Обсуждение

Для реализации основной цели работы проведено проспективное когортное исследование пациентов с глиомами полушарной локализации, оперированных с использованием флуоресцентной диагностики. Особенностью 10 наших наблюдений пациентов с глиобластомами было отсутствие мутаций в кодоне 132 в гене IDH1 и в кодоне 172 в гене IDH2, что, по мнению ряда авторов [16], может свидетельствовать о первичной природе глиобластом. Однако в одном нашем наблюдении глиобластома была вторичной в результате трансформации через 7 лет после хирургического удаления и адъювантного лечения анапластической астроцитомы (Grade III). Другой особенностью 7 из 10 наблюдений глиобластом было отсутствие метилирования промотора гена MGMT как прогностически неблагоприятного признака [17, 18].

Следует отметить, что эффект яркой флуоресценции опухолевой ткани наблюдался у пациентов как при впервые выявленной глиобластоме, так и при повторных операциях по поводу продолженного роста, а также при вторичной глиобластоме, что подтверждают и результаты предыдущих работ [8].

В 4 из 10 наших наблюдений после удаления основной массы флуоресцирующей глиобластомы флуоресцировали сосуды, в то время как сосудистая сеть самой опухоли не флуоресцировала. Вполне очевидно, что в структуре опухоли, ее перифокальной зоне и ложе удаленной опухоли имеются сосуды разного функционального значения: интактные сосуды мозга, обеспечивающие кровоснабжение нормальных структур мозга и граничащих с опухолью, сосуды, кровоснабжающие и нормальную ткань, и опухоль и, наконец, сосуды опухоли, образованные de novо как результат ангионеогенеза [19—21]. У 2 из 4 пациентов с анапластическими астроцитомами (Grade III) отмечалась мутация гена IDHI с наличием метилирования гена MGMT, и при этом у них опухолевая ткань не флуоресцировала. У 2 других пациентов во время операции отмечалась флуоресценция опухолевой ткани, но у них отсутствовали признаки метилирования гена MGMT и признаки мутации генов IDHI, IDH2 и гена BRAF. Таким образом, у 12 из 14 пациентов с глиомами высокой степени злокачественности (Grade III—Grade IV) отмечалась флуоресценция опухоли, но только у 4 пациентов с глиобластомами (Grade IV) флуоресцировали также сосуды. У 1 пациента с продолженным ростом диффузной астроцитомы (Grade I) после хирургического вмешательства и лучевой терапии при повторном вмешательстве отмечалась яркая флуоресценция опухоли без флуоресценции сосудов.

В отличие от нормальных кровеносных сосудов, сосудистая сеть опухоли, особенно глиобластомы, обладает высоким пролиферативным потенциалом, что сопровождается необычными молекулярными свойствами [19, 22, 23]. Опухолевые кровеносные сосуды не имеют типичных функциональных особенностей, обнаруживаемых в нормальных сосудах. Морфологически опухолевые сосуды более извилистые, чем нормальные мозговые сосуды; вследствие своего аберрантного роста многие сосудистые стволы слепо заканчиваются без перехода в нижележащие по течению сосудистые элементы, что создает в опухоли гипоксические области. Кроме того, в архитектонике сосудистой системы наблюдается большая распространенность артериоло-венулярных шунтов, отличающихся хрупкой структурой, повышающей риск развития кровоизлияния [22].

Гистологическое исследование с окраской гематоксилином и эозином показало наличие инфильтрации опухолевыми клетками наружной стенки флуоресцирующих сосудов и отсутствие этого феномена в нефлуорецирующих сосудах опухоли. Кроме того, проведено иммуногистохимическое исследование с применением моноклональных антител к глиальному маркеру GFAP. Поскольку данный белок является маркером глиальных клеток [24], его идентификация позволила четко выделить участки врастания опухолевых клеток в сосудистую стенку и подтвердить причину флуоресценции исследованных сосудов. Использование этого метода позволило установить, что инфильтрация в этом случае сосуда опухолью была более плотная и выраженная, чем по данным простого гистологического исследования с применением окраски гематоксилином и эозином (см. рис. 4, г).

В одном из фрагментов сосудистой стенки выявлено два важнейших морфологических признака (см. рис. 4). Первый из них свидетельствовал о том, что распространение опухолевых клеток в наружном слое было не только очаговым, но и в большей степени диффузным, занимающим весь наружный васкулярный слой. Вследствие этого, большая часть наружного слоя оказалась фактически замещенной опухолевыми инфильтратами, сохранив лишь небольшие островки нормальных васкулярных клеток с выраженными явлениями дистрофии в них. Второй признак логически взаимосвязан с первым: характер роста опухоли определил крайне плотное прилегание опухолевой ткани к среднему слою сосуда с выраженной дистрофией и дезорганизацией гладкомышечных клеток данного слоя, но в отличие от предыдущего уровня врастания, подобное распространение опухоли наблюдалось практически вдоль всей окружности сосуда (см. рис. 4, в).

Таким образом, результаты гистологического и гистохимического исследований показали, что факт флуоресценции сосудов означает их инфильтрацию опухолевыми клетками, следовательно, этот ранее не описанный феномен требует дальнейшего изучения, поскольку эти сосуды могут быть потенциальными источниками распространения опухолевых клеток и продолженного роста опухоли.

Применение флуоресцентной диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой для оценки границ опухоли и перифокальных тканей оказалось принципиально новым и уникальным подходом в интраоперационной экспресс-диагностике сосудов, инфильтрированных опухолью.

Впервые описан еще один потенциальный механизм подобного взаимодействия: опухолевые клетки могут инвазировать ранее интактные мозговые сосуды. Этот механизм может также способствовать прогрессированию опухолевого процесса и диссеминации различных видов глиомных клеток, в частности глиомных стволовых клеток, роль которых в последние годы интенсивно изучается [21, 25—29].

Проведенное исследование направлено на решение актуальной проблемы — определение степени радикальности хирургического лечения глиом и необходимости резекции сосудов, накапливающих 5-AЛК, так как ее накопление в сосудистой стенке может быть маркером наличия опухолевой васкулярной инвазии. Хирургическая резекция такого сосуда позволяет устранить лишь один из возможных механизмов дальнейшего прогрессирования глиомы. Безусловно, в данном случае требуется взвешенный подход, учитывающий функциональную значимость потенциально пораженного сосуда. Это подчеркивает необходимость в дооперационном периоде всесторонней оценки локализации опухоли, ее кровоснабжения и взаимоотношения с окружающими сосудами с применением современных ангиографических, перфузионных и радионуклидных технологий — магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии. С патогистологических позиций важны точное и всестороннее изучение и анализ биопсийного материала, поскольку приведенные нами примеры показывают, что порой имеется лишь микроинвазия в сосудистую стенку, и установить ее без проведения серийных срезов с их последовательным гистологическим изучением не представляется возможным. Во время операции визуализация сосудов в структуре опухоли с помощью оптических инструментов (микроскопа, эндоскопа) и флуоресценции с 5-AЛК может быть дополнена ультразвуковым сканированием в ангиорежиме, флуоресценцией сосудов с применением индигокармина зеленого.

Продолжается интенсивное исследование перспектив интраоперационного использования новых оптических технологий, таких как кросс-поляризационная оптическая когерентная томография, конфокальная лазерная эндомикроскопия с получением изображений высокого разрешения ткани мозга, опухоли и сосудистой сети и др. [30—35].

Недостаток данной работы — короткий катамнез и небольшая серия наблюдений, в которую включены пациенты с глиомами разной степени злокачественности, в том числе 2 пациента, ранее оперированных в других учреждениях без последующей адьювантной терапии. Представляется необходимым изучение вопроса о возможной флуоресценции сосудов глиом меньшей степени злокачественности и опухолей другой гистологической и молекулярно-генетической природы.