Диагностика, патогенез и лечение синдрома дефицита внимания

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — комплекс нарушений развития нервной системы, саморегулирующихся систем мозга в структуре когнитивной дисфункции с тенденцией к хроническому течению у взрослых, возникающий в детском возрасте, с распространенностью 1,4—3,0% [1], а по отдельным источникам — до 15%, с преобладанием у мальчиков [2]. По данным системных обзоров за период 2015—2020 гг., в структуре психических заболеваний в европейской популяции детей и подростков СДВГ занимает второе место (2,9%) после тревожных расстройств (7,9%) [3]. Проспективные исследования СДВГ показывают повышенный риск множественных психических и социальных проблем, а также преждевременной смертности у взрослых больных СДВГ. Импульсивность как частый синдром может приводить к наркомании и поведенческим сексуальным расстройствам [4]. Симптомы СДВГ сохраняются у 50—80% подростков, присоединяются нарушения поведения, невыполнение требований взрослых, безрассудность, трудности организации труда, 23% — не заканчивают школу. У 25% взрослых имеются нарушения поведения, конфликтность, сложности с работой, злоупотребление алкоголем и наркотиками. У 50% больных молодого возраста сохраняются трудности с концентрацией внимания и торможением импульсивности [5]. К сожалению, в работе не указывают долю пациентов, которым проводилось лечение, длительность курсов и варианты медикаментозных вмешательств. Большинство авторов указывает на существование как гипо-, так и гипердиагностики СДВГ, а также о необходимости выявления заболевания в дошкольном возрасте, тем более что оно в 60—80% случаев сохраняется у взрослых [6].

СДВГ — сложное состояние, вызванное взаимодействием генетических, социальных и экологических факторов [7]. В обзоре [8] по исследованиям в США, Австралии, Скандинавских странах и странах Европейского Союза сообщается о средней оценке наследуемости в 76%, что свидетельствует о СДВГ как самом частом наследуемом психоневрологическом заболевании. СДВГ включает дефицит поведенческого торможения. Построена теоретическая модель, связывающая торможение с исполнительными нейропсихологическими функциями, эффективное выполнение которых, по-видимому, зависит от рабочей памяти, саморегуляции аффекта мотивации—возбуждения, внутренней речи и планирования (поведенческий анализ и синтез). Расширенная модель предсказывает, что СДВГ должен быть связан с вторичными нарушениями исполнительных функций и моторного контроля, который они обеспечивают [9].

С начала 90-х годов в исследованиях СДВГ определилось основное направление изучения молекулярно-генетических механизмов заболевания, на примере родословных пробандов показана высокая распространенность СДВГ среди родственников 1-й степени родства и обнаружены ассоциации с мутациями гена дофаминовых рецепторов 4-го типа (ДР4). Предположительно, рецепторы дофамина находятся в лобно-лимбической системе мозга, которая функционально связана с вниманием и системой внимания и поиска новизны [10, 11]. На примере родословных генетического изолята Колумбии было показано ожидаемое проявление фенотипа СДВГ у мужчин до 3%, а у женщин 0,2%, выборка больных СДВГ по родословной упрощает разработку модели генетического картирования заболевания и определяет гендерные различия заболевания с преобладанием лиц мужского пола [12]. Многочисленные нейромедиаторные механизмы вовлечены в развитие СДВГ, в том числе дофаминергические, норадренергические, серотонинергические и холинергические пути [13]. Современные результаты полногеномных исследований ассоциаций генов предрасполагают к выводам, что СДВГ является полигенным мультифакториальным заболеванием.

Обсуждаются факторы окружающей среды, которые могут привести к гиперактивному поведению: флюоресцентное освещение, соли тяжелых металлов, определенные продукты, особенно сахар, пищевые красители. Дети с длительным просмотром телевизионных программ в раннем возрасте (от 1 года до 3 лет) имели впоследствии проблемы с вниманием в школе [14].

Основная дофаминергическая теория патогенеза СДВГ включает несколько позиций: дефицит дофамина в лобно-стриарных областях головного мозга в результате нарушения трансмиссии медиатора к рецепторам, нарушение структуры ДР1, ДР2, ДР4, ДР5, в которых утрачивается функциональная активность воспринимать нейромедиатор, что может быть результатом мутации генов, внешних факторов, включая заболевания нервной системы инфекционной, сосудистой и травматической этиологии. Кроме дофаминергической теории патогенеза СДВГ, рассматриваются нарушения норадренергических, серотонинергических, глутаматергических и холинергических путей медиации, которые влияют на функции внимания и памяти [15].

Значительный интерес вызывает функциональная значимость ДР4, топографически представленных в префронтальной и стриарной областях головного мозга. Устойчивые связи обнаружены между геном, кодирующим ДР4, и СДВГ [16]. Основные функциональные и фармакологические свойства ДР4 были выяснены в исследованиях, посвященных роли гетеромеризации рецептора и относительной авидности норадреналина в отношении ДР4. Показана роль пинеальных ДР4 в циркадной норадренергической модуляции синтеза и высвобождения мелатонина, а также роль ДР4 в ингибирующей дофаминергической модуляции лобно-кортикостриарной глутаматергической нейротрансмиссии [17].

Межмедиаторное взаимодействие дофамин—глутамат было выявлено в эксперименте на мышах, у животных с низкой активностью рецептора ДР4 отмечали повышенную глутаматную возбудимость пирамидных нейронов лобной коры [18], в то время как усиление функции, обеспечиваемое ДР4, вызывало противоположный эффект со снижением кортикостриарной глутаматергической передачи [19], что вторично может приводить к СДВГ.

Таким образом, можно предполагать различную функциональную активность ДР4, измененных в результате мутации, в зависимости от локализации их в структурах головного мозга, а также опосредованное действие глутамата на дофаминергическую систему мозговой коры. Дальнейшие исследования обмена дофамина при СДВГ были продолжены на примере ДР5 и ДР1. В публикации авторы не представили четких доказательств участия ДР5 в патогенезе СДВГ [20]. Важные результаты о функциональной активности ДР1 в теменной доле были получены в экспериментальных исследованиях на макаках, обнаружена модулирующее воздействие на состояние внимания при выполнении монотонной деятельности, что может быть моделью образовательного процесса у детей [21]. Чрезмерная стимуляция ДР1 в префронтальной коре грызунов, которая возникает на фоне стресса, ухудшает работу пространственной рабочей памяти. Повышенная стимуляция ДР1 во время стресса может привести к «отключению» префронтальной коры, чтобы позволить задним корковым и подкорковым структурам регулировать поведение, но в то же время это может способствовать уязвимости префронтальной коры при многих психоневрологических расстройствах [22]. Патогенетическая концепция роли дизонтогенеза синапсов нейронов была подтверждена в экспериментальной модели с ингибированием фактора гистосовместимости класса I, который участвует в синаптогенезе и экспрессии ДР. На примере повышения активности ДР1 в прилежащем ядре отмечено появление у животных гиперативности, импульсивности и дефицита внимания, что регулировалось небольшими дозами метилфенидата [23]. Роль низкой активности ДР1 в поясной извилине у больных СДВГ подтверждена на людях при помощи позитронно-эмиссионной томографии. Больные СДВГ показали снижение активности ДР1 в передней поясной коре (ППК) и увеличение активированной микроглии в дорсолатеральной префронтальной коре (ДЛПФК) и орбитофронтальной коре (ОФК) по сравнению с субъектами контрольной группы. Снижение ДР1 в ППК было связано с тяжелой гиперактивностью лиц с СДВГ. Активация микроглии в ДЛПФК сочеталась с дефицитом скорости обработки и способности к вниманию, активация в ОФК коррелировала с более низкой скоростью обработки при СДВГ. Кроме того, было обнаружено, что положительная корреляция между ДР1 и активированной микроглией как в ДЛПФК, так и в ОФК значительно специфична для группы СДВГ, а не для здоровых [24]. Авторы высказали мысль о принципиально новой терапевтической модели СДВГ, о необходимости поиска препаратов, воздействующих на активность микроглии. Применение функциональной МРТ (фМРТ) высокого разрешения продемонстрироввало, что у подростков с СДВГ проявляются усиленные сигналы в орбитофронтальной коре, повышенные реакции, связанные с ожиданием вознаграждения, коррелируют с тяжестью импульсивности и гиперактивности. Полученные результаты фМРТ позволяют авторам оспаривать идею о том, что дисфункции дофаминергических областей мозга являются единственным фактором, влияющим на симптомы импульсивности при СДВГ [25].

Исследована роль генотипов катехол-О-метил -трансферазы (КОМТ) и дофамингидроксилазы (ДГК) и влияния активности ферментов обмена дофамина на устойчивость во времени зрительного внимания. Было обнаружено значительное влияние генотипа ДГК на способность удерживать внимание с течением времени (устойчивость внимания), оцениваемую при выполнении задачи непрерывной производительности. Кроме того, продемонстрирована связь между генотипом КОМТ и эффективным порогом зрительного восприятия при выборе внимания, оцененным на основе выполнения задачи. В целом результаты предоставляют новые экспериментальные доказательства того, что дофаминергические и норадренергические генотипы оказывают различное влияние на зрительное внимание; как недостаточная, так и чрезмерная катехоламинергическая активность может одинаково негативно влиять на устойчивое внимание [26]. Имеются достоверные данные о связи генетических полиморфизмов ДР2 с агрессивным поведением, нарушением памяти и СДВГ [27].

Один из вариантов патогенеза дофаминергической концепции — дефицит экспрессии гена транспортера дофамина (ТДА), полиморфизмы гена ассоциированы с модулированием рабочей памяти у детей с СДВГ [28]. Ген кодирует транспортер дофамина, который локализуется в пресинаптической мембране, максимально экспрессируется в стриатуме и префронтальной коре, функция ТДА — это обратный захват дофамина из синапса и регуляция дофаминергической нейротрансмиссии [29]. Снижение экспрессии гена ТДА может приводить к редукции обратного захвата и увеличению инактивации дофамина, что, вероятно, отражается на уровне его концентрации в нейроне, которая необходима для устойчивого внимания [29].

Дефицит норадреналина в лобной коре, поясной извилине и гиппокампе может быть вызван как нарушением активности переносчика нейромедиатора, так и результатом трансформации структуры рецепторов. Норадреналин определяет когнитивные функции, память, регулирует ответ на стресс, обратный захват лактата из нейрона [30]. Среди генов, определяющих норадренергическую медиацию, исследователи в первую очередь ориентированы на транспортер норадреналина (НЕТ1/SLC6A2) и адренергические альфа-рецепторы 2A и 2C (ADRA2A и ADRA2C). На примере нейробиологических, нейрофармакологических и животных моделей поддерживается предположение, что ген норадренергического рецептора (НАР) 2-го типа — кандидат патогенеза СДВГ [31].

Значительный интерес представляют данные, полученные в оценке полиморфизма гена НАР 2-го типа и эффективности психостимулятора метилфенидата на регресс симптомов невнимательности у больных СДВГ. У авторов статьи возникло предположение о связи невнимательности с изменением структуры рецепторов ADRA2A [32].

Обсуждается роль активности ферментных систем обмена катехоламинов в патогенезе СДВГ. В основе зрительного внимания лежит объем памяти визуальной информации. Математическая реализация модели теории зрительной памяти позволяет оценить пять теоретических параметров: объем кратковременной зрительной памяти, скорость обработки, порог восприятия, пространственное смещение и индекс нисходящей избирательности [33]. Изучены диссоциативные действия дофамина и норадреналина на уровне фронтальных областей головного мозга, на примере полиморфизмов генов ферментов КОМТ (инактивирует нейромедиаторы) и дофамин-бета-гидроксилазы (реакция синтеза норадреналина из дофамина) было показано, что как высокая, так и низкая активность дофамина и норадреналина оказывает патологическое действие на устойчивость внимания [34]. Есть вероятность, что у функции зрительного внимания имеется разный механизм модуляции со стороны дофамина и норадреналина.

Таким образом, многочисленные данные поддерживают представление о дофаминергической и норадренергической модуляции префронтальной и поясной коры, которая осуществляет контроль над когнитивными процессами, лежащими в основе зрительного и слухового внимания, что указывает на выбор фармакологического воздействия препаратами — стимуляторами выброса дофамина (метилфенидат), а также ингибиторами обратного захвата норадреналина (атомоксетин — Когниттера) в терапии детей с СДВГ.

Сигналы, передаваемые серотонином, регулируют познание, поведение и иммунитет [35]. Нарушение развития серотонинергической системы может изменить мозговые функции, что приводит к поведенческим расстройствам, таким как депрессия, тревога, импульсивность, насилие и нарушение аппетита [36]. Активация серотонинергических рецепторов может повышать высвобождение дофамина в медиальной префронтальной коре, стриатуме, гиппокампе, а в последующем избыток дофамина приводит к торможению выброса глутамата и ацетилхолина в различных областях головного мозга [37]. Накоплены данные об ассоциации полиморфизмов мутаций генов серотонинергических рецепторов 1-го типа и СДВГ у детей, что может представлять перспективу для медикаментозной терапии [38, 39].

Группой риска больных СДВГ являются дети, имеющие в анамнезе гипоксическо-ишемическую энцефалопатию новорожденных с поражением премоторной коры [40]. Повышенные риски СДВГ в сравнении с общей популяцией имеют дети, матери которых курили во время беременности (имеются данные о линейных дозозависимых эффектах никотина, количестве выкуренных сигарет и риске СДВГ), что объясняется проникновением никотина через плаценту и влиянием на формирование холинергической системы головного мозга плода [41]. Низкий вес плода и недоношенность рассматриваются как возможные факторы риска СДВГ и аутизма [42]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению СДВГ [43], врач при жалобах родителей на академическую неуспеваемость и невнимательность ребенка должен провести диагностические мероприятия по критериям DSM-IV или DSM-5 (уровень рекомендаций B). Наиболее удобный вариант представляет анкета Коннерса, включающая симптомы СДВГ на основе DSM-IV [44, 45]. Анкету заполняют родитель и учитель, при наличии более 26 баллов для мальчиков и 23 баллов и более для девочек анкетирование повторяют через 6 мес. Согласно критериям DSM-IV [45], для диагноза СДВГ симптомы должны наблюдаться в школе и дома, и сохраняться не менее 6 мес наблюдения. Мы адаптировали анкету в русскоязычном варианте и провели градацию СДВГ, в зависимости от набранных баллов, на легкую, умеренною и тяжелую формы [46]. Ключ для оценки теста мы поместили в анкету, чтобы родители могли сами увидеть результат, ответы учителя подсчитывает врач на приеме и сверяет данные с анкетами родителей (табл. 1). Наш опыт показал, что до 30% детей с СДВГ легкой формы через 6 мес не повторяют результаты прежнего тестирования и переходят в группу нормы, при среднетяжелой форме результаты повторяются через 6 мес в большинстве случаев. Дополнительный тест проводится врачом (3-й наблюдатель) для оценки кратковременной вербальной памяти пробой 10 слов по Лурия [47]. Для детей в возрасте 7—10 лет мы используем одно-двухсложные слова, старше 10 лет — двух-трехсложные слова.

Табл. 1. Шкала оценки СДВГ: версия для родителей — заполняемая родителем, учителем (анкета адаптирована [46])

Оценка результатов теста. Критерии диагноза СДВГ для мальчиков >25 баллов, для девочек >22 баллов.

План диагностики и наблюдения в амбулаторной практике больных СДВГ:

1-й шаг — при наличии жалоб родителей на невнимательность, гиперактивность анкетирование по Коннерсу — заполнение анкеты учитель—родитель;

2-й шаг — оценка врачом кратковременной вербальной слуховой памяти (проба 10 слов по Лурия) [47];

3-й шаг — оценка коморбидных синдромов, нарушения речи, счета, координации и мелкой моторики, тревожности, оппозиционного поведения;

4-й шаг — назначение терапии;

5-й шаг — консультация специалистов: психолога, логопеда-дефектолога;

6-й шаг — наблюдение: 1-й визит — через 4 нед, 2-й визит — через 3 мес для оценки результатов лечения и контроля побочных эффектов.

В своей практике мы используем оценку тяжести СДВГ в баллах, исходя из представленной выше анкеты [44, 46] (табл. 2).

Табл. 2. Адаптированная шкала оценки тяжести синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Анкета Коннерса применима для оценки эффективности проведения педагогических и медикаментозных вмешательств. Оценка тяжести СДВГ позволяет определиться с длительностью терапии и выбором препаратов, в ряде случаев при легких формах возможно лечение без медикаментов: дополнительные занятия с педагогами, разработка индивидуальных программ, поведенческая терапия [43]. Симптомы невнимательности с возрастом наиболее устойчивы при наблюдениях детей от 8 до 16 лет, а гиперактивность/импульсивность значительно регрессирует, что важно для прогнозирования СДВГ и профессионального ориентирования молодежи [48].

У большинства больных СДВГ описываются коморбидные расстройства: нарушения развития речи, координации, счета и поведения, изолированный вариант СДВГ наблюдается только у 2% детей. Оппозиционное поведение и конфликтность могут оставаться во взрослом состоянии, что становится препятствием для адекватной социальной адаптации, неблагоприятным симптомом является стойкая агрессивность [49].

СДВГ-плюс [50] — вариант течения заболевания с сочетанием с нарушениями развития, такими как нарушения памяти, письма и чтения. Как правило, вызывает сложности понимание патогенеза синдрома, а именно, что первично нарушает обучение — дефицит внимания или нарушение развития речи и памяти. При синдроме дефицита внимания без гиперактивности, в сравнении с СДВГ, дети лучше выполняют повторные задания, что позволяет их отнести в группу с благоприятным прогнозом школьной адаптации. Дополнительные занятия с опытными педагогами могут быть успешными для осмысления программы обучения. Хронические тики и синдром Туретта часто сочетаются с дефицитом внимания и синдромом гиперактивности. Так, по нашим данным, у пациентов с тиками СДВГ наблюдается в 20—40% случаев, а при синдроме Туретта — в 70% [51]. Характерно, что при обострении тикозных гиперкинезов проявления невнимательности резко нарастают. Лечение основного заболевания приводит к регрессу невнимательности и гиперактивности.

Трудности обучения — у ребенка возникают сложности в освоении школьной программы в силу когнитивных нарушений, затруднено логическое и абстрактное мышление. В домашней обстановке и во время игровой деятельности невнимательность нивелируется. В дошкольном периоде проблем с дефицитом внимания и гиперактивностью не возникало [50].

Сверхфокусированное внимание рассматривается как отсутствие гибкости психологической установки, такие дети трудно переключаются на новые стимулы, часто сочетается с оппозиционным и вызывающим поведением. У таких детей склонности к депрессиям, тревожности. В коллективе они становятся одиночками из-за трудности адаптации [50].

Темпераментный ребенок — активность избыточна, но нет дефицита внимания. Дети обучаемы, имеется связь с возрастом: максимальные проявления импульсивности в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Синдром Weinberg описан в 1990 г. как синдром расстройства бдительности [52]. Дети не могут долго поддерживать внимание при выполнении задач с непрерывной умственной деятельностью, например чтение, жалуются на скуку, у них быстро развивается сонливость, однако сон не приводит к повышению трудоспособности. Трудно просыпаются утром, медлительны. В игровой деятельности активны. Разговорчивы, общительны, контактны и дружелюбны, любят рассказывать длинные истории с детализацией. Расстройство имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Симптомы должны наблюдаться не менее 12 мес, они не связаны с приемом препаратов или другим неврологическим заболеванием. Описан эффект от метилфенидата, рекомендуются занятия с короткими перерывами, использование задач без повторений и с ограниченным количеством пунктов.

Нарушения внимания, связанные с внутренней отвлекаемостью — ребенок занят своими мыслями, любимым занятием или избыточность информации приводит к ситуационной гиперактивности. Ожидание наказания за плохую успеваемость, депрессия приводят к нарушению внимания.

Синдром беспокойных ног проявляется непреодолимым желанием двигать ногами, чтобы снизить неприятные ощущения, которые возникают в покое, может создавать впечатление гиперактивности у ребенка, имеются исследования о железодефиците при данных состояниях [53].

Лечение включает психолого-педагогическую коррекцию после 1-го тестирования СДВГ, при подтверждении диагноза через 6 мес после 2-го тестирования родитель—учитель — медикаментозную терапию в комбинации с различными занятиями с дефектологами-нейропсихологами, направленными на улучшение когнитивных функций. В отечественной литературе по медикаментозной терапии СДВГ указывается гопантеновая кислота (ГК) в дозах 30—50 мг/кг, а в случае преобладания импульсивности дозу предлагается повышать до 75 мг/кг [54], возможны курсы длительностью по 4—6 мес. Плацебо-контролируемое исследование с применением ГК у больных СДВГ в течение 6—8 нед показало снижение симптомов невнимательности [55].

После проведения 3 курсов терапии ГК по 3 мес у детей и подростков с СДВГ улучшались показатели внимания, краткосрочной и долгосрочной, а также слухоречевой памяти, логического мышления, нормализовались характеристики поведения за счет уменьшения гиперактивности, импульсивности, что способствовало положительным сдвигам в школьной успеваемости [55, 56]. На примере больных СДВГ с тиками обнаружен противотревожный эффект у ГК, на фоне применения препарата отмечается нормализация настроения и социальной адаптации [51].

В комплексной терапии показаны занятия с нейропсихологом и логопедом. Коррекционная педагогика включает игры, танцы, рисование. В дошкольных учреждениях применимо сенсорное воспитание, а также возможно применять методику Монтессори.

В клинических рекомендациях, разработанных под эгидой Американской академии педиатрии, приводятся 5 препаратов для медикаментозной терапии СДВГ: психостимуляторы (метилфенидат, амфетамин), клонидин, гуанфацин и атомоксетин [43]. С учетом отсутствия регистрации в России психостимуляторов, и того, что клонидин и гуанфацин противопоказаны для применения до 18 лет, для детского возраста наиболее приемлемым для использования у больных СДВГ является атомоксетин (Когниттера). Атомоксетин в максимальной дозировке 1,2—1,4 мг/кг достоверно снижает выраженность симптомов СДВГ по балльной шкале Коннерса для родителей, по данным российского мультицентрового двойного-плацебо контролируемого исследования, в течение 6 нед приема препарата [57].

Сходные данные получены в наблюдениях на примере 6 рандомизированных клинических исследований, проведенных в США среди пациентов в возрасте от 6 до 18 лет (n=1069; пациенты, получавшие Атомоксетин, — n=618), значительное улучшение состояния отмечено у 47% больных, а минимальное — у 13% [58]. Дополнительным препаратом к лечению СДВГ предложен антиоксидант Убихинол (коэнзим Q): у пациентов, у которых атомоксетин не вызывал улучшений в течение 6 мес. Добавление коэнзима Q10 к атомоксетину в группе 1 улучшило симптомы в более короткие сроки с минимальными побочными эффектами. Группа 1 показала улучшение примерно на 33,87% по общему баллу анкеты Коннерса для родителей по сравнению с 18,24% в группе плацебо [59].

Представляют интерес данные о влиянии атомоксетина на коморбидные синдромы при СДВГ. На фоне приема атомоксетина в течение 16 нед отмечено улучшение когнитивных функций (внимание и навыки чтения) у больных СДВГ, но не выявлены различия в группе больных с изолированной дислексией. Таким образом, повышение качества зрительного внимания и кратковременной памяти позволяет уменьшать проявления дислексии у больных СДВГ [60]. Применение атомоксетина у девочек школьного возраста было эффективно, достаточно хорошо переносилось, положительные сдвиги от лечения проявлялись на 1-й неделе приема препарата [61]. Детальный сравнительный метаанализ медикаментозной терапии СДВГ был проведен с включением 133 двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний (81 — среди детей и подростков, 51 — среди взрослых и 1 — среди обоих возрастов). Оценка эффективности к 12-й неделе была основана на 10 068 детях и подростках и 8131 взрослом; анализ переносимости проводился на 11 018 детях и подростках и 5362 взрослых. Сравнивались метилфенидат, амфетамин, гуанфацин, атомоксетин. Принимая во внимание как эффективность, так и безопасность, данные этого метаанализа подтверждают, что метилфенидат у детей и подростков и амфетамины у взрослых являются предпочтительными препаратами первого выбора для краткосрочного лечения СДВГ, тем не менее атомоксетин был лучше, чем плацебо, и доверительный интервал составил от –0,66 до –0,45 [62].

В исследованиях на экспериментальной модели микродиализ атомоксетина увеличивал внеклеточные уровни норадреналина в префронтальной коре в 3 раза, но не изменял уровень серотонина. Атомоксетин также повышал концентрацию ДА в префронтальной коре в 3 раза, но не изменял ДА в стриатуме или прилежащем ядре. Вероятно, вызванное атомоксетином повышение уровня катехоламинов в префронтальной коре, области, отвечающей за внимание и память, опосредует терапевтические эффекты атомоксетина при СДВГ. В отличие от метилфенидата, атомоксетин не увеличивает концентрацию ДА в стриатуме и прилежащем ядре, что позволяет предположить: атомоксетин не будет влиять на моторные функции и наркозависимось [63].

На примере больных с использованием функциональной МРТ было показано, что атомоксетин и метилфенидат повышают активацию в лобно-стриарной системе. По сравнению с контрольной группой у мальчиков с СДВГ, получавших плацебо, были снижены показатели работоспособности и активность преимущественно правого полушария, лобно-теменной и полосато-таламической областей. Оба препарата нормализовали все зоны гипоактивации в мозге, в то время как только метилфенидат улучшал дефицит работоспособности. Метилфенидат обладает специфическим лекарственным эффектом, повышая активацию левой вентролатеральной префронтальной/верхней височной области по сравнению с плацебо и атомоксетином, в то время как оба препарата увеличивали активацию правой средней/верхней височной коры, задней части поясной извилины и предклинья по сравнению с плацебо. Результаты исследования подтверждают общие нормализующие эффекты метилфенидата и атомоксетина на лобно-стриато-таламо-теменную дисфункцию постоянного внимания при СДВГ [64].

Таким образом, СДВГ — доминирующая форма когнитивных и поведенческих дисфункций детского возраста, адекватной диагностикой которого является тестирование родителей и учителей в два этапа, обязательный второй этап через 6 мес необходим для подтверждения устойчивости симптомов во времени. Адекватным препаратом для многомесячного использования с учетом международного и российского опыта применения представляется атомоксетин (Когниттера). Целесообразны организационные методы: направленная диспансеризация 5—6-летних детей на выявление СДВГ, когнитивных и моторных дисфункций в дошкольном периоде для разработки программы лечения и психологической помощи ребенку и родителям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.