Гольбин Д.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Козлов А.В.

Краевая клиническая больница, Барнаул

Паршунина А.М.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Выбор переднего срединного доступа при опухолях основания черепа

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2): 103-114

Просмотров : 10

Загрузок :

Как цитировать

Гольбин Д. А., Черекаев В. А., Козлов А. В., Паршунина А. М. Выбор переднего срединного доступа при опухолях основания черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2):103-114. https://doi.org/10.17116/neiro2017812103-112

Авторы:

Гольбин Д.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (4)

Выбор хирургического доступа при срединных новообразованиях передних отделов основания черепа зависит не только от многочисленных объективных факторов, включающих особенности заболевания и состояние пациента, но и от предпочтений хирурга, связанных с его квалификацией и субъективными представлениями об оптимальном подходе к той или иной ситуации. Тем более это справедливо в случае, когда хирург владеет разными подходами к лечению одних и тех же видов патологии.

Следует отметить, что на фоне пика популярности экстенсивных базальных доступов хирургическое лечение распространенных опухолей основания черепа было довольно агрессивным. Однако с появлением в конце 90-х годов XX века первых работ по изучению качества жизни пациентов до и после операции в зависимости от выбранного доступа началась переоценка хирургами алгоритмов принятия решения. Новые исследования показали, что оценка качества жизни самим пациентом существенно отличалась от восприятия хирургом результатов своей работы [1]. Текущий этап эволюции хирургии основания черепа характеризуется более консервативной тактикой, быстрым развитием малоинвазивных методов и стремлением к балансу между максимально радикальным удалением опухоли и сохранением высокого уровня качества жизни пациентов.

Цель данного обзора — проанализировать используемые передние срединные доступы к основанию черепа, выявить их положительные и отрицательные стороны и, обобщив данные литературы, представить на суд коллег сформулированный нами алгоритм выбора оптимального доступа.

Классификация передних срединных доступов

Относительно основания передней черепной ямки (ПЧЯ) как границы между внутричерепным пространством и экстракраниальными структурами все передние срединные доступы можно разделить на три большие группы: супрабазальные, трансбазальные и суббазальные [2]. Первые две группы доступов являются транскраниальными и представляют собой различные варианты субфронтальной краниотомии, к третьей группе относятся экстракраниальные доступы [3]. Классификация передних срединных доступов представлена на рис. 1.

Рис. 1. Классификация передних срединных доступов к основанию черепа.

Рис. 2. Схемы транскраниальных и трансназальных доступов. а — субфронтальный, б — расширенный субфронтальный (красным цветом отмечен базальный супраорбитальный лоскут), в — через лобную пазуху, г — субкраниальный, д — трансглабеллярный, е — эндоскопические эндоназальные.

Поскольку подробное описание каждого из обсуждаемых доступов не входит в задачи данного обзора, ниже в табл. 1 представлены краткие сведения о технике их выполнения, показаниях и противопоказаниях, преимуществах и недостатках.

Таблица 1. Характеристика передних срединных доступов к основанию черепа

Таблица 1. (продолжение) Характеристика передних срединных доступов к основанию черепа

Таблица 1. (продолжение) Характеристика передних срединных доступов к основанию черепа

Таблица 1. (окончание) Характеристика передних срединных доступов к основанию черепа

Обсуждение

Выбор доступа зависит от многих особенностей опухоли, включая ее гистологическую природу, размеры, место исходного роста, величину внутричерепной и внечерепной частей, консистенцию, степень латерального распространения, наличие интрадурального роста, поражение зрительного пути и передних отделов виллизиева круга, наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии, необходимость тракции мозга для подхода к опухоли, техническая сложность пластики дефекта основания черепа и т. д. [2, 46].

Транскраниальные доступы

Транскраниальные доступы, использующие бикоронарный разрез и краниотомию, обеспечивают широкий обзор срединных структур, включая передние отделы основания черепа вплоть до ската, базальные отделы лобных долей, полость носа, околоносовые пазухи, медиальные отделы глазниц и предоставляют возможность одномоментного удаления срединных экстра- и интракраниальных новообразований, более комфортного и эффективного контроля кровотечения, многослойной пластики дефекта основания черепа благодаря доступности надкостницы и других местных аутотканей [10, 16, 19].

Тем не менее расширенные транскраниальные доступы травматичны, следствием их могут быть различные осложнения: некроз скальпа, повреждение лобной ветви лицевого нерва, раневая инфекция, послеоперационные кровотечения и кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия, ликворея, менингит, абсцесс мозга, отек мозга, тракционное повреждение мозговой ткани, эпифора, дисфункция экстраокулярных мышц, энофтальм, слепота, эндокринные нарушения, водно-электролитные нарушения, косметические дефекты [6, 13, 35]. Еще одна существенная особенность срединных транскраниальных доступов — невозможность визуализации на ранних этапах операции зрительных путей и передних отделов виллизиева круга, расположенных позади опухоли [3, 10].

Сегодня экстенсивные доступы не используются, их место заняли менее травматичные методики. Главное значение трансбазальных доступов (через лобную пазуху и субкраниального) заключается в том, что они стали альтернативой передней краниофациальной резекции благодаря возможности одномоментного удаления внутри- и внечерепной порций опухоли через один и тот же доступ.

В практике НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко из трансбазальных доступов, обеспечивающих подход к срединным опухолям ПЧЯ с экстра- и интракраниальным распространением, центральное место занял доступ через лобную пазуху [47].

Экстракраниальные доступы

Трансфациальные и сублабиальные доступы в основном использовались при злокачественных опухолях синоназального тракта [3] и представляют теперь по большей части исторический интерес. В настоящее время они почти полностью вытеснены эндоскопическими эндоназальными. Последние стали предметом непрекращающихся дискуссий относительно их возможностей и ограничений, эффективности и безопасности. Накопленный более чем за четверть века опыт позволяет обсуждать преимущества и недостатки эндоскопических трансназальных методов.

В мире предпринимались попытки позиционировать эндоскопический эндоназальный доступ как альтернативу транскраниальным доступам при удалении опухолей ПЧЯ, в частности менингиом [48, 49]. Однако неоспоримым является, что, несмотря на внедрение новых методов пластики дефектов основания черепа васкуляризированными местными тканями [50], ликворея при данном доступе наблюдается достоверно чаще, чем при транскраниальном подходе [28, 36]. По мнению ряда экспертов [31—33], идеальной ситуацией для эндоскопического эндоназального удаления являются срединные новообразования основания черепа с преимущественно экстрадуральным распространением.

Передняя краниофациальная резекция

Эта группа доступов, в основном комбинированных, играет ведущую роль в хирургии срединных злокачественных краниофациальных новообразований, местом исходного роста которых, как правило, является синоназальный тракт. Существуют три варианта передней краниофациальной резекции (ПКФР): классическая, комбинированная «краниоэндоскопическая» и полностью эндоскопическая [38].

Классическая ПКФР, с использованием трансфациального доступа, до сих пор не утратила актуальности, хотя наружные разрезы все чаще замещаются сублабиальным [15, 51]. «Краниоэндоскопический» вариант позволяет с меньшей травматизацией тканей обеспечить визуальный контроль всей опухоли благодаря использованию эндоскопов с разным углом обзора и удалять опухоль одновременно через два доступа за счет параллельной работы двух хирургических бригад [38, 40, 41]. Есть и другой подход: G. Har-El и соавт. [19] утверждают, что первым этапом операции должно быть транскраниальное удаление, а эндоскопическое эндоназальное — вторым. Авторы предлагают после завершения интракраниального этапа укладывать на твердую оболочку лоскут из материала ярко-синего цвета (отсюда и название метода — «the blue-sky technique»). Затем в ходе эндоназального этапа этот материал хорошо виден, что сводит к минимуму риск повреждения твердой мозговой оболочки [52]. Что же касается полностью эндоскопической ПКФР, то к ней отношение такое же, как к эндоскопическим эндоназальным операциям при доброкачественных опухолях основания черепа. Речь идет о тщательном отборе пациентов и специальной подготовке хирургов [38]. Хотя операция начинается с удаления внутренней части опухоли, это не противоречит принципам онкологической хирургии, поскольку границы опухоли с нормальными тканями не нарушаются [43]. В целях достижения онкологической резекции обязательно используется морфологическое «картирование» операционного поля путем множественных биопсий [38]. Также важной технической особенностью эндоскопических операций является соблюдение принципа «следующего пространства»: хирург должен манипулировать в полости, отграниченной костной перегородкой от полости, содержащей опухоль [53]. Например, если опухоль поражает медиальную стенку глазницы, то ее удаляют вместе с интактной периорбитой. Кстати, инфильтрация периорбиты опухолью не является противопоказанием для эндоскопического удаления, однако требуется морфологическая верификация радикальности удаления [54]. Если же невозможно достичь контроля над границами опухоли эндоскопически, то необходимо трансформировать операцию в открытую или выполнить второй этап [45].

Алгоритм выбора доступа

Выбор оптимального хирургического доступа остается одной из основных дискуссионных проблем в хирургии основания черепа. Логично, что при экстрадуральных новообразованиях предпочтителен экстрадуральный доступ, а интракраниальную часть опухоли сравнительно легче и безопаснее удалить с помощью транскраниального доступа. Радикальное удаление внутричерепной порции опухоли путем краниотомии проще и доступнее, чем с помощью эндоскопического эндоназального доступа. Кроме того, при бикоронарном разрезе хирург располагает обилием тканей для пластической реконструкции дефекта основания черепа с помощью свободных или перемещенных лоскутов на питающей ножке [36, 55].

Решение о выборе доступа должно основываться не только на возможности радикального удаления новообразования, но и на сохранении качества жизни пациента на уровне не ниже исходного. Безопасность операции не должна быть принесена в жертву радикальности. Стремление к тотальному удалению опухоли может привести к осложнениям и ухудшению состояния пациента после операции, поэтому хирург в соответствующий момент должен прекратить удаление, чтобы затем провести лучевое лечение для достижения контроля над ростом опухоли и сохранения качества жизни пациента как минимум на дооперационном уровне [56].

Анализ данных литературы позволил создать прообраз алгоритма выбора оптимального доступа при срединных новообразованиях передних отделов основания черепа (рис. 3). Нижняя часть этого алгоритма выявляет отсутствие четкого понимания о границах между возможностями и ограничениями доступов. Совершенно очевидно, что для решения этих вопросов требуется проведение оригинального проспективного исследования. Ожидается, что его результаты позволят уточнить показания к различным доступам и оптимизировать процесс их выбора в интересах исхода лечения и качества жизни пациентов.

Рис. 3. Алгоритм выбора переднего срединного доступа.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail