Исполнительный комитет международной рабочей группы в Бетезде (США) объявил в 2007 г., что после 150 лет дискуссий не существует общепринятого определения детского церебрального паралича (ДЦП) [1]. Спустя 15 лет ситуация не изменилась. Выявляемые на МРТ и КТ очаги поражения головного мозга не могут объяснить клиническую картину, а лечение остается малоэффективным. Нам представляется, что причина такого состояния дел кроется в том, что забытой оказалась точка зрения первого исследователя ДЦП, доктора W. Little. В 1862 г. [2] он опубликовал свои наблюдения ДЦП, почти в каждом из них он и коллеги находили поражение не только головного, но и спинного мозга. Однако спустя 40 лет другой великий врач — З. Фрейд изменил представление неврологического сообщества об этом заболевании [3] — взявшись за исследование ДЦП, он ограничился секционным изучением головного мозга. Будучи блестящим морфологом, он не смог объяснить симптомы ДЦП найденными им очагами поражения головного мозга и в связи с этим был вынужден разработать несколько спекулятивных теорий: сумма парасагиттального поражения и его компенсации, психические конфликты матери и др. Авторитет гениального психиатра повлиял на неврологическое сообщество больше, чем авторитет гениального хирурга. Таким образом, по сей день сохраняется точка зрения З. Фрейда. Исключением из этого правила являются исследования, проведенные в 1979 г. Н.Г. Паленовой и соавт. [4] и в 1986—1989 гг. R. Clancy и соавт. [5, 6]. Эти авторы обнаружили поражение спинного мозга в большинстве секционных обследований новорожденных, скончавшихся от асфиксии. Тщательное обследование пациента с ДЦП выявило структурные и сосудистые изменения спинного мозга наряду с поражением головного мозга и, таким образом, подтвердило сообщения W. Little и группы R. Clancy. Исследования на животных также выявляют поражения спинного мозга при экспериментальном ДЦП [7—11]. В настоящее время доступны различные методы неинвазивного исследования спинного мозга, и они должны использоваться при ДЦП.
Клиническое наблюдение
Пациент мальчик В. Родители обратились в 2019 г. с жалобами на отсутствие речи у сына и нарушение ходьбы. Ребенок родился 06.01.17 от 5-й беременности, 4-х родов. Возраст матери во время родов 40 лет. Все дети от одного отца. Беременность на первых двух триместрах протекала без особенностей, с нормальными показателями анализов, КТГ и УЗИ. Однако на 29-й неделе произошло внезапное преждевременное отхождение околоплодных вод, в связи с чем была начата стимуляция родовой деятельности. В связи с выпадением ручки плода, обвитием пуповины и асфиксией было проведено экстренное кесарево сечение. Баллы по шкале Апгар 6/7. Состояние тяжелое. Масса тела ребенка при рождении 1460 грамм, рост 40 см. Носительство полиморфизма генов системы гемостаза.
В связи с синдромом дыхательных расстройств, ребенка 4 дня лечили в реанимационном отделении роддома, применяли искусственную вентиляцию легких методом CPAP, при нейросонографии выявлено пери-интравентрикулярное кровоизлияние. Затем в тяжелом состоянии он был переведен в реанимационное отделение детской больницы, а на 14-й день — в отделение патологии новорожденных. На 16-й день перенес эпизод остановки дыхания. При нейросонографии выявлены последствия пери-интравентрикулярного кровоизлияния в виде перивентрикулярной лейкомаляции на кистозной стадии. Дуплексная сонография выявила сниженную скорость кровотока в передних мозговых артериях. На 33-й день с весом 2100 г выписан домой. Дуплексная сонография после выписки — спазм мозговых артерий, гипоперфузия.
Двигательное развитие протекало следующим образом: удерживает голову с 2 мес, переворачивается на живот с 7 мес; самостоятельно сидит с 1,5 лет; пополз по-пластунски с 11 мес, пополз на четвереньках в 1,5 года, в 1,5 года сам стал подниматься к опоре, ходит вдоль опоры с 1,7 года, поднимается сам и идет сам, придерживаясь за детскую коляску, везя ее с 2,5 лет, с 3 лет ходит и бегает с ходунками Crocodille R82, самостоятельно без поддержки не стоит. Самостоятельное использование верхних конечностей (тонкая моторика): с игрушками-погремушками играл с 7 мес, с 1,5 лет хорошо играет с мелкими игрушками, с 2 лет собирает мелкий мусор с пола и отдает маме. Самостоятельные вербальные и невербальные навыки (способ коммуникации): в 2 года речь понимает, сам не говорит, в 4 года произносит несколько слов с дизартрией. Игровая и/или досуговая деятельность: любит играть с мячом, кидать друг другу, сидя на полу, или стоя, прислонившись спиной к стене, подбегать и футболить ногами, играть с сестрой с куклами, в домики, очень любит, когда ему читают книги. Дуплексная сонография в 2 года выявила снижение кровотока в правой позвоночной артерии при повороте головы вправо. В 3 года дуплексная сонография выявила извитость брахиоцефальных артерий.
Объективный осмотр в возрасте 4 лет — обращенную речь понимает хорошо, экспрессивная речь грубо нарушена в связи с малым словарным запасом и дизартрией. Зрачки D=S, прямая и содружественная реакция на свет сохранна. Редкие нистагмоидные движения при взгляде в стороны. Со стороны черепных нервов: движения глаз несколько ограничены кверху и вправо. Лицо симметрично. Язык по средней линии, при высовывании волнообразно сокращается. Оживленные рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы на руках равномерно снижены. Коленные — оживлены, ахилловы — усилены до клонуса. Симптом Бабинского с обеих сторон. Тонус в некоторых мышцах повышен по спастическому типу (в руках повышен в m.biceps до 2 баллов по модифицированной шкале спастичности Ашфорт (МШСА), в ногах — до 4 баллов по МШСА в приводящих мышцах бедра и икроножных мышцах). В m.iliopsoas тонус резко снижен с обеих сторон — поднятую пассивно ногу не держит. Таким образом, у ребенка наблюдался смешанный тетрапарез, значительно больше выраженный в ногах. Субатрофия мышц на уровне Th6—Th9. Болевая чувствительность близка к норме, вибрационная чувствительность на руках в норме — 22 с, на ногах снижена до 11 с. Менингиальных симптомов нет. С учетом опроса родителей, объективного осмотра, видеообследования уровень развития двигательных навыков по классификации Gross Motor Function Classification System (GMFCS) соответствовал степени 3. Роль перинатального повреждения ЦНС у пациента несомненна, хотя полностью исключить возникшую de novo мутацию в одном из генов ДЦП нельзя.
Электронейромиография (ЭНМГ), выполненная в возрасте 2 лет, включала исследование моторной скорости проведения импульса (СПИ) и параметров M-ответов при стимуляции большеберцовых, малоберцовых нервов с двух сторон, H-рефлекса с двух сторон, игольчатую электромиографию (ЭМГ) левой передней большеберцовой мышцы, латерального брюшка четырехглавой мышцы бедра. При стимуляции моторных волокон левого малоберцового нерва были снижены амплитуды M-ответов, нарушена форма ответов, СПИ моторная в норме; при стимуляции правого малоберцового, большеберцового нервов амплитуды дистального и проксимального M-ответов в норме, СПИ моторная в норме. H-рефлекс регистрируется слева, амплитуда в норме, справа ответ не зарегистрирован. При игольчатой ЭМГ левой передней большеберцовой мышцы, латерального брюшка четырехглавой мышцы бедра спонтанная активность не зарегистрирована. Потенциалы двигательных единиц нормальной длительности и фазности, нормальной или легко сниженной амплитуды. Интерференционные кривые были насыщенные, достаточной амплитуды. Таким образом, ЭНМГ-признаки могут свидетельствовать о снижении возбудимости мотонейронов спинного мозга на уровне L2—S2. ЭНМГ-данных за полиневропатию, спинальную мышечную атрофию, первично-мышечное поражение не получено.
Была проведена МРТ головного мозга и позвоночника с трактографией и ангиографией (MR tomograph Siemens Skyra 3 T, T2 TRA, T2 FLAIR TRA FS, T1 SAG 3D, T2 COR, MDDW 20, Programm «Whole Spine»). Выявлен выраженный дефицит белого вещества гемисфер с потерей объема ткани. Диффузные выраженные билатеральные зоны T2-гиперинтенсивности (глиоза) в перивентрикулярном белом веществе гемисфер, особенно грубые в области лобных и теменных долей, по ходу семиовальных центров, местами с мелкими участками кистовидной перестройки. Симметричные билатеральные участки гиперинтенсивности в задних отделах подкорковых ядер, по ходу кортико-спинальных трактов. Мелкие кисты в структуре шишковидной железы. Мозолистое тело истончено. Боковые желудочки достаточно симметричны, умеренно расширены, наружные стенки неровные за счет подтягивания глиозными изменениями прилежащего белого вещества, полость Верге 2,2×1,1 см. Зон ограничения диффузии не выявлено. Обеднены волокна тактов семиовальных центров, признаки Валлеровской дегенерации. Аденоиды свода глотки.
На протоколах Whole Spine: шейный лордоз выпрямлен, грудной кифоз сохранен, поясничный лордоз выпрямлен (лежа). Краниовертебральный переход не изменен. Тела позвонков обычной формы и структуры. Неполное сращение пластинок дуг S2, S3 позвонков.
Спинной мозг: складывается впечатление о субатрофии спинного мозга в грудном сегменте на уровнях Th6—Th9 с асимметричными зонами гиперинтенсивности (глиоза), больше по ходу боковых столбов. Диффузное слабовыраженное неоднородное повышение МР-сигнала от спинного мозга дистальнее Th6 позвонка и до конуса, вероятно, за счет дегенеративных изменений. Конус спинного мозга расположен на уровне L1 позвонка (возрастная норма). Filum terminale не утолщена, без дополнительных включений. Дополнительных образований не выявлено. После болюсного введения контраста зон патологического усиления МР-сигнала в веществе спинного мозга, оболочках не выявлено. Трактография — 25 аксиальных срезов от уровня Th4 до уровня Th12 (протяженность поля исследования 14 см) — четко прослеживается тенденция к снижению фракционной анизотропии (FA), с более выраженными проявлениями на уровне Th8 (срез №11 — 442), Th10 (срез №20 — 283), Th12 (срез №25 — 171). При этом значения измеряемого коэффициента диффузии (ADC) по направлению к дистальным отделам спинного мозга увеличиваются.
Заключение: МР-картина хронической энцефалопатии с потерей объема белого вещества и перивентрикулярной лейкопатией (зонами глиоза с мелкокистозной перестройкой). Симметричные билатеральные участки гиперинтенсивности в задних отделах подкорковых ядер. Признаки двусторонней Валлеровской дегенерации в кортико-спинальных трактах. Мелкие кисты в структуре шишковидной железы. Субатрофия мозолистого тела. Заместительная вентрикуломегалия боковых желудочков, полость Верге. Субатрофия спинного мозга в грудном сегменте на уровне Th6—Th9 с асимметричными зонами гиперинтенсивности (глиоза) по ходу боковых столбов. Диффузное слабовыраженное неоднородное повышение МР-сигнала от спинного мозга дистальнее Th6 позвонка и до конуса, вероятно, за счет дегенеративных изменений. Неполное сращение пластинок дуг S2, S3 позвонков (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. МРТ головного мозга и позвоночника с ангиографией и трактографией пациента В.
Черная и белые стрелки — перивентрикулярные зоны глиоза с кистозной трансформацией и дефицитом белого вещества. Желтые стрелки — истончение волокон полуовальных центров, признаки Валлеровской дегенерации в кортико-спинальных трактах. Синяя стрелка — атрофия мозолистого тела. Красные стрелки — истончение проводящих путей спинного мозга
Ребенку был назначен курс лечения, состоявший из электрофореза с эуфиллином на поясничные и нижние грудные позвонки с последующим курсом иглоукалывания. В результате лечения резко возрос словарный запас, улучшились моторные навыки в нижних конечностях.
Обсуждение
N. Kawaharada и соавт. в 2004 г. [12] сообщили о возможности использования МРТ-ангиографии для визуализации артерии Адамкевича (ARM), и при этом авторы установили существование трех возможных вариантов соединения этой артерии с передней спинальной артерией (ASA): тип A — ASA не продолжается вверх после соединения с ARM, тип B — продолжение ASA вверх и вниз после соединения с ARM, тип C — ASA не продолжается вниз после соединения с ARM.
Строение ARM у пациента соответствует типу A (рис. 2 на цв. вклейке). Такой тип соединения встречается чаще других, но при таком строении спинной мозг более подвержен ишемии.
Рис. 2. Сравнение спинальной МРТ-ангиографии нашего пациента В. (слева) с двумя возможными вариантами, установленными N. Kawaharada и соавт. (справа).
Синяя стрелка — артерия Адамкевича; красная стрелка — извитая ASA пациента В; зеленая стрелка — тип A соединения, ASA не продолжается вверх; желтая стрелка — тип B, ASA продолжается и вверх, и вниз.
Трактография спинного мозга с числовым анализом — сравнительно новый метод исследования. У детей этот метод применяется с 2011 г. [13]. Нами обнаружена только одна публикация по трактографии спинного мозга при ДЦП, в которой сообщается об исследовании взрослых пациентов с последствиями ДЦП [14]. Исследований этим методом детей с ДЦП нами не найдено. Наиболее важные числовые показатели трактографии — это FA и ADC. Многие авторы сообщали о достоверных изменениях этих двух индикаторов при травмах, опухолях, сосудистых и дегенеративных заболеваниях спинного мозга, однако данные противоречивы в отношении как вышеперечисленных заболеваний, так и нормального состояния разных уровней спинного мозга. Так, например, в некоторых публикациях [15, 16] доказывается существование градиента снижения FA в нормальном спинном мозге по направлению от краниальных сегментов вниз. В исследовании у ребенка с ДЦП трактография нижних отделов спинного мозга показала тенденцию к увеличению ADC от оральных сегментов к каудальным и к снижению FA, при этом нами обнаружена сильная отрицательная корреляция между этими двумя индикаторами (рис. 3) (коэффициент корреляции при использовании непараметрического коэффициента Спирмена –0,86). Можно предположить, что такое изменение FA и ADC отражает состояние грудного и поясничного отделов спинного мозга в норме. Однако резкое падение FA на уровне Th12, на наш взгляд, отражает тот самый очаг повреждения мотонейронов поясничных и крестцовых отделов спинного мозга, которое ранее было зафиксировано ЭМГ-исследованием. Непонятным остается тот факт, что визуальное сужение спинного мозга как при трактографии, так и при стандартной МРТ на уровне Th6 не нашло отражения в цифрах FA и ADC. Предположительно, такая ситуация могла сложиться в результате репаративных процессов после перинатального повреждения спинного мозга на этом уровне.
Рис. 3. Корреляция между изменениями FA и ADC.
Слева показано изменение FA сверху вниз от Th4 до Th12. Справа показана диаграмма рассеяния для обоих показателей — FA и ADC.
Первый исследователь ДЦП, W. Little в своих монографиях и статьях сообщал о посмертном изучении новорожденных с неврологической симптоматикой как во множестве собственных наблюдений, так и в наблюдениях своих коллег. При этом почти в каждом секционном случае выявлялись очаги поражения не только головного, но и спинного мозга. Основные тезисы W. Little можно обобщить следующим образом: причина ДЦП — это перинатальное гипоксически-ишемическое, или геморрагическое, или травматическое поражение ЦНС. Топический диагноз возможен и необходим. Спустя 40 лет изучением этого заболевания занялся З. Фрейд [17], его основные тезисы можно обобщить следующим образом: нет связи между очагами поражения головного мозга и симптомами ДЦП. Он также изучал секционный материал больных ДЦП, но ограничивался патологоанатомическим изучением головного мозга и не исследовал спинной. Последующие исследования выявили ишемическое и/или геморрагическое поражение спинного мозга при секционном исследовании новорожденных, умерших от асфиксии. Тем не менее в настоящее время большинство авторов считают наиболее частой причиной ДЦП гипоксически-ишемическую энцефалопатию, игнорируя очевидные спинальные симптомы. Данные спинальной МРТ-трактографии у пациента, несомненно, свидетельствуют о связи нижней параплегии и нарушения ходьбы с очагом поражения в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. В настоящее время доступны разные неинвазивные методы исследования спинного мозга, которые должны использоваться у таких пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.