Лукшин В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шмигельский А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ахмедов А.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шевченко Е.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» , Минздрава России, Москва, Россия

Критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(2): 53-62

Просмотров : 60

Загрузок : 5

Как цитировать

Лукшин В. А., Усачев Д. Ю., Пронин И. Н., Шмигельский А. В., Ахмедов А. Д., Шевченко Е. В. Критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(2):53-62. https://doi.org/10.17116/neiro201680253-62

Авторы:

Лукшин В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

С момента первой операции по созданию экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА), выполненной Г. Язергилем в 1968 г., проблеме хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией уделяется пристальное внимание. Причиной этого служит высокая эпидемиологическая значимость симптоматической окклюзии артерий каротидного бассейна в структуре инвалидности и смертности от острого ишемического инсульта. Хроническое течение церебральной ишемии у больных с окклюзиями внутренней сонной артерии (ВСА) отмечается в среднем в 6 случаях на 100 000 населения [1]. Оно проявляется прогрессирующими когнитивными нарушениями, ограничением социальной и трудовой адаптации, а также повышенным риском повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК) - от 8 до 21% в год [1, 2]. В подобных случаях хирургическое лечение остается последней надеждой помочь пациентам, что подтверждено множеством клинических наблюдений.

Несмотря на длительную историю применения операции ЭИКМА у больных с окклюзиями артерий каротидного бассейна, ее роль в лечении ишемической болезни головного мозга и в настоящее время широко обсуждается специалистами. В отличие от каротидной эндартерэктомии как метода профилактики ишемического инсульта у больных с гемодинамически значимыми стенозами (ВСА), операция ЭИКМА у больных с атеросклеротическими окклюзиями ВСА не прошла испытания доказательной медициной. Причина тому - ряд методических недочетов, основным из которых послужил чрезмерно широкий спектр показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга (Bypass Study Group, 1985 [3]), а также высокая частота периоперационных осложнений (COSS Trial, 2011 [2]). В результате многим пациентам и в настоящее время отказывают в необходимых оперативных вмешательствах, а выполняемые операции ЭИКМА зачастую имеют случайный характер [4]. Открытым остается также вопрос о влиянии ЭИКМА на регресс неврологической симптоматики и на улучшение реабилитационного прогноза у больных с последствиями ишемического инсульта.

Неубедительные результаты международных исследований по применению операции ЭИКМА с целью улучшения реабилитационного прогноза послужили поводом для проведения детального статистического анализа эффективности операций ЭИКМА, выполненных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, за последние 15 лет у больных с симптоматическими окклюзиями артерий каротидного бассейна, и оценки факторов, влияющих на эту эффективность.

Материал и методы

Были проанализированы результаты 404 операций по созданию ЭИКМА у 376 больных с окклюзиями артерий каротидного бассейна, выполненных в Институте нейрохирургии в 2000-2015 гг. Возраст больных варьировал от 14 до 78 лет (средний возраст 54,3 года). Основными показаниями к проведению хирургического лечения являлись: окклюзия ВСА (330 больных) и окклюзия средней мозговой артерии (СМА) (25), болезнь моя-моя (18) с клинической картиной хронической церебральной ишемии и признаками недостаточности мозгового кровообращения, по данным предоперационных ультразвуковых исследований (снижение линейного кровотока в СМА на стороне окклюзии более 50% по сравнению с противоположной стороной в сочетании с нарушенными цереброваскулярными резервами). По мере внедрения в диагностический алгоритм методов исследования церебральной перфузии исходные показания уточнялись.

В большинстве наблюдений у пациентов выявлялись последствия перенесенного ишемического инсульта, соответствовавшие стороне окклюзии ВСА (302 больных). Преходящая неврологическая симптоматика в виде частых ТИА или малого ишемического инсульта выявлялась у 56 больных. У 15 пациентов отмечались только признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

Диагностический алгоритм включал детальное неврологическое, нейропсихологическое и нейроофтальмологическое обследования. Для объективизации и количественной оценки неврологического и когнитивного дефицита использовалась шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS). Для изучения морфологических изменений головного мозга всем пациентам выполнялись КТ- или МРТ- исследования. Локализацию и размер очагов ишемии оценивали по известной шкале ASPECTS в 10 зонах бассейна СМА (10 баллов при отсутствии очагов ишемии, 0 баллов при поражении всего бассейна СМА) [5]. С целью верификации диагноза, а также исследования коллатерального кровотока в бассейне окклюзированной артерии данные комплексного УЗИ дополнялись ангиографией, выполненной преимущественно неинвазивно (СКТ/МР-ангиография).

Операция по созданию ЭИКМА выполнялась согласно стандартной методике, в большинстве случаев - с корковыми артериями СМА. Анастомозы с проксимальными отделами СМА (М2-М3) накладывались у 13 пациентов. Также в 13 случаях выполнялись двойные анастомозы с обеими ветвями поверхностной височной артерии (ПВА). Технические детали выполненных оперативных вмешательств учитывались при проведении статистического анализа эффективности выполненных операций.

Эффективность хирургической реваскуляризации головного мозга оценивалась в раннем послеоперационном периоде и в ходе катамнестического наблюдения. Срок катамнестического наблюдения варьировал от 1 до 138 мес (в среднем 42,26±31,90 мес). У 12 (3,2%) пациентов катамнез не прослежен, включая пациентов, скончавшихся после оперативных вмешательств. Распределение продолжительности наблюдения представлено на рис. 1, а. В общей сложности катамнез в течение года собран у всех пациентов, до 3 лет - у 317 (84%).

Рис. 1. Гистограмма распределения продолжительности катамнеза (а) и динамики неврологического дефицита по шкале NIHSS (б) у больных после создания ЭИКМА (376 пациентов).

При контрольном обследовании во всех случаях контролировалась функция анастомоза, проводилось измерение объемной скорости кровотока в нем по стандартной методике. Динамика неврологического дефицита оценивалась путем повторного неврологического и нейропсихологического осмотра в соответствии со шкалой NIHSS.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием программного пакета статистической обработки IBM SPSS 20.0.

Результаты

В ходе катамнестического наблюдения положительная динамика клинической симптоматики выявлялась у 260 (69%) пациентов. Транзиторные ишемические атаки, наблюдавшиеся у 141 больного до операции, полностью регрессировали после создания ЭИКМА - у 134 (95%). Повторные нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в ходе катамнестического наблюдения в общей сложности были выявлены у 43 (11,4%) пациентов, среди них у 7 (2,3%) - в бассейне созданного ЭИКМА, в виде ТИА (4 случая) и ишемических инсультов (3). Все повторные НМК характеризовались более легким клиническим течением с существенным восстановлением симптомов до уровня раннего послеоперационного периода. НМК со смертельным исходом в бассейне реваскуляризации не зарегистрировано.

В 12 случаях после создания ЭИКМА отмечалось нарастание неврологического дефицита, что было связано с развитием периоперационных осложнений. Послеоперационная летальность составила 0,7% - скончались 3 пациента, прооперированных в остром периоде ишемического инсульта, на фоне его «злокачественного» течения. Учитывая отсутствие возможности выделить роль ЭИКМА в данных наблюдениях, они были исключены из последующего анализа.

Для объективизации изменений в клиническом статусе после создания ЭИКМА пациентам в ходе катамнестического наблюдения проводились неврологические осмотры с определением величины неврологического дефицита по шкале NIHSS. В анализируемой группе был отмечен достоверный регресс неврологической симптоматики, который составил в среднем 2,03±1,23 балла (p<0,041; ДИ [1,25-2,57]), т. е. 25% от исходной средней величины неврологического дефицита. Степень восстановления неврологического дефицита варьировала (см. рис. 1, б). В зависимости от результатов контрольного неврологического осмотра все проанализированные пациенты были разделены на три основные группы.

1-ю группу составили 199 (53%) пациентов с объективными признаками уменьшения неврологического дефицита более 2 баллов по шкале NIHSS, а также полным регрессом преходящей неврологической симптоматики.

2-ю группу составили 162 (43%) пациента без объективных признаков уменьшения неврологической симптоматики или с признаками субъективного улучшения в пределах 2 баллов по шкале NIHSS.

3-ю группу составили 12 (4%) пациентов с ухудшением неврологической симптоматики.

Для определения группы больных с окклюзиями артерий каротидного бассейна, у которых операция по созданию ЭИКМА имела наибольшую клиническую эффективность, был проведен статистический анализ основных факторов, влиявших на исход оперативного вмешательства. В итоге выявлено, что исходы операции ЭИКМА достоверно определялись гемодинамическими, анамнестическими факторами, а также техническими особенностями оперативного вмешательства.

Результаты статистического анализа данных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Роль различных факторов в исходах операции ЭИКМА у больных с симптоматическими окклюзиями артерий каротидного бассейна Примечание. *ЗСК - зона смежного кровообращения. **БГ - базальные ганглии. 1,2Критерий Манна-Уитни при парных сравнениях с 1-й и 2-й группами; очный критерий Фишера. 3Точный критерий Фишера.

Характерно, что одним из самых значимых факторов, влиявших на исход операции, было клиническое течение заболевания (χ2=21,41; p=0,027). Так, наибольший положительный клинический эффект операции отмечался у пациентов с преходящей неврологической симптоматикой и малыми инсультами (ТИА, МИ) - 78,5% случаев. При этом основной целью хирургической реваскуляризации головного мозга являлось предотвращение развития обширного полушарного ишемического инсульта вследствие диагностированной у больных выраженной цереброваскулярной недостаточности. Изначально использованный в исследовании диагностический алгоритм также был направлен на выявление именно этой группы больных и отражал общепризнанное мнение о профилактической роли ЭИКМА у больных с симптоматическими окклюзиями ВСА. Именно поэтому полученные результаты ожидаемо совпали с данными более ранних исследований [6, 7], отмечавших высокую эффективность реваскуляризации головного мозга у больных с преходящей неврологической симптоматикой.

У пациентов с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или вертебробазилярной недостаточности чаще всего отсутствовала положительная динамика клинического статуса - 60% случаев. Также в данной группе больных отмечалась более высокая частота ухудшения клинического течения в послеоперационном периоде (13%), что позволяет считать нецелесообразным выполнение операции ЭИКМА у больных с хроническими окклюзиями ВСА, проявляющимися лишь общемозговыми или неспецифическими симптомами.

Распределение исходов операции ЭИКМА у пациентов с последствиями перенесенного ишемического инсульта статистически не отличалось от среднего по всей выборке, и зависело в большей степени от других факторов. Объективное улучшение неврологической симптоматики наблюдалось в 51% случаев, что объясняет неоднозначное отношение специалистов к лечебной (восстановительной) роли ЭИКМА у больных с последствиями ишемического инсульта [6-9]. Анализ причин неубедительных результатов ЭИКМА указывает, по всей видимости, на необходимость уточнения показаний к созданию ЭИКМА в данной группе больных, учитывающих как возможности восстановления утраченных функций (нейропластичности), так и степень сохраняющегося перфузионного дефицита. В данной работе будут исследованы факторы, влияющие на способность больного к восстановлению неврологического дефицита. Исследованию перфузионных факторов эффективности операции ЭИКМА будет посвящена отдельная публикация.

Другим значимым фактором, достоверно влиявшим на исходы операции ЭИКМА, являлся возраст больных (p<0,05, |Z|=1,989). Наименьший возраст отмечался у пациентов с выраженным клиническим улучшением (43,1±5,1 года), в то время как пациенты с нарастанием неврологического дефицита в катамнезе имели наибольший возраст (62,62±8,2 года). Эти данные можно объяснить большими возможностями восстановления в более молодом возрасте, и уменьшением компенсаторных возможностей церебрального кровообращения и метаболизма головного мозга по мере старения организма.

Одним из наиболее важных статистически значимых факторов, определявших исход хирургической реваскуляризации головного мозга, являлась длительность окклюзии ВСА (χ2=177,2; p≤0,001). Как видно из данных табл. 1, у пациентов с давностью окклюзии более 1 года отмечалась крайне низкая эффективность ЭИКМА (лишь в 7% наблюдений), вне зависимости от объемного кровотока по анастомозу. У пациентов с высокой гемодинамической значимостью ЭИКМА в послеоперационном периоде вместо сокращения неврологического дефицита часто выявлялись признаки гиперперфузионного синдрома в виде нарастания пароксизмальной и экстрапирамидной симптоматики, эмоционально-личностные нарушения (агрессия, эйфория, плаксивость, эмоциональная лабильность). Полученные результаты в данной группе больных соотносятся с переходом позднего восстановительного периода в период стойких неврологических изменений, в соответствии с классификацией сроков острого ишемического инсульта Е.И. Гусева и соавт. [13].

Наибольший клинический эффект от операции ЭИКМА развивался в период до 1 года после операции (до 70%). При этом у пациентов с острыми и подострыми НМК (до 3 мес) регистрировалась достоверно большая частота ишемических осложнений хирургического лечения, достигавшая 10%. Высокий риск осложнений в данной группе больных, по всей видимости, был связан с неустойчивым гемодинамическим равновесием, сложившимся после перенесенного НМК [14]. Схожие результаты отмечались и в ходе известного многоцентрового международного исследования COSS - частота осложнений у больных с давностью окклюзии до 3 мес составила 15% [15].

Важным фактором, влиявшим на эффективность хирургической реваскуляризации у больных с хронической церебральной ишемией, являлось состояние ткани головного мозга, определяемое по данным томографических исследований. Как видно из данных табл. 2, у больных в группе улучшения отмечалось преобладание неизмененной мозговой ткани в бассейне СМА (8,87±0,43 балла ASPECTS) по сравнению с группой больных без клинической динамики (7,4±0,33 балла). Данное отличие было статистически достоверным (p=0,043; |Z|=1,99700) и отражало известное негативное влияние размера очага ишемии на реабилитационный прогноз [8, 16]. Другим негативным фактором являлось наличие очага ишемии в области подкорковых узлов - в 86% случаев у таких пациентов после наложения ЭИКМА отсутствовала динамика неврологического дефицита. Данное наблюдение подтверждает ранее полученные результаты [6, 7, 17]. Тем не менее у 14% больных с поражением подкорковых структур была отмечена явная положительная динамика клинической симптоматики после наложения ЭИКМА. В частности, при левосторонних поражениях у пациентов с афатическими нарушениями отмечалось улучшение речевой продукции. Эффективность операции ЭИКМА в отношении двигательной активности у больных с поражением подкорковых структур отмечалась при сохраняющемся перфузионном дефиците в областях неизмененного белого вещества и функционально значимых зон коры головного мозга при наличии признаков сохранности кортико-спинальных трактов. В подобных случаях, по нашему мнению, целесообразно проведение МР-трактографии для уточнения реабилитационного прогноза и определения показаний для хирургической реваскуляризации головного мозга.

Таблица 2. Влияние хирургических факторов на результаты реваскуляризации головного мозга. Анализ 404 операций 1Анализ только одиночных ЭИКМА. 2Критерий Манна-Уитни при парном сравнении 3-й группы с 1-й и 2-й группами; 3t-критерий Стьюдента при парном сравнении 1-й и 2-й групп.

Сильным статистически значимым признаком, влияющим на эффективность операции ЭИКМА, является локализация ишемического поражения головного мозга в зонах смежного кровообращения (p<0,001, t-критерий Стьюдента) - в 73% таких случаев отмечались признаки регресса неврологической симптоматики. Ишемия или наличие глиальных изменений по данным МРТ в режиме T2-FLAIR в данных областях указывали на участие гемодинамических механизмов в патогенезе нарушения мозгового кровообращения [18], поэтому хирургическая коррекция церебральной гипоперфузии в подобных случаях чаще приводила к улучшению неврологического статуса (p<0,001; t-критерий Стьюдента).

Больные с различными исходами оперативного лечения были сопоставимы по уровню их предоперационной адаптации (по шкале Рэнкина) и величине исходного неврологического дефицита (по шкале NIHSS). Также в ходе исследования не выявлено достоверного влияния пола пациента на исходы хирургического лечения.

Вторая группа факторов отражала технические особенности хирургической реваскуляризации головного мозга. Их анализ приведен в табл. 2.

Статистический анализ не выявил значимого влияния выбора донорской артерии (лобная/теменная ветви ПВА) на эффективность операции ЭИКМА. Ведущими в первую очередь являлись ее размеры и величина объемного кровотока по ней в соответствии с которыми и выбиралась донорская артерия.

Большее влияние на исход хирургической реваскуляризации головного мозга оказывал выбор артерии-реципиента (χ2=61,22; p=0,003). Эффективность реваскуляризации лобных и теменных областей была значительно выше (лобно-центральные и прецентральные ветви СМА, верхняя теменная ветвь, ангулярная ветвь), что объяснялось их большей функциональной значимостью. Реваскуляризация ветвей уровня М4 СМА, кровоснабжающих височную долю (передняя, средняя и задняя височные ветви), статистически имели достоверно меньшую клиническую эффективность в 20% наблюдений, при отсутствии динамики неврологического статуса - в 78% наблюдений. Возможное объяснение полученного результата может заключаться в преимущественной реваскуляризации функционально малозначимой височной области, особенно справа. При выборе височной корковой артерии-реципиента реваскуляризация лобных областей возможна лишь при значительных величинах объемного кровотока по донорской артерии, способного вызвать значимую гемодинамическую перестройку в бассейне СМА вплоть до реверсии кровотока в ветвях СМА до сегментов M1-M2 на стороне окклюзии [19]. У больных с болезнью моя-моя или протяженной окклюзией сегмента М1 СМА, а также при донорской артерии небольшого диаметра (1 мм и менее) выбирать височную корковую ветвь СМА для наложения ЭИКМА нецелесообразно - реваскуляризация головного мозга ограничивается лишь височной долей, что снижает эффективность хирургического лечения.

Анализ эффективности проксимальной реваскуляризации в нашей группе не выявил статистически значимых преимуществ по сравнению с другими акцепторными артериями - улучшение клинической симптоматики отмечалось в 62%, несмотря на более высокие значения объемного кровотока по анастомозу в этой группе больных (54,6±4,3 мл/мин). Также следует отметить более высокую частоту периоперационных ишемических осложнений в группе проксимальных ЭИКМА, которая достигала 15% и была, по всей видимости, связана с временным пережатием крупной ветви СМА на фоне сниженного перфузионного давления.

Альтернативой анастомозам с проксимальными отделами СМА у больных, нуждающихся в восстановлении кровотока в более обширной области перфузионного дефицита, являлось использование двойных ЭИКМА (13 операций) между корковыми артериями и обеими ветвями ПВА (рис. 2).

Рис. 2. Использование двойного ЭИКМА с обеими ветвями поверхностной височной артерии. а - вид в ране; б - флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым визуализирует хорошее функционирование обоих анастомозов; в - контрольная СКТ-ангиография.

Данный вид реваскуляризации позволял добиться высокого объемного кровотока по анастомозам (в среднем 58,7±6,2 мл/мин) при меньшей частоте осложнений. Во всех проанализированных наблюдениях осложнений хирургического вмешательства не наблюдалось. Лишь в 1 (7,7%) случае в раннем послеоперационном периоде (4-е сутки) развился малый инсульт, связанный с тромбозом обеих ветвей анастомоза. В остальных случаях (92,3%) удалось добиться явной положительной динамики клинической симптоматики. Таким образом, использование двух анастомозов можно считать операцией выбора у больных с выраженным перфузионным дефицитом. Для более оптимального выбора артерий-реципиентов в бассейнах наибольшей церебральной ишемии возможно использование систем интраоперационной навигации (селективная реваскуляризация).

Навыки создания сосудистых анастомозов отражались на продолжительности времени пережатия корковой артерии, необходимого для формирования анастомоза. Среднее время пережатия артерии-реципиента у больных 1-й и 2-й групп составило 33,4±6,7 мин (от 19 до 80 мин), при этом не было отмечено статистически значимого различия между группами. У пациентов с ухудшением клинической симптоматики (3-я группа) продолжительность основного этапа реконструкции была больше - 41,2±4,7 мин. Это отличие было статистически достоверным (p=0,043, критерий Манна-Уитни) и указывало на потенциальные риски развития ишемии у больных с нарушенной церебральной гемодинамикой в ответ на временное выключение из кровотока даже артерии сегмента М4 [15, 20]. Схожие результаты получены в ходе международного кооперативного исследования СOSS [15]: в группе пациентов с осложнениями отмечена значительно большая продолжительность пережатия корковой ветви, как правило, более 40 мин (в среднем 54 мин).

Одним из основных факторов, влиявших на исход хирургической реваскуляризации головного мозга, являлась объемная скорость кровотока по ЭИКМА. Как видно из данных табл. 2, у пациентов 1-й группы отмечалась достоверно большая гемодинамическая эффективность созданных анастомозов, которая составила в среднем 46,7±6,2 мл/мин. У пациентов с выраженным регрессом неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS) объемный кровоток по ЭИКМА достигал 51,8±3,4 мл/мин. Полученные величины статистически достоверно превышали величину объемного кровотока в группе с отсутствием клинического эффекта - 29,7±4,7 (t-критерий Стьюдента; p=0,0445). Это свидетельствует о роли гемодинамической значимости ЭИКМА не только в профилактике повторных НМК, но и в улучшении реабилитационного прогноза у больных, перенесших ишемический инсульт. В частности, у всех больных с послеоперационными тромбозами ЭИКМА всего 18 (4,2%) случаев среди всех выполненных операций), улучшения клинического статуса не наблюдалось.

Обсуждение

Правильное определение показаний к наложению ЭИКМА является залогом клинической эффективности данной операции у больных с симптоматическими окклюзиями артерий каротидного бассейна. Помимо известных гемодинамических критериев отбора больных для наложения анастомоза, существуют дополнительные факторы, оказывающие существенное влияние на исходы оперативного вмешательства. Как видно из приведенного статистического анализа, целесообразно использование дифференцированного подхода в определении показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга в зависимости от клинического течения церебральной ишемии.

Так, больные с преходящей или негрубой неврологической симптоматикой (малый инсульт) в ранние сроки с момента окклюзии ВСА нуждаются в первую очередь в стабилизации клинической симптоматики и профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения. Основным критерием потенциальной эффективности операции ЭИКМА в данной группе являются признаки грубой цереброваскулярной недостаточности, выявляемые по данным комплексного УЗИ, СКТ/МР-перфузионных методик и ПЭТ. Использование подобных критериев позволило добиться эффективности операции ЭИКМА в группе больных с нестабильной клинической симптоматикой в 79% случаев. В то же время признаки декомпенсации мозгового кровообращения объясняют повышенные периоперационные риски осложнений оперативного лечения, выявленные в 7% в среднем, и в 10% при наложении ЭИКМА в сроки до 3 мес с момента окклюзии. Полученные результаты подтверждаются данными последнего многоцентрового исследования COSS [15]: частота ишемических осложнений у больных со II степенью ЦВН в сроки до 3 мес достигала 15%. В подобных случаях необходимо планировать оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение с целью максимальной защиты головного мозга на основном этапе операции. При наличии нестабильного клинического течения в виде ТИА или прогрессирующего нарастания неврологического дефицита целесообразно проведение дифференциальной диагностики с ишемическим инсультом в развитии – в подобных случаях показано на первом этапе проведение медикаментозной терапии в связи с крайне высокими рисками периоперационных осложнений и летальности.

Использование аналогичных критериев у больных с последствиями ишемического инсульта (более 2 баллов по шкале Рэнкина) очевидно является недостаточным, поскольку сопровождается клинической эффективностью лишь в 51% наблюдений. Вероятным объяснением данного факта является отличие патогенетического механизма хронической церебральной ишемии у больных после перенесенного ишемического инсульта, для которого в первую очередь характерно неполное восстановление церебральной перфузии. Это в свою очередь может обусловливать сохраняющийся неврологический дефицит, плохо поддающийся реабилитации [21]. Несмотря на то что подобные состояния редко сопровождаются повторными НМК, они рассматриваются как патологические, так как препятствуют восстановлению утраченной функции и являются одной из причин церебральной дегенерации [22, 23]. В литературе документированы случаи регресса неврологического дефицита и улучшения реабилитационного прогноза после восстановленной церебральной перфузии вследствие нивелирования эффектов афферентного диашиаза [23, 24].

В подобных случаях основной целью операции ЭИКМА является создание благоприятных условий для восстановления утраченных функций. При определении показаний для хирургической реваскуляризации головного мозга, помимо выявления признаков сохраняющейся недостаточности мозгового кровообращения, важно правильно оценить индивидуальные возможности нейропластичности, связанные с возрастом пациента, длительностью окклюзии, а также размером и локализацией очага повреждения головного мозга.

Так, оптимальные сроки для оперативного лечения в пределах от 3 мес до 1 года. В сроки более 1 года с момента окклюзии, как правило, сниженный регионарный кровоток уравновешивается атрофией с глиальной трансформацией ткани головного мозга, что сопровождается снижением метаболических потребностей головного мозга. Этим объясняются низкие риски повторных НМК в бассейне окклюзии в сочетании с плохим реабилитационным прогнозом [13]. В подобных случаях, по всей видимости, дополнительный источник кровоснабжения головного мозга становится избыточным, что в свою очередь подтверждалось низкой эффективностью ЭИКМА (22%). Также негативно на эффективности ЭИКМА сказывались наличие обширных очагов ишемии с поражением подкорковых структур и возраст пациентов старше 70 лет.

Следует отметить, что эффективность ЭИКМА достоверно зависела от объемного кровотока по ЭИКМА. Данный факт подтверждает вклад ЭИКМА в процесс восстановления утраченных функций у пациентов в ходе катамнестического наблюдения. В этой связи большое внимание следует уделять качеству созданного анастомоза, его пропускной способности, а также правильному выбору артерии-реципиента. Оправданным является более частое применение при реваскуляризации головного мозга двойных ЭИКМА с использованием обеих ветвей ПВА.

Внедрение в клиническую практику современных методов исследования параметров церебральной перфузии (КТ и МРТ) позволило более детально исследовать мозговое кровообращение у кандидатов на проведение хирургической реваскуляризации головного мозга. В частности, за счет большей объективизации признаков цереброваскулярной недостаточности с помощью СКТ-перфузионного исследования стало возможным оценивать не только общие полушарные, но и локальные изменения тканевого кровотока в коре и белом веществе головного мозга. Подробному анализу перфузионных критериев эффективности операции ЭИКМА будет посвящена следующая публикация.

Полученные результаты не противоречат ранее проводившимся исследованиям по хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией. В то же время комплексный анализ различных факторов позволил выделить группу пациентов с высокой эффективностью операции ЭИКМА. Актуальность проблемы хирургического лечения симптоматических окклюзий артерий каротидного бассейна сохраняется до настоящего времени, что обусловливает высокую потребность в новых крупных кооперативных многоцентровых исследованиях. При их планировании могут быть учтены имеющиеся результаты и описанный подход к определению показаний для операции ЭИКМА.

Выводы

1. Учитывая различия клинического течения и церебральной перфузии у больных с последствиями завершенного ишемического инсульта и преходящей или негрубой неврологической симптоматикой (малый инсульт), следует дифференцированно подходить к определению показаний к операции ЭИКМА в зависимости от цели операции: профилактика ишемического инсульта или улучшение реабилитационного прогноза.

2. У больных с ТИА или малым (неинвалидизирующим) инсультом и признаками грубой цереброваскулярной недостаточности операция ЭИКМА эффективна для профилактики повторных НМК при снижении частоты периоперационных осложнений.

3. Клиническая эффективность ЭИКМА зависит от его гемодинамической значимости (объемного кровотока по анастомозу), а также индивидуальных возможностей нейропластичности, определяемых возрастом пациента, длительностью окклюзии, а также размером и локализацией очага повреждения головного мозга.

4. Создание ЭИКМА нецелесообразно в случае длительности окклюзии ВСА более 1 года, возраста старше 70 лет, обширного очагового поражения бассейна СМА, а также выявления признаков компенсации мозгового кровообращения.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Актуальность обсуждаемой в статье проблемы не вызывает возражений в связи с высокой частотой инвалидизации и смертности от ишемического инсульта, одной из ведущих причин которого являются окклюзии внутренних сонных артерий. Операция по созданию ЭИКМА в подобных случаях используется давно, однако до сих пор идет активная дискуссия в отечественной и зарубежной литературе об ее эффективности и целесообразности, особенно у больных с последствиями завершенного ишемического инсульта. Результаты последнего крупного многоцентрового исследования COSS еще более запутывают общую картину показаний к реваскуляризации головного мозга. Предложенные в ней критерии отбора больных для хирургического лечения основаны на ПЭТ головного мозга с изотопом кислорода - крайне дорогостоящей, сложной и редкой методике, в настоящее время недоступной в Российской Федерации. В итоге сложилась противоречивая ситуация, когда многим пациентам в операции ЭИКМА отказывают и в то же время в ряде случаев операция производится по необоснованным показаниям. Этим объясняется высокая актуальность критического пересмотра известных показаний к операции ЭИКМА у больных, страдающих хронической церебральной ишемией.

В рецензируемой статье авторы провели многогранный статистический анализ эффективности операции ЭИКМА в лечении церебральной ишемии с использованием современного аппарата доказательной медицины. Результаты проведенного статистического анализа патофизиологически обоснованы и не вызывают существенных возражений. Интересен также пропагандируемый авторами индивидуальный подход к формулированию показаний для операции ЭИКМА, основанный на различии больных с преходящей неврологической симптоматикой и с последствиями завершенного ишемического инсульта.

Безусловно, проблему целесообразности операции ЭИКМА следует решать в рамках многоцентровых клинических исследований с участием нейрохирургов, неврологов и специалистов-реабилитологов. Полученные в статье результаты доказывают целесообразность подобных исследований в будущем и могут быть активно использованы при их проведении.

Подобных работ с таким дизайном исследования в последние годы не было. Статья представляет несомненный интерес для неврологов и нейрохирургов, занимающихся проблемой лечения ишемии головного мозга.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail