Нейролистериоз является тяжелой инвазивной формой листериозной инфекции [1], практически всегда принимающей жизнеугрожающее течение [2]. Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой грамположительную неспорообразующую палочку, достаточно устойчивую во внешней среде. Являясь факультативным анаэробом, она может превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно [1].

По данным литературы, группу риска по заболеваемости составляют беременные, пожилые и лица с иммунодефицитом [2]. Однако листериозом могут заболеть и вполне здоровые люди. Наиболее характерным для человека путем заражения является алиментарный [3]. L. monocytogenes может выживать и размножаться при низких температурах, обычно поддерживаемых в холодильниках. В число пищевых продуктов высокого риска входят молочные продукты (41,8%), мясные полуфабрикаты и готовые мясные изделия (32,2%), овощи (10,0%) [4]. В настоящее время, по данным ВОЗ, листериоз пищевого происхождения является одной из самых тяжелых болезней пищевого происхождения [5].

Для нейролистериоза наиболее характерно одновременное поражение мозговых оболочек и вещества головного мозга (84%), тогда как изолированные случаи менингита (13%) и ромбэнцефалита (17%) встречаются реже [6]. У каждого 10-го пациента развивается стволовый энцефалит. Эта локализация характерна как для здоровых лиц (9%) [7], так и для имуннокомпрометированных пациентов (8%) [8]. Еще реже встречается изолированное поражение среднего мозга — 3% случаев [9].

В неврологическом статусе у пациентов отмечается общемозговая симптоматика, характерная для инфекционного процесса: ригидность затылочных мышц (75%), выраженная головная боль (95%), снижение уровня сознания и судорожный синдром (31%) [9]. Очаговая неврологическая симптоматика в виде вовлечения черепных нервов, пирамидного синдрома или мозжечковой симптоматики наблюдается в 31% случаев [1]. Практически всегда (96% случаев) присутствует лихорадка [1].

В качестве этиотропного лечения эффективна терапия антибиотиками пенициллинового ряда в сочетании с аминогликозидами [9], в настоящее время терапией выбора для всех форм листериоза является комбинация ампициллина и гентамицина [10, 11]. При наличии непереносимости пенициллинов возможна их замена на триметоприм/сульфаметоксазол [12], рекомендуемый к назначению у лиц с иммунодефицитом [13], или на ванкомицин [14]. Для большинства форм листериоза длительность лечения ампициллином и гентамицином составляет от 2 до 3 нед. При наличии ромбэнцефалита или формировании абсцессов ЦНС возможна пролонгация данной антибактериальной терапии, однако, согласно данным литературы, не более 4 нед [10, 11].

Несмотря на эру антибиотиков, для нейролистериоза характерен плохой прогноз: согласно исследованию MONALISA, только 39% пациентов (из них 31% с энцефалитом) выжили и полностью восстановились спустя 3 мес [15]. Смертность от этой патологии продолжает оставаться значимой, достигая в среднем 20—30%, максимально до 54% [16].

Цель настоящей публикации — описание клинического наблюдения и обсуждение особенностей данной патологии.

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 34 лет, заболел остро, когда в ночные часы развилась сильная головная боль, регрессировавшая после приема анальгетиков. На следующий день снова возникла пульсирующая головная боль, поднялась температура до фебрильных цифр. На 3-и сутки ввиду появления двоения, неустойчивости при ходьбе, а также сохраняющейся повышенной температуры тела самостоятельно обратился к неврологу, была выполнена КТ головного мозга, не выявившая патологии, однако, учитывая появление отрицательной динамики, пациент был госпитализирован в городскую клинику Московской области. За время госпитализации состояние без улучшения; на 7-е сутки заболевания по собственному желанию переведен в Клиническую больницу Медси в Отрадном. В неврологическом статусе при поступлении (приведены только отклонения от нормы): ригидность шейных мышц 4 см. Симптом Бабинского справа. Проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением, выявлены единичные очаги дисциркуляторного характера, накопления контрастного вещества оболочками головного мозга не отмечено. Выполена КТ органов грудной клетки: патологии легких нет, выявлен локальный выпот в перикарде. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (8-е сутки заболевания) выявил повышение белка до 5 г/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, цитоз 198/3 (лимф. 128, н. 66, мон. 4). Назначены меропенем 6 г/сут, ацикловир 3 г/сут в/в, начата пульс-терапия метилпреднизолоном. Несмотря на проводимую терапию, отмечалась отрицательная динамика в виде дезориентации, снижения уровня сознания, появления мидриаза и отсутствия фотореакций. Пациент консультирован инфекционистом, рекомендовано отменить терапию глюкокортикостероидами (ГКС) и продолжить антибактериальную терапию. На 9-е сутки заболевания, по данным МРТ головного мозга, выявлен субэпендимальный гиперинтенсивный сигнал от перивентрикулярного вещества в области IV желудочка и задних рогов боковых желудочков (до 1,2 см). Также выявлен очаг в валике мозолистого тела диаметром до 0,45×0,4 см с ИКД до 0,38×10^–3 мм/с (рис. 1). На МРТ шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. На фоне проводимой терапии и отмены ГКС на следующий день (10-е сутки заболевания) состояние с положительной динамикой, пациент в ясном сознании, ориентирован, контактен. Однако в вечернее время этого же дня вновь отмечена отрицательная динамика в виде резкого угнетения сознания до комы, в связи с чем пациент был интубирован, начато проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По результатам МРТ головного мозга (11-е сутки заболевания) отмечено прогрессирование перивентрикулярного повышения МР-сигнала в режимах T2-взвешенного изображения и FLAIR с распространением на затылочную долю и появлением аналогичных зон по ходу III желудочка и сильвиева водопровода, слабовыраженное накопление контрастного вещества мозговыми оболочками головного и спинного мозга (рис. 2). В ЦСЖ выявлено незначительное уменьшение цитоза — до 172/3 (преимущественно лимфоцитарный), белок 3 г/л, глюкоза 5 ммоль/л. На следующий день отмечено прогрессирование комы до атонической с формированием стойкого двустороннего мидриаза. На МРТ головного мозга (12-е сутки заболевания) резко отрицательная динамика в виде расширения зоны отека в области задних рогов боковых желудочков до 2,1 см (ранее до 1,8 см), в области затылочных долей, по ходу III желудочка и сильвиева водопровода с рестрикцией диффузии от структуры покрышек среднего мозга и моста, продолговатого мозга. Также выявлена зона с очагами рестрикции диффузии в правой затылочной доле. На фоне нарастания отека головного мозга, явлений смещения срединно-стволовых структур головного мозга к терапии добавлены маннитол 1 г/кг массы тела 4 раза в сутки, ацетазоламид 250 мг/сут с незначительной положительной неврологической динамикой в виде уменьшения мидриаза. ПЦР-диагностика ЦСЖ и сыворотки крови на герпес-вирусы отрицательная, антитела к ВИЧ типов 1 и 2, вирусу гепатита B и C не обнаружены. Методом ПЦР в ЦСЖ выявлена ДНК L. monocytogenus, в связи с чем начата этиотропная антибактериальная терапия: ампициллин 12 г/сут и гентамицин 5 мг/кг/сут. МРТ головного мозга (14-е сутки заболевания) выявила нарастание зоны повышенного МР-сигнала, преимущественно за счет области моста, размер III желудочка до 0,9 см (ранее до 1,1 см), IV желудочка до 0,5 см (ранее до 0,1 см) (рис. 3).

Рис. 1. МРТ головного мозга, 9-е сутки заболевания.

Здесь и на рис. 2—5: стрелками обозначены патологические изменения.

Рис. 2. МРТ головного мозга, 11-е сутки заболевания.

Рис. 3. МРТ головного мозга, 14-е сутки заболевания.

В связи с крайней тяжестью состояния на 15-е сутки заболевания пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Научный центр неврологии». Соматический статус на момент поступления: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности, чистые. Пролежней нет. Место стояния центрального венозного катетера (правая яремная вена) и артериального катетера (левая бедренная артерия) без признаков воспаления. ИВЛ через оротрахеальную трубку. При аускультации дыхание аппаратное, проводится во все отделы, хрипов нет. АД 140/80 мм рт.ст. (при транспортировке пациента вводился норадреналин 0,03 мкг/кг/мин), частота сердечных сокращений 52 удара в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Мочеиспускание по катетеру. Диурез не изменен.

Неврологический статус на момент поступления: кома, оценка по шкале комы Глазго 4 балла (E1V1M2). Пациент лежит с закрытыми глазами, инструкции не выполняет, боль не локализует. Менингеального синдрома нет. При пассивном открывании глаз расходящееся косоглазие за счет OD, движений глазных яблок нет. Зрачки D>S. Фотореакция снижена справа, живая слева. Корнеальные рефлексы живые. Лицо симметрично. Глоточный, небный рефлексы оценить невозможно (оротрахеальная интубация). Положение пациента пассивное. Выраженный тетрапарез, в ногах до плегии. Отмечаются лишь минимальные произвольные движения в пальцах правой руки. Сухожильные и периостальные рефлексы в руках живые D>S, в ногах высокие D=S. Клонусы стоп. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет. Хватательный рефлекс с двух сторон.

Выполнена МРТ головного мозга. В связи с наличием окклюзионной гидроцефалии и признаков транстенториального вклинения по жизненным показаниям в день поступления был установлен наружный вентрикулярный дренаж в передний рог правого бокового желудочка. Через 2 сут (17-е сутки заболевания) по результатам МРТ головного мозга выявлена положительная динамика в виде восстановления проходимости сильвиева водопровода, уменьшения в размерах желудочков. Визуализируются зоны цитотоксического отека в среднем мозге, парагиппокампальных извилинах, правой затылочной доле и мозолистом теле (рис. 4). В общем анализе ЦСЖ (17-е сутки заболевания) снижение цитоза до 60/3, белка до 0,182 г/л, глюкозы до 2,5 ммоль/л. Повторный анализ ЦСЖ методом ПЦР подтвердил наличие ДНК L. monocytogenes. Продолжена антибактериальная терапия ампициллином и гентамицином в прежних дозах. Для исключения иммунодефицитного состояния оценивался иммунный статус, который не выявил отклонений в уровне иммуноглобулинов A, M, G, но показал снижение абсолютного количества NK-клеток до 0,089·10⁹/л и T-цитотоксических лимфоцитов до 0,303·10⁹/л, а также увеличение абсолютного количества B-лимфоцитов до 0,481·10⁹/л.

Рис. 4. МРТ головного мозга, 17-е сутки заболевания.

По результатам дообследования у пациента была выявлена следующая экстрацеребральная патология: экссудативный перикардит малого объема, диффузные изменения поджелудочной железы и гепатомегалия по данным УЗИ, повышение печеночных трансаминаз (аланинаминотрансфераза — 141 Ед/л), поверхностный гастрит по данным эзофагогастродуоденоскопии. Общий анализ крови, электрокардиограма, дуплексное сканирование вен нижних конечностей и брахиоцефальных артерий не выявили патологии. На 22-е сутки заболевания выявлена правосторонняя субсегментарная пневмония, которая регрессировала на 37-е сутки заболевания. В связи с развитием пансинусита на фоне назотрахеальной интубации на 18-е сутки заболевания выполнена трахеостомия.

Несмотря на проводимую терапию, отмечались нарастание мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, миоклонии рук и головы, вегетативные реакции в виде гипергидроза. Через несколько дней после поступления и проведения нейрохирургического вмешательства и ИВЛ на фоне полной обездвиженности и невозможности открыть глаза по инструкции медицинским персоналом было отмечено, что пациент на просьбу слегка пожимает правую руку. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (19-е сутки заболевания) отмеченные клинические события в виде периодического мышечного напряжения являются неэпилептическими по генезу. Видео-ЭЭГ-мониторинг выявил альфа-ритм в задних отделах частотой 8 Гц, амплитудой до 30—40 мкВ, реактивный при пассивном открывании глаз. На 30-е сутки заболевания проведены мультимодальные вызванные потенциалы. По данным регистрации зрительных вызванных потенциалов на вспышку, корковые ответы частично сохранены, имеются признаки билатерального нарушения зрительной афферентации в виде снижения амплитуд. Учитывая межокулярную асимметрию зрительных вызванных потенциалов, можно говорить о наличии в том числе нарушения афферентации на прехиазмальном уровне справа. По данным регистрации слуховых вызванных потенциалов, выявлены нарушения проведения слуховой афферентации на медулло-понто-мезенцефальном уровне слева. При стимуляции правого уха параметры слуховых вызванных потенциалов в пределах нормы. При исследовании когнитивных вызванных потенциалов (P300) в условиях пассивного восприятия сенсорная составляющая сохранена. Создается впечатление частичной сохранности когнитивного комплекса. Выявляются признаки нарушения когнитивных функций в виде нестабильности и значительного увеличения латентности когнитивной составляющей. Состояние расценено как синдром «запертого человека» с двусторонней офтальмоплегией. МРТ головного мозга (24-е сутки заболевания) выявила положительную динамику в виде уменьшения в размерах боковых и III желудочков мозга, перивентрикулярные изменения сигнала и в варолиевом мосту практически не визуализируются, в среднем мозге и четверохолмии, центральных его отделах и верхних мозжечковых ножках зона измененного МР-сигнала незначительно уменьшилась, средний мозг обычных размеров, сильвиев водопровод не сужен, в правой лобной области и мозолистом теле зона послеоперационных изменений от дренажа (рис. 5). Наружный вентрикулярный дренаж удален на 18-е сутки заболевания.

Рис. 5. МРТ головного мозга, 24-е сутки заболевания.

Наряду с мероприятиями интенсивной терапии пациенту проводилось восстановительное лечение (занятия с инструктором ЛФК, массаж, роботизированная механотерапия на велотренажере MotoMed letto2 для рук и ног, занятия на вертикализаторе Erigo), занятия с нейропсихологом. На этом фоне отмечена положительная динамика в виде появления движений в обеих руках (больше в правой), пациент эпизодически на вопросы стал кивать головой, улыбаться, по просьбе высовывать язык за край зубов, однако глаза не открывал. На 49-е сутки заболевания был полностью отключен от ИВЛ.

На 66-е сутки заболевания в связи со стабилизацией состояния и отсутствием показаний для пребывания в отделении реанимации переведен в реабилитационный центр, где было продолжено восстановительное лечение с постепенным усложнением реабилитационных задач по мере уменьшения неврологического дефицита. Реабилитационные мероприятия проведены в следующем объеме: внутриглоточная стимуляция (8 сеансов), логопедический массаж (10), классический массаж шейного отдела, грудной клетки, верхних и нижних конечностей в течение 10 мин (10), дыхательные упражнения (20), пассивная гимнастика туловища, верхних и нижних конечностей (230), PNF-терапия (60), БОБАТ-терапия (60), циклические тренировки на прикроватном велотренажере MOTOmed (40), вертикализация в виде коленоупора (180), адаптация к креслу (100), тренировка ходьбы на устройстве автоматического навязывания ГЕО (20), ходьба в подвесе (20), имитация ходьбы (20).

Спустя 1 год восстановительного лечения состояние пациента с отчетливой положительной динамикой. Пациент в ясном сознании, говорит (деканюляция выполнена на 234-е сутки заболевания), по существу отвечает на вопросы, однако сохраняется грубая дизартрия. Открывание-закрывание глаз в полном объеме, сохраняется расходящееся косоглазие, преимущественно за счет левого глаза. Самостоятельно встает из положения сидя, ходит с посторонней помощью.

Обсуждение

На сегодняшний день вклад листериоза в структуру инфекционной патологии ЦНС до сих пор остается недооцененным, несмотря на то, что данные мировой статистики утверждают его высокую распространенность и значимость в прогнозе заболевания. До 80-х годов XX века листериоз встречался спорадически (0,5 случаев на 100 тыс. человек в год) [17]. Эпидемиологическую значимость это заболевание приобрело в конце прошлого века, когда во всем мире стали регистрироваться вспышки пищевого листериоза с высокой летальностью — 24—40% [4]. В настоящее время именно L. monocytogenes в западных странах является одной из ведущих причин развития менингоэнцефалита у взрослых, наряду с Herpes simplex virus, Varicella zoster virus и Mycobacterium tuberculosis [18, 19]. Среди инфекционных агентов, вызывающих нозокомиальные менингиты, листерия является третьей после Streptococcus pneumoniae (51%) и Neisseria meningitidis (37%) [20].

Считается, что листериозом наиболее часто заболевают лица с иммуннодефицитом, в связи с чем пациенту было проведено исследование иммунного статуса, не выявившее, однако, у него иммуннодефицитного состояния. Тщательное уточнение эпидемиологического анамнеза установило особенности питания пациента и его семьи. В ежедневном рационе преобладали импортируемые овощи в вакуумной упаковке длительного хранения в холодильнике, что позволяет нам предполагать алиментарный путь заражения как наиболее вероятный. В пользу этого пути свидетельствует и развитие именно стволового менингоэнцефалита. По одной из существующих в настоящее время теорий, вовлечение ствола головного мозга связывают с ретроградным аксональным транспортом L. monocytogenes именно при пищевом пути передачи после взаимодействия микроорганизма с окончаниями черепных нервов [17].

По клиническим признакам листериозный менингоэнцефалит существенно не отличается от бактериальных менингоэнцефалитов другой этиологии. По сравнению с другими бактериальными менингитами при листериозном чаще имеет место нарастающая по интенсивности головная боль и реже отмечаются менингеальные симптомы, что также имело место у пациента.

Представленное клиническое наблюдение ярко демонстрирует ведущую роль патологии среднего мозга с вовлечением ростральных отделов варолиева моста с развитием стволовой неврологической симптоматики. Необходимо отметить раннее ее появление, уже на 3-е сутки заболевания, на фоне выраженных общемозговых симптомов, что с диагностических позиций, безусловно, требовало выполнения не КТ головного мозга, а МРТ, однако, по нашему мнению, это не повлияло бы на тактику ведения пациента.

Характерной чертой нейролистериоза у пациента явилось наличие лимфоцитарного плеоцитоза. Как известно, в классическом варианте для бактериальных менингитов характерен нейтрофильный плеоцитоз. При листериозном менингите ЦСЖ реже имеет нейтрофильный состав. Примерно в ¹/₄ случаев в ЦСЖ превалирует содержание лимфоцитов и моноцитов [7], что, несмотря на бактериальную этиологию заболевания, не должно смущать врачей в постановке правильного диагноза и своевременном назначении антибактериальной терапии, абсолютно показанной при нейролистериозе.

Одной из примечательных особенностей нейролистериоза являются тяжелые осложнения: гидроцефалия, деменция и др. Кроме головного мозга, возможно поражение спинного мозга в виде интрамедуллярных [21—24] и эпидуральных [25] абсцессов, миелита [26], а также развитие острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии [27], однако перечисленная патология встречается намного реже. Хорошо известной и жизнеугрожающей особенностью течения нейролистериоза является прогрессирующее развитие выраженного отека головного мозга, резистентного к стандартной противоотечной терапии и в ряде случаев требующего нейрохирургического вмешательства, что было подтверждено в эксперименте. С помощью МРТ-спектроскопии высокого разрешения с вращением образца ткани мозга животных было продемонстрировано развитие отека и гипоксии (снижение содержания миоинозитола и сциллоинозитола и повышение уровня таурина и лактата) и некроза биопсийного материала (снижено содержание N-ацетиласпартата и N-ацетиласпартилглутамата) [28]. Представленное клиническое наблюдение также наглядно демонстрирует эту особенность, а проведение наружного вентрикулярного дренирования позволило спасти пациенту жизнь и перенести тяжелый отек ствола головного мозга. Крайне важно отметить, что смертность в исследовании MONALISA была выше среди пациентов, получавших с противоотечной целью дополнительно дексаметазон [15], что, возможно, свидетельствует о нецелесообразности применения ГКС при лечении данной патологии.

Нейровизуализационная картина изменений головного мозга при листериозе может быть представлена следующими паттернами: в 35% случаев наблюдается контрастное усиление от оболочек, в 15% — кровоизлияния (в виде петехий, которые могут быть ассоциированы с субарахноидальным или внутрижелудочковым кровоизлиянием, или в виде гематом), в 14% выявляются абсцессы диаметром от 7 до 12 мм, расположенные инфра- и супратенториально (50%). Только в 10% случаев имеет место вовлечение желудочков в виде появления контрастного усиления и гидроцефалии. Необходимо отметить, что вовлечение ствола головного мозга наблюдается также в 10% случаев и только в ¹/₂ из них сопровождается неврологической симптоматикой соответствующих черепных нервов [29]. По данным литературы, стволовая локализация представлена поражением варолиева моста, продолговатого мозга и всего ствола головного мозга в 93, 78 и 34% случаев соответственно [9]. Обычно заинтересованность среднего мозга проявляется вместе с симптоматикой других отделов ствола или с преимущественным вовлечением моста. В литературе на сегодняшний день описан только один клинический случай изолированного поражения среднего мозга у 63-летнего пациента в Италии в 2007 г., сопровождавшийся парезом правого глазодвигательного нерва, гипестезией лица и парестезией левой руки [9].

Стоит отметить, что для листериоза характерна и висцеральная патология, среди которой наиболее часто встречается бактериальный эндокардит (в 8% случаев) [30], гастроэнтерит, а также поражение билиарного тракта и скелетно-мышечной системы (характерно развитие остеомиелита) [14]. В качестве причины развития печеночной недостаточности L. monocytogenes описана в 34 клинических случаях. Патология печени в приведенных публикациях была представлена единичными и множественными абсцессами, а также диффузным гепатитом (концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы превышала в 7—160 раз верхний порог референтных значений) [31]. Наиболее вероятно, описанные изменения были вызваны бактериемией, которая была диагностирована практически у всех пациентов. В нашем клиническом случае тяжесть состояния пациента определялась преимущественно поражением центральной нервной системы и минимально выраженной патологией внутренних органов, которая протекала мягко и, несмотря на преимущественное вовлечение в патологический процесс ствола мозга, не реализовалась в полиорганную недостаточность.

Во всех описанных в литературе случаях с вовлечением ствола головного мозга авторами обращено внимание на длительность сохранения патологических изменений при нейровизуализации и разрешение патологической картины, в том числе отека, только спустя 2,5—3 мес. Регресс неврологического дефицита также наблюдался в эти сроки [9, 32].

Таким образом, представленное нами клиническое наблюдение нейролистериоза с преимущественным поражением среднего мозга и вовлечением ростральных отделов варолиева моста является нечастым. Несмотря на проводимое лечение, в том числе этиотропную антибактериальную терапию и нейрохирургическую помощь, неврологический дефицит у пациента, как и описано в литературе, был достаточно стойким. По-видимому, это связано с обширными зонами цитотоксического отека в среднем мозге, парагиппокампальных извилинах, правой затылочной доле и мозолистом теле. Нормализация объема вышеперечисленных структур, по данным МРТ, наступила только на 38-е сутки заболевания. Примерно в это же время при выполнении видео-ЭЭГ-мониторинга зафиксирован реактивный альфа-ритм, свидетельствующий о ясном сознании пациента, но клинически сохранялась тотальная офтальмоплегия в сочетании с синдромом «запертого человека», что затрудняло проведение восстановительного лечения в должном объеме. Несмотря на это, реабилитационное лечение в непрерывном режиме на протяжении полугода позволило добиться радикальных перемен в состоянии пациента.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение отражает все особенности течения нейролистериоза, которые необходимо учитывать для определения тактики ведения пациента: сложности постановки диагноза, неспецифичность неврологической картины, лимфоцитарный плеоцитоз вопреки бактериальной природе заболевания, развитие выраженного и длительно сохраняющегося отека ствола головного мозга с возможным развитием окклюзионной гидроцефалии, которая на примере нашего пациента потребовала нейрохирургического вмешательства как жизнесберегающей операции, длительное сохранение патологических изменений вещества мозга, по данным МРТ, и соответствующего им неврологического дефицита. Важно отметить, что у пациентов, переживших острый период заболевания, имеется благоприятный прогноз восстановления утраченных функций при упорном проведении реабилитационных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.