Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Окишев Д.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Барчунов Б.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кафтанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Отдаленные результаты лечения больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами внутренней сонной артерии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(3): 21-26

Просмотров : 17

Загрузок :

Как цитировать

Шехтман О. Д., Элиава Ш. Ш., Пилипенко Ю. В., Хейреддин А. С., Окишев Д. Н., Барчунов Б. В., Кафтанов А. В. Отдаленные результаты лечения больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами внутренней сонной артерии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(3):21-26.

Авторы:

Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (7)

Список сокращений:

ВАК — внутрисосудистая аспирация крови;

ВСА — внутренняя сонная артерия;

САК — субарахноидальное кровоизлияние;

ШИГ — шкала исходов Глазго;

КТ/МРТ — компьютерная/магнитно-резонансная томография;

ЭЭГ — электроэнцефалография;

УЗДГ — ультразвуковая допплерография.

Для профильных федеральных центров, таких как НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, количество больных с крупными и гигантскими аневризмами головного мозга существенно превышает среднестатистические 3—5%, составляя, по нашим данным [1, 6], 15% (до 50—60 пациентов в год). У половины из них — параклиноидные аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА), лечение которых, по-прежнему, представляет сложную хирургическую задачу даже для опытного нейрохирурга в силу больших размеров, прилежащих анатомических структур и отсутствия проксимального контроля. Методика внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) с целью релаксации аневризмы позволяет успешно выключать из кровотока параклиноидные аневризмы самой сложной конфигурации. Первая операция с использованием методики ВАК была выполнена в Институте нейрохирургии в 1995 г. Техника выполнения ВАК и результаты ее применения — предмет многочисленных докладов и публикаций сотрудников института [4—7]. Настоящая работа посвящена анализу катамнеза больных, оперированных на крупных и гигантских аневризмах ВСА, за последние 15 лет.

Материал и методы

Для оценки отдаленных результатов были отобраны 134 пациента с крупными (1,5—2,5 см) и гигантскими (>2,5 см) аневризмами передних отделов виллизиева круга, оперированных в Институте нейрохирургии за период 1997—2012 гг. Четверо (3%) умерших в раннем послеоперационном периоде были исключены из исследования. Остальным больным были разосланы специальные анкеты, позволявшие в доступной форме представить сведения об основных жалобах, уровне социальной адаптации, функциональном исходе, состоянии зрительных и двигательных функций, качестве жизни по пятибалльной шкале. У части не ответивших на письма пациентов данные были получены в ходе опросов по телефону. Таким образом, результаты катамнеза были получены у 93 (71,5%) из 130 выписанных пациентов. Средний срок катамнеза составил 65,2±36,0 мес. Средний возраст больных на момент операции был 45,55±7,5 года, на момент оценки катамнеза — 50,4±10,2 года. Cоотношение мужчин/женщин 18:75. Поскольку хирургическое лечение больных с крупными и гигантскими аневризмами не имеет принципиальных различий, результаты лечения проанализированы совместно. Характеристика больных по локализации, форме аневризмы и ее отношению к ВСА приведена в табл. 1.

Множественные аневризмы были у 21 (22,6%) больного, в том числе две — у 16 (17,2%), три — у 4 (4,3%), четыре — у 1 (1,1%). Всем больным вначале выполнялось вмешательство на параклиноидной аневризме, затем на остальных, доступных из этого же доступа. У 7 больных аневризмы выключены в один этап, у 8 — в два этапа, 2 больным вторым этапом проведены эндовазальные операции. Четверо пациентов с кавернозными аневризмами оставлены под динамический контроль.

В большинстве случаев аневризмы у оперированных больных были выявлены после кровоизлияний или на фоне прогрессирующего снижения зрения. Варианты клинического течения заболевания представлены в табл. 2.

Из 60 больных, перенесших кровоизлияние, 10 поступили в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК). Состояние 3 больных соответствовало I степени тяжести по шкале Ханта—Хесса, двух — II степени, трех — III степени и двух — IV степени. Все больные были подготовлены к операции с применением методики ВАК, включающей клинические обследования, КТ/МРТ головного мозга, ЭЭГ с пробой Матаса, дуплексную УЗДГ сосудов шеи, осмотры офтальмолога, невролога и анестезиолога. Доступ к ВСА и аспирация осуществлялись открыто через небольшой разрез на шее или эндоваскулярно с использованием двухпросветного катетера и мобильного сериографа. В случаях, когда временной окклюзии ВСА на шее было достаточно для декомпрессии аневризмы, аспирация крови не проводилась. Подробнее виды проведенных хирургических вмешательств представлены в табл. 3.

Результаты

При анализе катамнеза выяснилось, что 7 (7,5%) больных на момент сбора данных скончались. Из 86 выживших около половины — 48 (55,8%) — имеют жалобы на головную боль, которую связывают с операцией. Стойкие элементы астенического синдрома (постоянная слабость, вялость, сниженная работоспособность, утомляемость) отмечают 39 (45,3%) больных, нарушения сна — 4 (4,6%), эпилептические приступы — 5 (5,8%), депрессию — 1 (1,1%). У 2 (2,3%) больных сохраняется развившийся после операции корсаковский синдром. Только 38,4% пациентов после операции работают (или работали до выхода на пенсию), подробнее характер занятости приведен в табл. 4.

Следует отметить, что проблема трудовой занятости оперированных больных порой относится к социальной, нежели медицинской сфере. Так, многие опрошенные, получившие инвалидность, отмечают, что имеют желание и физические возможности работать, но не смогли подыскать подходящее место.

Функциональные исходы, оцененные по шкале исходов Глазго (ШИГ), говорят о хороших результатах лечения в отдаленном периоде. В табл. 5

приведены исходы по ШИГ у больных при выписке и данные катамнеза.

Необходимо отметить, что, хотя в целом процент благоприятных исходов в обеих группах почти одинаков, их структура различается: пациентов с отличными (5 по ШИГ) или хорошими (4 по ШИГ) исходами в катамнестической группе заметно больше, что говорит об определенной тенденции к регрессу неврологических расстройств со временем. Летальность в исследуемой группе составила 7,5% (7 пациентов). Из них у 3 причиной смерти стали соматические заболевания, у 1 больной произошел разрыв неклипированной аневризмы (больная готовилась к эндоваскулярной операции), 1 больная скончалась в результате осложнений после операции на другой аневризме; в 2 случаях причина не установлена. Исходы в группе больных, оперированных в остром периоде САК, не отличались от остальных в исследованной группе (U-test, p>0,05).

При анализе динамики очаговых симптомов выяснилось, что легкий дефицит регрессирует достаточно быстро, грубые очаговые расстройства восстанавливаются заметно хуже. Так, из 5 больных с недостаточностью III нерва при выписке функция восстановилась только у 1 больной; дефекты полей зрения (гемианопсии) и амавроз не восстановились ни у одного больного. Девять (9,7%) больных при анкетировании отметили «ухудшение зрения», однако при детальном анализе выяснилось, что эти изменения носят скорее возрастной характер (по данным офтальмологов, у больных выявлялось снижение остроты зрения, макулодистрофия, отслоение сетчатки и пр.). В отношении двигательных дефектов отмечена аналогичная тенденция: лишь 3 (3,2%) пациента с легкими парезами отметили восстановление движений. У 9 больных, выписанных с парезами средней и тяжелой степени, их заметного регресса не отмечено.

В целом качество жизни, которое больным предлагалось оценивать произвольно по пятибалльной шкале (табл. 6),

высоко оценили немногим более половины опрошенных: 61,6% (4—5 баллов). Неудовлетворенность, как показал анализ комментариев, вызывает неспособность работать, ведущая к снижению социального статуса, а также зрительные нарушения, не позволяющие полноценно справляться с бытовыми нуждами (читать, готовить еду, самостоятельно выходить на улицу и т.д.).

Обсуждение

Основным методом радикального выключения параклиноидных аневризм крупных и гигантских размеров до 90-х годов XX века оставались деконструктивные операции на ВСА (лигирование или ее окклюзия баллоном), которые в случае недостаточного коллатерального кровотока сочетались с наложением экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА). Такие операции, несмотря на тщательный отбор кандидатов, сопровождались высоким процентом осложнений и летальностью. Так, по данным В.А. Лазарева [2], инвалидизация в зависимости от локализации и размеров аневризм составляла 4,1—21,3%, смертность — 4,1—19,2%. Было очевидно, что правильным вектором развития прямой нейрохирургии являются реконструктивные операции с клипированием аневризмы. В 1990 г. H. Batjer, D. Samson [8] впервые описали принцип аспирации крови через обнаженную на шее ВСА с целью релаксации и выключения гигантской аневризмы. Спустя 5 лет первая операция с применением методики ВАК была выполнена в НИИ нейрохирургии, и с тех пор методика аспирации крови была успешно использована более чем у 150 пациентов [4—6].

В работе на основе анкетных данных, полученных по почте или при телефонных интервью, выполнен анализ отдаленных исходов и результатов социальной адаптации у пациентов, оперированных по поводу крупных и гигантских аневризм. У большей части больных (72%) была успешно использована методика ВАК из ВСА для релаксации, выделения и выключения аневризмы. Методика была применена для клипирования не только параклиноидных аневризм, но и аневризм другой локализации — 3 аневризм бифуркации ВСА и 1 аневризмы средней мозговой артерии (СМА). ВАК позволила повысить радикальность хирургического лечения крупных и гигантских аневризм ВСА с 66,7—73,2% (В.А. Лазарев) до 93,5% в нашей серии при достаточно низкой ранней послеоперационной инвалидизации (12,7%) и летальности (3%). Полученные нами данные аналогичны результатам, приведенным родоначальником методики H. Batjer [9] в его более поздней публикации, обобщающей опыт лечения 89 пациентов с параклиноидными аневризмами: радикальность операций, по сообщению автора, составила 95,5%, инвалидизация — 11%, летальность — 3%. Средний срок катамнеза превысил 5 лет (65,2 мес), что позволяет говорить о достаточно высокой достоверности полученных нами данных.

Примечательным фактом, на который обращали внимание и другие специалисты, является заметное преобладание в анализируемой группе женщин — 80,6%.

Выяснилось, что стойкими общими симптомами у обследованных больных стали головная боль (55,8%) и элементы астенического синдрома (45,3%), что можно связать с последствиями кровоизлияний, операционной травмой, тяжестью операции, ишемизацией полушарий на фоне аспирации крови и пр. В то же время нельзя исключить, что указанные симптомы могут быть обусловлены другими заболеваниями и естественным старением больных. К числу редких отдаленных последствий лечения можно отнести эпилептический синдром, психические нарушения и расстройства сна — все они встречались в единичных случаях.

Несмотря на сложность и травматичность операции клипирования аневризмы с использованием ВАК, можно заключить, что больные после нее хорошо восстанавливаются: процент благоприятных исходов (4—5 по ШИГ), по данным катамнеза, оказался достаточно высоким (87,1%). Сравнительный анализ исходов по ШИГ у больных при выписке и отсроченно говорит о том, что восстановление функциональных способностей пациентов продолжается еще какое-то время после операции: больные с оценкой 3—4 по ШИГ «поднимаются» на ступень выше — до 4—5 по ШИГ. Заслуживает внимания тот факт, что возвращение к рабочей деятельности удается менее чем половине больных (38,4%). В отличие от данных литературы [1, 11], результаты лечения больных в остром периоде САК не отличались от таковых в группе пациентов без кровоизлияния, что, по всей видимости, объясняется их небольшим числом.

Грубые дефекты моторики (глубокий гемипарез и плегия) и, главное, зрительные нарушения (дефекты полей зрения и недостаточность глазодвигательных нервов), зафиксированные при выписке, характеризуются слабой тенденцией к восстановлению. Резервы восстановления движений остаются под вопросом, поскольку в большинстве случаев оперированным больным, вероятнее всего, не удается получить качественное и системное реабилитационное лечение по месту жительства. Следует отметить, что иностранные авторы указывают на аналогичные стойкие зрительные дефекты после операций. Так, в работе A. Raco и соавт. [11], посвященной анализу хирургического лечения 104 больных с каротидно-офтальмическими аневризмами, через 6 мес наблюдения дефекты зрения остались неизменными у 42%, а у 7,7% — ухудшились. По данным K. Kattner и соавт. [10], у 50% больных, оперированных на гигантских аневризмах ВСА, зрительные дефекты не улучшились при среднем сроке катамнеза 7 лет. Для профилактики нарушений зрения еще до манипуляций на самой аневризме хирургу следует уделить особое внимание мобилизации зрительного нерва (провести вскрытие канала зрительного нерва, дистального дурального кольца и пересечь серповидную связку), а дальнейшее выделение аневризмы проводить максимально щадяще. Информацию о высоких рисках зрительных нарушений необходимо в доступной форме доносить до пациентов перед операцией.

Заключение

Несмотря на успешное применение современных эндоваскулярных методик для лечения крупных и гигантских аневризм ВСА в последние годы, прямые микрохирургические вмешательства не теряют своей актуальности. Эндоваскулярная техника имеет определенные ограничения у больных в остром периоде САК из аневризмы, а также у возрастных пациентов с системным атеросклеротическим поражением сосудов. Клипирование аневризм с применением методики ВАК, как показала наша работа, остается высокоэффективным радикальным методом лечения больных с крупными и гигантскими аневризмами с благоприятными как ранними, так и отдаленными результатами. Большинство больных со временем хорошо восстанавливаются и возвращаются к прежней жизни.

Комментарий

Лечение больных с крупными и гигантскими параклиноидными аневризмами до настоящего времени остается сложной задачей. Естественное течение болезни крайне неблагоприятно. Так, по данным разных авторов, летальность при симптоматичных гигантских аневризмах составляет 70—100%. Работа О.Д. Шехтмана и соавт. посвящена анализу отдаленных результатов лечения 130 пациентов с крупными и гигантскими аневризмами ВСА, которым были выполнены микрохирургические операции в сосудистом отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Большинству больных (72%) операции проводились с применением методики внутрисосудистой аспирации крови. Хирургия отличалась высокой радикальностью — выключение аневризм удалось достигнуть в 93,5% случаев. Срок катамнестического наблюдения достаточно большой — в среднем 65 мес. Авторы показали, что после операций пациентов беспокоят главным образом общемозговые симптомы: головная боль (55,8%), слабость, утомляемость (45,3%), намного реже встречаются нарушения сна (4,6%), эпиприступы (5,8%) и прочие осложнения. Результаты лечения больных в остром периоде САК достоверно не отличались от таковых у остальных больных, что, по всей видимости, обусловлено их малым числом — 10 пациентов. Примечательно, что, несмотря на хорошие функциональные исходы по шкале Глазго (84,3%), только 38,4% пациентов работают после операции, что в большинстве наблюдений связано с социальными, а не медицинскими проблемами. Как показали авторы, послеоперационные дефекты зрения и пирамидная недостаточность имеют низкую тенденцию к восстановлению, что отмечено, по сути, в единичных случаях.

Микрохирургическое выключение крупных и гигантских параклиноидных аневризм ВСА, несмотря на достижения современной эндоваскулярной хирургии, остается актуальной проблемой для определенной категории пациентов. В представленной работе авторы суммируют свой 15-летний опыт лечения этой сложной группы больных, подробно анализируя исходы и данные катамнеза. Работа представляет несомненный интерес для нейрохирургов, офтальмологов и может быть рекомендована к публикации в специализированных медицинских журналах. На мой взгляд, было бы интересно проанализировать эту проблему в целом, включая как микрохирургические, так и эндоваскулярные современные вмешательства.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail