальной опухоли (NCT01326104). H. Ardon и соавт., помимо детей с глиомами высокой степени злокачественности, в исследование включили пациентов с медуллобластомой, примитивной нейроэктодермальной опухолью, эпендимомой и атипичной тератоидно-рабдоидной опухолью. По мнению авторов, существовала тенденция, согласно которой пациенты с глиомой и атипичной тератоидно-рабдоидной опухолью характеризовались более выраженным ответом на терапию, чем пациенты с медуллобластомой, примитивной нейроэпителиальной опухолью и эпендимомой [45].

Следует учесть, что глиомы у детей отличаются несколько иным паттерном экспрессии опухолевых антигенов, нежели у взрослых. Вместе с тем уровень экспрессии генов цитомегаловируса повышен и в глиомах детского возраста, что делает антигены этого вируса перспективной мишенью для терапии в педиатрической нейроонкологии [46]. Тем не менее вопрос планирования активной иммунотерапии глиом у детей остается не до конца исследованным [47].

Весьма сложной задачей, для решения которой могут быть использованы ДК, является повышение эффективности терапии метастатических опухолей. В большом количестве клинических исследований иммунотерапевтических методов факт наличия метастазов в головной мозг являлся критерием исключения [48]. Клинические данные относительно эффективности дендритно-клеточных вакцин в терапии интрацеребральных метастазов представлены небольшими исследованиями и наблюдениями. Имеются данные о положительном взаимодействии лучевой терапии и иммунотерапии у пациентов с метастазами меланомы в головной мозг. J. Karbach и соавт. привели пример пациента с подобными метастазами, у которого удалось добиться длительной (10-летней) ремиссии опухоли после лучевой терапии и вакцинации аутологичными ДК, сенсибилизированными антигенами лизата метастатической опухолевой ткани, полученного из лимфатических узлов. В ходе лечения также получен ответ в виде экспансии CD8⁺ Т-клеток, специфичных к антигену меланомы MAGE-A1 [49]. R. Dillman и соавт. показали безопасность аутологичной комбинации ГМ-КСФ и дендритно-клеточной вакцины, сенсибилизированной антигенами предварительно культивированных в присутствии ИФН-γ, облученных и далее замороженных клеток меланомы. У 3 пациентов в опытной группе имелись метастазы в головном мозге. Отдельные расчеты выживаемости в данной группе не проводились, медиана выживаемости во всей группе терапии составила 13,8 мес [50].

В исследовании, выполненном J. Mayordomo и соавт., применение ДК у пациента с метастазами меланомы в коже, печени, легких и костях сопровождались стабилизацией состояния пациента в течение 8 мес, после чего выявлен метастаз в головном мозге [51]. Случай влияния дендритно-клеточной терапии на регресс интрацеребральных метастазов описан в работе A. Laurell и соавт. о введении аллогенных ДК в первичную опухоль. Основным объектом исследования стали пациенты с метастатическим почечно-клеточным раком. Аллогенные Д.К. использованы в связи с возможным развитием эффекта свидетеля (bystander effect), то есть усилением иммунного ответа не только в связи с функционированием введенных ДК, но и за счет индукции иммунного ответа благодаря несенсибилизированным к данному антигену Д.К. Хотя в клиническом исследовании интрацеребральные метастазы были критерием исключения, описан пациент, у которого появились подобные метастазы уже после начала терапии, однако в дальнейшем отмечен их регресс. Следует дополнительно отметить, что этот пациент получал терапию ингибитором тирозинкиназ сунитинибом [52].

D. Okwan-Duodu и соавт. удалось добиться значительной эффективности терапии интрацеребральных метастазов меланомы при сочетании лучевой терапии с иммунотерапией препаратом ИЛ-2. Вероятный механизм данного воздействия объясняется потенцированием дендритно-клеточного звена после постлучевого высвобождения меланома-ассоциированных антигенов.

Таким образом, весьма интересной и требующей дальнейшего изучения представляется комбинация вышеуказанной схемы терапии и дополнительного использования дендритно-клеточных вакцин [53].

В настоящее время существует несколько не до конца решенных вопросов, касающихся будущего дендритно-клеточных вакцин в клинической практике. Параллельно с созданием таких вакцин изучаются и другие методы активной иммунотерапии (например, вакцинация пациентов иммуногенными пептидами без применения ДК).

В 2017 г. коллективом ведущих специалистов в области клинической нейроонкологии (M. Weller и соавт.) опубликована обзорная работа, посвященная фундаментальным и прикладным аспектам иммунотерапии глиобластомы [54]. Авторы предположили, что успех противоопухолевой вакцинации наиболее вероятно может быть достигнут при применении комбинаций данных стратегий совместно с таргетной терапией, например, моноклональных антител — модуляторов контрольных точек иммунного ответа, а также ингибиторов иммуносупрессивных метаболических путей. M. Weller и соавт. также сделали акцент на развивающейся стратегии изучения связи ответа пациента на терапию с его генотипом. Действительно, такой подход отражает персонифицированность как тенденцию трансляционной медицины. Так, в исследовании вакцины ICT-107 показана вероятная потенциальная связь пользы терапии с наличием аллеля HLA-A2 [30]. В исследование NCT02546102, о котором также говорилось выше, отбирали исключительно HLA-A2-положительных пациентов. В ряде клинических исследований дендритно-клеточных вакцин, в которых проводился анализ MGMT-статуса, в группе с метилированным MGMT-промотором показатели выживаемости были выше [34, 55]. На наш взгляд, связь метилирования MGMT-промотора с успехом именно дендритно-клеточной терапии нуждается в подтверждении, поскольку данный прогностически благоприятный фактор и иммунотерапия могут действовать независимо друг от друга. Вместе с тем наличие связи между эффектом дендритно-клеточной вакцины и терапии темозоломидом предположили L. Liau и соавт. [34].

Весьма важным аспектом клинических исследований является интеграция дендритно-клеточной терапии в общий план лечения. Не до конца раскрыта специфика взаимодействия дендритно-клеточных вакцин с системным назначением кортикостероидов, которые являются одним из основных компонентов симптоматической терапии при внутримозговых объемных опухолевых процессах. Как правило, продолжающийся прием кортикостероидов в высоких дозах с учетом их иммуносупрессивного воздействия являлся ограничением к включению пациентов. В некоторых исследованиях любое назначение кортикостероидов являлось критерием исключения [11, 56], в других исследованиях допускалось ограничение их дозы [12]. В некоторых более ранних работах in vitro не показано существенного влияния дексаметазона на зрелость иммунологического фенотипа собственно ДК и их фагоцитарную активность [57], однако в дальнейших исследованиях продемонстрировано иммуносупрессивное действие этого препарата за счет особой популяции моноцитов [58].

Не менее актуальной является и адаптация критериев ответа пациентов на терапию глиом с обращением особого внимания на иммунотерапию. В 2015 г. опубликованы новые критерии, предложенные рабочей группой RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology), H. Okada и соавт., которые получили название iRANO (immunotherapy RANO) [59]. При разработке новых критериев учтен ряд особенностей ответа опухолей на данный вид терапии. Так, например, псевдопрогрессия на фоне иммунотерапии может развиваться в более поздние сроки, чем при стандартной терапии (6 мес по сравнению с 3 мес). Более того, при применении иммунологических методов лечения возможно развитие ответа после появления визуализационных признаков прогрессии опухоли. Таким образом, не установлено, возможно ли продолжение иммунотерапии у пациентов с рентгенологически подтвержденной прогрессией. В ряде случаев механизм действия иммунотерапевтических агентов может также включать развитие воспалительного ответа, а эти воспалительные инфильтраты могут имитировать визуализационные признаки прогрессии опухоли и характеризоваться контрастным усилением. Нельзя не указать, что многообразие методов иммунотерапии, вероятно, подразумевает наличие различных паттернов ответа на нее, что может потребовать введения в критерии дополнительных уточнений.

Важной проблемой является организация клинических испытаний дендритно-клеточных вакцин в России. Следует отметить, что в перечисленных отечественных публикациях речь шла не столько о клиническом исследовании, сколько о промежуточном характере работы между исследованием и применением дендритно-клеточных вакцин. Например, не уточняется, какие пациенты включались в исследование (с впервые диагностированной опухолью либо с ее рецидивом), а также нет четкого анализа токсичности и безопасности препаратов (кроме общих формулировок об отсутствии «серьезных осложнений»).

С 1 января 2017 г. вступил в силу Федеральный закон от 23.06.16 № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах». Часть 5 ст. 35 этого закона (вступил в силу 1 января 2018 г.) регламентирует производство биомедицинских клеточных препаратов (БМКП) исключительно согласно Правилам надлежащей клинической практики (утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.09.17 № 669н «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики биомедицинских клеточных продуктов»). С нашей точки зрения, актуальным является вопрос соответствия дендритно-клеточных вакцин понятию БМКП. По определению, этот продукт должен представлять собой «стандартизированную популяцию клеток с воспроизводимым клеточным составом», полученную путем культивирования. Технология приготовления ДК, в свою очередь, включает в себя дифференцировку из предшественников, то есть подразумевает потерю способности клеток к самовоспроизведению. Вместе с тем текущая правовая практика рассматривает дендритно-клеточные вакцины именно как БМКП, что требует дополнительных уточнений во избежание правовых коллизий.

В нашей работе рассмотрено несколько подходов к использованию дендритно-клеточных вакцин в клинике. Представлены результаты ряда клинических испытаний, известно о планировании новых исследований. Во многих работах, начиная с 2000 г., показано, что вакцины на основе аутологичных дендритных клеток являются безопасными и, как правило, не вызывают тяжелых побочных эффектов. Следствием изучения различных стратегий дендритно-клеточной вакцинации в терапии глиом стала тенденция к увеличению показателей выживаемости пациентов. По результатам клинических исследований I, II фаз, а также предварительных результатов исследований III фазы трудно судить об абсолютном преимуществе той или иной стратегии применения вакцин, поскольку не только различные методики, но и дизайн различных клинических исследований имеют свои достоинства и недостатки. Одновременно прослеживается тенденция к ряду положительных эффектов дендритно-клеточной терапии, что выражается в появлении индуцированного вакцинами дополнительного противоопухолевого иммунного ответа и некоторого увеличения выживаемости пациентов. В ближайшее время планируются комплексная оценка и публикация окончательных результатов первых исследований III фазы, что позволит судить о месте дендритно-клеточных вакцин в клинической нейроонкологии ближайшего будущего.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — И.Ч., Г. К., О.Г.

Сбор и обработка материала — И.Ч., Г. К., О.Г.

Написание текста — И.Ч., Г. К., О.Г.

Редактирование — Г. К., О.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чехонин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-6652-2472

Кобяков Г.Л.— https://orcid.org/0000-0002-7651-4214

Гурина О.И. — https://orcid.org/0000-0001-6942-5531

Автор, ответственный за переписку: Чехонин И.В. — e-mail: ivan-chekhonin@yandex.ru