На сегодняшний день во всем мире существует проблема четкой интерпретации головокружений [1, 2]. Так, до 40% пациентов с вестибулярными симптомами при обращении за первичной медицинской помощью остаются без правильной и своевременной диагностики этой изнурительной патологии [3].

Вестибулярная мигрень (ВМ) является первой по частоте причиной спонтанного рецидивирующего головокружения в общей популяции [4].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ВМ может поражать от 1 до 3% населения в целом и от 10 до 30% пациентов, обращающихся за лечением головокружения [5]. При этом около 80% пациентов с ВМ обращаются с жалобой на головокружение к врачам, однако правильный диагноз устанавливается менее чем у 20% из них [6].

Пациенты с ВМ часто могут испытывать весьма неприятные пространственные искажения, включая необычную чувствительность к движению головы, визуальным стимулам или внезапное чувство дисбаланса. Эти симптомы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, становясь хроническими и приводя к серьезным нарушениям повседневной деятельности у больных ВМ [7]. Несомненно, ВМ является заболеванием, оказывающим значительное отрицательное влияние на качество жизни пациентов [8—10].

На данный момент продолжается дискуссия о том, является ли ВМ вегетативным расстройством с отчетливыми патофизиологическими особенностями или же просто представляет субформу мигрени, которая также включает вестибулярные симптомы [11]. Механизмы, лежащие в основе ВМ, остаются недостаточно изученными. Несмотря на существование нескольких патогенетических гипотез формирования ВМ, триггеры однозначно не определены и нет никаких лабораторных и специфических инструментальных маркеров [10, 12].

Международное общество по изучению головной боли, Международное общество нейроотологов в 2018 г. разработали консенсус относительно диагностических критериев ВМ. Так, диагноз ВМ рекомендуется устанавливать на основании типичной клинической картины заболевания [13]. Тем не менее ВМ остается редко диагностируемой патологией [14, 15].

Одним из современных и актуальных методов верификации нарушения функционирования вестибулярной системы является компьютерная стабилометрическая диагностика. Чувствительность стабилометрических тестов и качество получаемой информации позволяют использовать этот метод для определения функционального состояния пациентов, в том числе с мигренью [16]. Для уточнения особенностей функционирования постуральной системы и вестибулярной дисфункции особую ценность имеют провокационные пробы, в частности при движениях головы, изменениях визуальной и проприоцептивной афферентации и оптокинетической стимуляции [16—19].

Вопрос об оптимальном наборе стабилометрических тестов, позволяющих четко зафиксировать особенности дисбаланса и возможные специфические маркеры ВМ, остается открытым.

Высокая теоретическая и практическая актуальность рассматриваемой темы обусловили необходимость проведения данного исследования для углубления знаний о клинических особенностях ВМ и разработки дополнительных инструментальных критериев диагностики вестибулярной составляющей данной патологии.

Цель исследования — изучение клинических особенностей и возможности объективизации вестибулярной дисфункции у пациентов с ВМ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. В 1-ю группу были включены 46 пациентов (10 мужчин и 36 женщин в возрасте от 18 до 50 лет) с ВМ. Диагноз ставился на основании критериев 3-й Международной классификации головной боли (МКГБ-3, 2018 г.) [13]. Во 2-ю группу вошли 46 пациентов с мигренью без ауры. Группа стабилометрического контроля — 46 здоровых. Пациенты всех групп были сопоставимы по клинико-демографическим показателям.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 до 50 лет, жалобы на головокружение (для первой группы), по меньшей мере, умеренной выраженности, наличие в анамнезе диагностированной мигрени, подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании и согласие на обработку персональных данных.

Критерии невключения: наличие у пациента неврологической, оториноларингологической и другой соматической патологии, сопровождающейся головокружением и нарушением равновесия; наличие у пациента диагностированных центральных вестибулопатий; доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, болезни Меньера, вестибулярного нейронита и других вестибулярных нарушений периферического типа; наличие психических нарушений; патология опорно-двигательного аппарата; нарушения зрения; наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе; прием препаратов, способных затруднить оценку результатов лечения (антидепрессанты, бетагистина дигидрохлорид, вестибулярные супрессанты, препаратов с ноотропным и анксиолитическим эффектами), беременность и кормление грудью.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании.

При сборе жалоб оценивали выраженность головной боли (ГБ) по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Использовались шкала оценки головокружения (ШОГ), 5-балльная шкала субъективной оценки выраженности головокружения (ШСОВГ). При сумме баллов по ШОГ от 1 до 30 диагностировалось легкое головокружение, от 31 до 60 — умеренное, свыше 60 — выраженное. ШСОВГ позволяет самому пациенту оценить свое состояние в баллах: 0 — нет симптомов, 1 — легкие, 2 — умеренные, 3 — выраженные, 4 — очень сильно выраженные симптомы.

Проводился сбор анамнеза с оценкой приверженности пациентов диете с высоким содержанием насыщенных жиров, употребления алкоголя и кофеина; регулярности и длительности занятий физической активностью и спортом; истории укачивания в транспорте и морской болезни; ощущений дисбаланса и пространственной дезориентации во время и вне приступа. Также проводилась детализация клинических особенностей приступов ВМ.

Оценка неврологического статуса у пациентов включала исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка. Использовали пробы Ромберга, Бабинского—Вейля, Унтербергера, Вальсальвы, Дикса—Холлпайка, ортостатическую, гипервентиляционную. Проводили клиническое исследование глазодвигательных реакций, отведение взора в девяти направлениях, исследование конвергенции, плавных следящих движений глаз, саккадические тесты, а также исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (ВОР), подавление ВОР (ПВОР) при фиксации взора [17].

Для исключения других заболеваний нервной системы проводились компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Стабилометрическое исследование выполняли на программно-диагностическом комплексе МБМ-Стабило с использованием стабилометрической модификации теста Ромберга, теста с поворотами и наклонами головы (сенсорно-вестибулярного теста), оптокинетического теста, тандемного теста. Ее особенностями явились исследования с оптокинетической стимуляцией, а также в положениях стоя глаза открыты, стоя глаза закрыты, стоя с поворотами головы налево-направо глаза открыты и глаза закрыты, стоя с наклонами головы глаза открыты и глаза закрыты, стоя в усложненной пробе Ромберга, глаза открыты и глаза закрыты. Проводился анализ базовых характеристик движения центра давления тела пациента: площади статокинезиограммы (S, мм²), скорости перемещения центра давления (V, мм/с), а также спектра частот.

Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы SPSS 16.0 for Windows и Microsoft Exel. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовался метод Колмогорова — Смирнова. Распределение количественных показателей описывалось при помощи медианы и интерквартильной широты (фактически — значениями 25-го и 75-го процентилей). Вычислялись доверительные интервалы (ДИ) для выявления статистически значимых различий групп, связей признаков. Доверительный коэффициент принимался равным 95%.

Результаты

Все пациенты не имели ранее установленного диагноза ВМ. В 100% случаев пациенты с ВМ не связывали приступы головокружения с мигренью.

Пациентов беспокоили приступы мигрени и вестибулярное головокружение длительностью несколько часов. Головокружение возникало и без ГБ, и на фоне ГБ (52% пациентов), в части случаев появлялось после приступа мигрени, провоцировалось мигренозными триггерами, сопровождалось тошнотой, рвотой и отрицательно сказывалось на активной деятельности пациентов. Средняя частота приступов ГБ (мигрени) у пациентов с мигренью за последний год составила 12 раз в месяц, средняя сила по ВАШ — 7 баллов (2-я группа). Частота ГБ у пациентов с ВМ была равна 12,8 (ДИ 9,9—14,7) дней в месяц.

Все пациенты имели различные дезадаптирующие представления по поводу своего состояния здоровья: от постоянного чувства тревоги и ограничения повседневной физической активности из-за возможного внезапного развития приступа головокружения до отказа от путешествий или отдаленных поездок, любимой работы, активного образа жизни, присвоения себе мнимой инвалидности ввиду наличия серьезного заболевания и страха смерти.

Были выявлены клинические особенности у пациентов с ВМ, представленные в табл. 1. Из представленных данных видно, насколько полиморфна клиническая картина ВМ и как разнятся характерологические особенности приступов, в частности вестибулярных пароксизмов. Возрастные аспекты появления ВМ вариабельны. Не у всех пациентов вестибулярный и мигренозный компоненты появляются одновременно. Далеко не всегда вестибулярные и мигренозные приступы сочетаются в одном приступе ВМ. Сочетание приступов спонтанного и позиционного головокружения в течение одного пароксизма ВМ также вариабельно. Частым является укачивание в транспорте, семейный анамнез патологии, определенные провоцирующие зрительные стимулы (в частности, мелькающие картинки на смартфоне, планшете, ноутбуке, воздействие 3D-очков, хаотичное движение окружающих людей на улицах и в супермаркетах, быстрые перемещения движущегося транспорта, особенно нелинейно). Субъективное ощущение дисбаланса и пространственной дезориентации во время приступа ВМ — нередкое явление для таких пациентов, что приводит к появлению страха, тревоги, снижает повседневную активность, особенно если, как это часто прослеживается, больной не осведомлен о доброкачественности заболевания. Характерной для пациентов с ВМ является недостаточность употребления насыщенных жиров, с преобладанием в диете белков и углеводов. Приверженность физической активности, спортивным занятиям, регулярным тренировкам не прослеживается у пациентов с ВМ. Они предпочитают нединамичный, спокойный, монотонный образ жизни. Лишь немногие пациенты сообщали об употреблении алкоголя или кофеина.

Таблица 1. Характеристика пациентов с ВМ

Примечание. ДИ — доверительный интервал. Me — медиана.

Как показало наше исследование, пациенты с ВМ испытывают умеренное и выраженное головокружение, которое сказывается на снижении качества жизни, по их словам, и мешает вести активный образ жизни.

В ходе исследования ни один пациент самостоятельно не рассказал обо всей совокупности симптомов. Перечисленные выше особенности ВМ выявились только при активном расспросе, несмотря на то, что они имеют важное диагностическое значение, так как помогают установить связь головокружения и мигрени и приблизиться к корректной постановке диагноза ВМ.

Несмотря на некоторые особенности пациентов с ВМ, выявленные с помощью активного и подробного целенаправленного сбора жалоб, характерных данных анамнеза, неврологический статус вне приступа не показал наличия очаговой неврологической патологии.

Во время пароксизма ВМ были осмотрены 18 пациентов, из них у 6 выявлялся спонтанный горизонтальный нистагм, в том числе двусторонний, у 4 — позиционный нистагм, у 16 — прерывистость при исследовании плавных следящих движений глаз по вертикали без выраженной асимметрии, у 12 — невыраженные изменения саккадических реакций (вертикальных и горизонтальных), у 1 — изменен ВОР при проведении пробы Халмадьи—Кертойза, у 2 — отклонение при проведении пробы Унтербергера, у 2 — интенция при проведении координаторных проб, у 14 — при исследовании ПВОР при фиксации взора выявлены невыраженные и непостоянные изменения подавления рефлекса. Это может быть объяснено особенностями патогенеза ВМ, а также вовлечением как центральных, так и периферических структур вестибулярной системы.

Современные возможности объективизации вестибулярной дисфункции позволяют оценить ряд параметров, определяющих особенности постуральной системы у пациентов с ВМ.

В табл. 2 представлены результаты стабилометрических тестов у здоровых и пациентов двух клинических групп. Данные показали, что максимально выраженные изменения стабилометрических параметров зафиксированы у пациентов с ВМ в представленных тестах, что объективизирует отличительные особенности этих пациентов. Основные спектры частот у них находились в области 0,3 Гц и выше 2 Гц, что является несомненным признаком несостоятельности системы поддержания равновесия у больных ВМ.

Таблица 2. Показатели стабилометрических тестов

Примечание. * — отличия от группы здоровых статистически значимы; ** — отличия от 2-й группы статистически значимы. ДИ — доверительный интервал для оценки разности между группами.

Увеличение скорости отклонения центра давления и площади статокинезиограммы были выявлены и у больных второй группы, по сравнению с группой здоровых, но статистически значимые различия касались сенсорно-вестибулярного и тандемного тестов с закрытыми глазами.

Статистически значимые отличия анализируемых базовых стабилометрических параметров при сравнении двух клинических групп затронули все представленные провокационные тесты. Немаловажным является тот факт, что неординарная визуальная нагрузка при использовании оптокинетической методики, так же как исключение визуального контроля, достоверно сказывалась на изменениях анализируемых параметров. Для поддержания равновесия визуальная афферентация у пациентов с ВМ является важной составляющей, и при минимизации или изменении проприоцептивной и вестибулярной импульсации наблюдаются диссонанс и потеря равновесия. Это дисфункциональное состояние у больных с ВМ клинически сказывается на ощущениях пространственного дисбаланса, которые объективно оцениваются стабилометрическими методиками.

Обсуждение

Как показывают научные исследования и практический опыт, клинический анамнез пациентов с ВМ может быть весьма разнообразным. Это заболевание может возникать в любом возрасте, чаще у женщин. У многих пациентов мигрень предшествует вестибулярным симптомам, но нередко они могут возникнуть после окончания приступов мигрени [18].

Бесспорно, корректные и полные анамнестические данные являются важными для дифференциальной диагностики ВМ. И учитывая, что подавляющее число пациентов не определяют связи пароксизмов вестибулярной дисфункции и мигрени, не обращают должного внимания на причинно-следственные связи провоцирующих звеньев и не запоминают важные детали анамнеза, целесообразным является ведение не только дневника ГБ, но и вестибулярных нарушений (в который пациент вносит возникающие симптомы, возможные провоцирующие факторы, особенности питания и образа жизни и др.) для определения вклада каждой составляющей.

Клиническое обследование, лабораторная или рутинная функциональная оценка пациентов с ВМ могут выявить признаки вестибулярной дисфункции, которые не являются патогномоничными для данного состояния. Эти результаты могут определить, является ли нарушение периферическим или центральным [20]. Использование субъективных клинических проб не позволяет провести количественную оценку вестибулярного компонента при ВМ.

Дисбаланс и постуральная нестабильность могут возникать у пациентов с мигренью, в том числе при отсутствии головокружения [18]. У пациентов с ВМ проводились исследования с использованием постурографических методик, позволяющие выявить некоторые особенности баланса [18] и субклинические проявления вестибулярной дисфункции, что может быть клинически значимым, даже у лиц, не имеющих в анамнезе головокружения [21]. Но однозначные и четкие объективные маркеры вестибулярной дисфункции при ВМ пока не определены и не стандартизированы для применения в клинической практике.

В используемых нами функциональных стабилометрических тестах сенсорная формация модифицируется или исключается, что позволяет идентифицировать роль каждой составляющей в поддержании баланса, возможные стратегии, используемые пациентами для поддержания равновесия, либо наличие дисфункции, тем самым определив объективные маркеры рассматриваемой патологии.

Результаты наших исследований подтверждают, что механизмы, регулирующие баланс у больных с ВМ, существенно отличаются от таковых у здоровых и пациентов с простой мигренью, что проявляется в измененных базовых стабилометрических параметрах при выполнении описанных нами специализированных функциональных тестов.

Провоцирующая зрительная афферентация в сочетании с вестибулярной дисфункцией, движениями головы и изменением площади опоры усугубляет снижение постуральной стабильности у пациентов с ВМ и позволяет нам зафиксировать это объективно с помощью функциональной компьютерной стабилометрии. И эта повышенная нестабильность, наблюдаемая во время проведения описанных тестов, провоцирующих диссонанс вестибулярной системы и оказывающих влияние на вестибулоокулярные структуры, увеличивающих нагрузку на постуральную систему, может рассматриваться в качестве необходимого маркера для поддержки диагностического определения ВМ.

Возможно, что большее число пациентов в нашем исследовании способствовало бы обнаружению существенной разницы между группами пациентов во всех оцениваемых сенсорных условиях.

Заключение

Анализируя представленные результаты, можно констатировать, что целенаправленный сбор жалоб и анамнеза у пациентов с ВМ помогает в корректной постановке диагноза, применение функциональных стабилометрических тестов, представленных в данной работе, позволяет определить состояние постуральной системы, количественно оценив вестибулярную дисфункцию у пациентов с ВМ, а функциональная компьютерная стабилометрия может рассматриваться как возможный метод объективизации несостоятельности системы контроля поддержания равновесия у пациентов с ВМ.

Выявление особенностей нарушения баланса тела у пациентов с ВМ может иметь важные диагностические, профилактические и терапевтические последствия. Изменения параметров стабилометрии следует продолжать оценивать в будущих научных исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.