Выбор переднего срединного доступа при опухолях основания черепа

Выбор хирургического доступа при срединных новообразованиях передних отделов основания черепа зависит не только от многочисленных объективных факторов, включающих особенности заболевания и состояние пациента, но и от предпочтений хирурга, связанных с его квалификацией и субъективными представлениями об оптимальном подходе к той или иной ситуации. Тем более это справедливо в случае, когда хирург владеет разными подходами к лечению одних и тех же видов патологии.

Следует отметить, что на фоне пика популярности экстенсивных базальных доступов хирургическое лечение распространенных опухолей основания черепа было довольно агрессивным. Однако с появлением в конце 90-х годов XX века первых работ по изучению качества жизни пациентов до и после операции в зависимости от выбранного доступа началась переоценка хирургами алгоритмов принятия решения. Новые исследования показали, что оценка качества жизни самим пациентом существенно отличалась от восприятия хирургом результатов своей работы [1]. Текущий этап эволюции хирургии основания черепа характеризуется более консервативной тактикой, быстрым развитием малоинвазивных методов и стремлением к балансу между максимально радикальным удалением опухоли и сохранением высокого уровня качества жизни пациентов.

Цель данного обзора — проанализировать используемые передние срединные доступы к основанию черепа, выявить их положительные и отрицательные стороны и, обобщив данные литературы, представить на суд коллег сформулированный нами алгоритм выбора оптимального доступа.

Относительно основания передней черепной ямки (ПЧЯ) как границы между внутричерепным пространством и экстракраниальными структурами все передние срединные доступы можно разделить на три большие группы: супрабазальные, трансбазальные и суббазальные [2]. Первые две группы доступов являются транскраниальными и представляют собой различные варианты субфронтальной краниотомии, к третьей группе относятся экстракраниальные доступы [3]. Классификация передних срединных доступов представлена на рис. 1.

Поскольку подробное описание каждого из обсуждаемых доступов не входит в задачи данного обзора, ниже в табл. 1 представлены краткие сведения о технике их выполнения, показаниях и противопоказаниях, преимуществах и недостатках.

Выбор доступа зависит от многих особенностей опухоли, включая ее гистологическую природу, размеры, место исходного роста, величину внутричерепной и внечерепной частей, консистенцию, степень латерального распространения, наличие интрадурального роста, поражение зрительного пути и передних отделов виллизиева круга, наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии, необходимость тракции мозга для подхода к опухоли, техническая сложность пластики дефекта основания черепа и т. д. [2, 46].

Транскраниальные доступы, использующие бикоронарный разрез и краниотомию, обеспечивают широкий обзор срединных структур, включая передние отделы основания черепа вплоть до ската, базальные отделы лобных долей, полость носа, околоносовые пазухи, медиальные отделы глазниц и предоставляют возможность одномоментного удаления срединных экстра- и интракраниальных новообразований, более комфортного и эффективного контроля кровотечения, многослойной пластики дефекта основания черепа благодаря доступности надкостницы и других местных аутотканей [10, 16, 19].

Тем не менее расширенные транскраниальные доступы травматичны, следствием их могут быть различные осложнения: некроз скальпа, повреждение лобной ветви лицевого нерва, раневая инфекция, послеоперационные кровотечения и кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия, ликворея, менингит, абсцесс мозга, отек мозга, тракционное повреждение мозговой ткани, эпифора, дисфункция экстраокулярных мышц, энофтальм, слепота, эндокринные нарушения, водно-электролитные нарушения, косметические дефекты [6, 13, 35]. Еще одна существенная особенность срединных транскраниальных доступов — невозможность визуализации на ранних этапах операции зрительных путей и передних отделов виллизиева круга, расположенных позади опухоли [3, 10].

Сегодня экстенсивные доступы не используются, их место заняли менее травматичные методики. Главное значение трансбазальных доступов (через лобную пазуху и субкраниального) заключается в том, что они стали альтернативой передней краниофациальной резекции благодаря возможности одномоментного удаления внутри- и внечерепной порций опухоли через один и тот же доступ.

В практике НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко из трансбазальных доступов, обеспечивающих подход к срединным опухолям ПЧЯ с экстра- и интракраниальным распространением, центральное место занял доступ через лобную пазуху [47].

Трансфациальные и сублабиальные доступы в основном использовались при злокачественных опухолях синоназального тракта [3] и представляют теперь по большей части исторический интерес. В настоящее время они почти полностью вытеснены эндоскопическими эндоназальными. Последние стали предметом непрекращающихся дискуссий относительно их возможностей и ограничений, эффективности и безопасности. Накопленный более чем за четверть века опыт позволяет обсуждать преимущества и недостатки эндоскопических трансназальных методов.

В мире предпринимались попытки позиционировать эндоскопический эндоназальный доступ как альтернативу транскраниальным доступам при удалении опухолей ПЧЯ, в частности менингиом [48, 49]. Однако неоспоримым является, что, несмотря на внедрение новых методов пластики дефектов основания черепа васкуляризированными местными тканями [50], ликворея при данном доступе наблюдается достоверно чаще, чем при транскраниальном подходе [28, 36]. По мнению ряда экспертов [31—33], идеальной ситуацией для эндоскопического эндоназального удаления являются срединные новообразования основания черепа с преимущественно экстрадуральным распространением.

Эта группа доступов, в основном комбинированных, играет ведущую роль в хирургии срединных злокачественных краниофациальных новообразований, местом исходного роста которых, как правило, является синоназальный тракт. Существуют три варианта передней краниофациальной резекции (ПКФР): классическая, комбинированная «краниоэндоскопическая» и полностью эндоскопическая [38].

Классическая ПКФР, с использованием трансфациального доступа, до сих пор не утратила актуальности, хотя наружные разрезы все чаще замещаются сублабиальным [15, 51]. «Краниоэндоскопический» вариант позволяет с меньшей травматизацией тканей обеспечить визуальный контроль всей опухоли благодаря использованию эндоскопов с разным углом обзора и удалять опухоль одновременно через два доступа за счет параллельной работы двух хирургических бригад [38, 40, 41]. Есть и другой подход: G. Har-El и соавт. [19] утверждают, что первым этапом операции должно быть транскраниальное удаление, а эндоскопическое эндоназальное — вторым. Авторы предлагают после завершения интракраниального этапа укладывать на твердую оболочку лоскут из материала ярко-синего цвета (отсюда и название метода — «the blue-sky technique»). Затем в ходе эндоназального этапа этот материал хорошо виден, что сводит к минимуму риск повреждения твердой мозговой оболочки [52]. Что же касается полностью эндоскопической ПКФР, то к ней отношение такое же, как к эндоскопическим эндоназальным операциям при доброкачественных опухолях основания черепа. Речь идет о тщательном отборе пациентов и специальной подготовке хирургов [38]. Хотя операция начинается с удаления внутренней части опухоли, это не противоречит принципам онкологической хирургии, поскольку границы опухоли с нормальными тканями не нарушаются [43]. В целях достижения онкологической резекции обязательно используется морфологическое «картирование» операционного поля путем множественных биопсий [38]. Также важной технической особенностью эндоскопических операций является соблюдение принципа «следующего пространства»: хирург должен манипулировать в полости, отграниченной костной перегородкой от полости, содержащей опухоль [53]. Например, если опухоль поражает медиальную стенку глазницы, то ее удаляют вместе с интактной периорбитой. Кстати, инфильтрация периорбиты опухолью не является противопоказанием для эндоскопического удаления, однако требуется морфологическая верификация радикальности удаления [54]. Если же невозможно достичь контроля над границами опухоли эндоскопически, то необходимо трансформировать операцию в открытую или выполнить второй этап [45].

Выбор оптимального хирургического доступа остается одной из основных дискуссионных проблем в хирургии основания черепа. Логично, что при экстрадуральных новообразованиях предпочтителен экстрадуральный доступ, а интракраниальную часть опухоли сравнительно легче и безопаснее удалить с помощью транскраниального доступа. Радикальное удаление внутричерепной порции опухоли путем краниотомии проще и доступнее, чем с помощью эндоскопического эндоназального доступа. Кроме того, при бикоронарном разрезе хирург располагает обилием тканей для пластической реконструкции дефекта основания черепа с помощью свободных или перемещенных лоскутов на питающей ножке [36, 55].

Решение о выборе доступа должно основываться не только на возможности радикального удаления новообразования, но и на сохранении качества жизни пациента на уровне не ниже исходного. Безопасность операции не должна быть принесена в жертву радикальности. Стремление к тотальному удалению опухоли может привести к осложнениям и ухудшению состояния пациента после операции, поэтому хирург в соответствующий момент должен прекратить удаление, чтобы затем провести лучевое лечение для достижения контроля над ростом опухоли и сохранения качества жизни пациента как минимум на дооперационном уровне [56].

Анализ данных литературы позволил создать прообраз алгоритма выбора оптимального доступа при срединных новообразованиях передних отделов основания черепа (рис. 3). Нижняя часть этого алгоритма выявляет отсутствие четкого понимания о границах между возможностями и ограничениями доступов. Совершенно очевидно, что для решения этих вопросов требуется проведение оригинального проспективного исследования. Ожидается, что его результаты позволят уточнить показания к различным доступам и оптимизировать процесс их выбора в интересах исхода лечения и качества жизни пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.