Проблема ранней диагностики, профилактики и лечения перинатальных поражений ЦНС всегда оставалась актуальной не только в неврологическом сообществе, но и среди неонатологов, офтальмологов и педиатров. В последние годы в связи с улучшением неонатальной помощи выживаемость перинатально пострадавших детей увеличилась. Наибольшее распространение патология, характерная для данного периода, получила среди недоношенных детей. По данным Роскомстата, преждевременно родившиеся дети составляют 3—16% от всех новорожденных. По данным разных авторов, в 2010 г. 15 млн детей родились недоношенными, что составляет приблизительно 11% от всех живорожденных во всем мире [1, 2]. Частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,7% случаев по отношению к числу всех родившихся. Низкая масса тела при рождении отмечен в 8,3% случаев среди всех новорожденных, по данным на 2009 г. По данным H. Torchin и P. Ancel [2], среди всех недоношенных 85% составили дети с гестационным возрастом (ГВ) 32—36 нед, 10% — с ГВ 28—31 нед, 5% — с ГВ <28 нед. Глубоко недоношенные (ГВ от 28 до 32 нед) и крайне недоношенные (ГВ <28 нед) дети больше подвержены риску развития заболеваний ЦНС и зрительного анализатора [3].
Лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения уже несколько десятилетий занимает вазопролифератитвное заболевание глаз недоношенных детей — ретинопатия недоношенных (РН), при которой у большей части детей наблюдается поражение ЦНС [4, 5]. У недоношенных детей гораздо чаще встречаются также такие заболевания зрительного анализатора, как косоглазие, аметропии, нистагм, изменения зрительного нерва и др. [6—8]. Помимо перечисленных заболеваний, недоношенные дети могут страдать от тяжелых нарушений зрения в результате гипоксически-ишемического поражения ЦНС [9, 10]. Е.И. Сидоренко и соавт. [11] при анализе перинатальной патологии выявили, что в 100% случаев у недоношенных детей наблюдалось поражение ЦНС гипоксического, гипоксически-ишемического и геморрагического генеза. По данным Т.В. Овчинниковой и соавт. [12], заболевания ЦНС гипоксически-ишемического генеза у недоношенных детей занимают второе место в структуре выявленных нозологий и большей частью представлены перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК). Влияние этих заболеваний на зрительный тракт может привести к атрофии зрительного нерва, гипоплазии зрительного нерва или церебральному поражению зрения [8—10].
Перинатальное поражение ЦНС — это группа патологических состояний, возникающих под воздействием неблагоприятного фактора в период с 22 нед внутриутробного развития и 168 ч после рождения ребенка [13]. Среди недоношенных детей наиболее частыми перинатальными поражениями ЦНС являются ПВЛ и пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) [12]. При данных поражениях морфологические изменения вещества мозга локализуются в проекции геникулостриарного и кортикоспинального трактов, в связи с этим, помимо неврологической симптоматики, часто наблюдаются различные зрительные нарушения [8].
ПВЛ представляет собой ишемический некроз белого вещества с характерной локализацией — дорсально или латерально и кнаружи от бокового желудочка с вовлечением зрительных путей [13—15]. По данным И.М. Мосина с соавт. [8], из всех детей с ПВЛ 74—89% составляют недоношенные. По мнению некоторых авторов, ПВЛ является самым распространенным поражением мозга вследствие внутриутробного гипоксического повреждения [8, 16]. Q. Shang и соавт. [17] отметили, что среди 408 обследованных пациентов с ПВЛ 63,41% были с ГВ <28 нед и 21,95% — с ГВ 28—30 нед, что связано с незрелостью сосудистого русла головного мозга и уязвимостью перивентрикулярной области у недоношенных детей при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС. P. Olsén и соавт. [18] опубликовали исследование, в котором по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга подтвердили наличие ПВЛ у 32% детей с массой тела менее 1750 г, что также свидетельствует об уязвимости недоношенных детей при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС. Этиологическим фактором ПВЛ является острая или хроническая гипоксия, вследствие которой активируется анаэробный метаболизм, свою очередь вызывающий ацидоз. Незрелость сосудов и механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения у недоношенных в конечном счете приводит к декомпенсации метаболизма и гибели нейронов. Из-за этого очаги ПВЛ чаще всего локализуются в паренхиме мозга в области с низким кровоснабжением [15, 19]. Перивентрикулярная область у недоношенных детей кровоснабжается за счет незрелых длинных и коротких ветвей основных мозговых артерий, которые обладают недостаточной сократительной способностью, имеют немногочисленные ветви и малое количество интрапаренхиматозных анастомозов [14, 16, 19].
К патологии нервной системы, которая также часто встречается у недоношенных детей и приводит к летальным исходам и развитию психоневрологических расстройств в старшем возрасте, относится ПИВК. Говоря о данной патологии, необходимо подчеркнуть разнообразие терминов в доступной литературе, характеризующих кровоизлияние в перивентрикулярный герминальный матрикс (ГМ) и боковые желудочки у новорожденных детей. Например, герминально-матриксные кровоизлияния, ВЖК, перивентрикулярные кровоизлияния, интравентрикулярные кровоизлияния и др. Наиболее часто встречающийся термин в отечественной литературе — «внутрижелудочковые кровоизлияния». По мнению Р.М. Галимовой и соавт. [20], в отношении недоношенных новорожденных данный термин с точки зрения морфологической характеристики является неверным, так как не существует ВЖК без кровоизлияния в перивентрикулярный ГМ, поэтому такие патологические изменения следует называть «пери- и интравентрикулярное кровоизлияние».
ГМ представляет собой обильно васкуляризованную структуру, являющуюся источником клеток-предшественников олигоденроглиоцитов и астроцитов в незрелом мозге. Эта структура выполняет матричную, формообразующую функцию, поддерживает иммунную и трофическую стабильность, обеспечивает структурное и функциональное созревание мозговых структур. Патология этой зоны ведет к нарушениям нейроонтогенеза в целом и отдельных его систем в виде формирования определенных структурных изменений. ГМ расположен между хвостатым ядром и эпендимой бокового желудочка. Большая часть его находится в каудоталамическом переходе позади отверстия Монро. Васкуляризация ГМ начинается с 7—8 нед беременности и сохраняется до начала III триместра. После 24 нед беременности эта эмбриональная ткань начинает уменьшаться и почти полностью редуцируется к 36—37 нед [19—24]. ГМ получает артериальную кровь из ветвей внутренней сонной артерии, передней и средней мозговых артерий, терминальные ветви которых образуют краевую зону, особо чувствительную к ишемическому поражению. Отток венозной крови от ГМ осуществляется по терминальной вене, которая участвует в образовании медуллярной, таламостриарной и хориодальной вен. Эти три вены формируют внутреннюю церебральную вену. Отток венозной крови может осуществляться и через вену Галена. Из-за U-образной циркуляции венозной крови при падении артериального давления в соответствии с законами гидродинамики возникает стаз в венозных сосудах, что приводит к тромбозам. Но патогенез развития кровоизлияний в ГМ связан не только с венозным застоем, это сложный и многофакторный процесс. Отсутствие мышечного слоя, неправильная форма, большой диаметр и тонкие стенки являются характерной особенностью сосудов этой области, которые способствуют развитию кровоизлияний в ГМ и желудочки [15, 19, 23]. Гипоксия в данной области запускает повышенную экспрессию факторов роста VEGF и ангиопоэтина-2, которые индуцируют ангиогенез, что приводит к образованию новых хрупких сосудов с низким содержанием фибронектина. У недоношенных детей интенсивность мозгового кровотока зависима от системного артериального давления, что связано с низким уровнем ауторегуляции и отсутствием мышечного слоя в сосудах мозга. Стабильная церебральная перфузия, ауторегуляция мозгового кровотока появляется на последних неделях III триместра беременности. Поэтому ГМ является зоной, подверженной кровоизлияниям [21—23]. Последствия кровоизлияний могут быть различны, на месте кровоизлияния ткань разрушается и образуется киста, или же скопившаяся кровь разрывает эпендимальный слой и попадает в боковой желудочек, распространяясь по всей желудочковой системе, что может привести к вторичной гидроцефалии [25]. По мнению многих авторов, частота возникновения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний имеет обратную связь с ГВ [15, 19, 26, 27]. Так, Б.М. Глухов и соавт. [27] обнаружили, что пери- и интравентрикулярное кровоизлияние в сравнении с другой перинатальной патологией ЦНС преобладают у недоношенных детей с ГВ до 34 нед.
По данным нейросонографии (НСГ), ПИВК делят на четыре степени. Для I степени характерно кровоизлияние в ГМ, при II степени происходит интравентрикулярное кровоизлияние без вентрикулодилатации, III степень характеризуется интравентрикулярным кровоизлиянием с вентрикулодилатацией, при IV степени возникает интравентрикулярное кровоизлияние с вентрикулодилатацией и геморрагическим очагом в паренхиме головного мозга [28]. ПИВК III—IV степени увеличивает вероятность неврологических и нейроофтальмологических нарушений из-за повреждения белого вещества перивентрикулярных зон вследствие компрессии желудочками, отека и действий воспалительных клеток [26, 29]. Улучшение нейрохирургической помощи недоношенным детям с пери- и интравентрикулярным кровоизлиянием, внедрение таких методов, как установка длительного наружного вентрикулярного дренажа, эндоскопическое восстановление естественных путей ликвороциркуляции и др., привели к снижению офтальмологических и неврологических нарушений [29].
Что касается доношенных детей, то в перинатальном периоде у них часто развивается гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Это заболевание с гетерогенными проявлениями, вызванное дефицитом кислорода и кровотока в период после 34 нед гестации, встречается у 3—12 детей на 1000 живорожденных. Среди всех детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией 10—20% имеют детский церебральный паралич, 40% — нарушения зрения и слуха, остальные дети также подвержены риску развития эпилепсии, аутизма, задержки развития и двигательных нарушений [30, 31]. Асфиксия является наиболее значимым фактором риска для данного заболевания, которое может возникнуть в результате различных условий. Гипоперфузия в сочетании с гипоксией приводят к каскаду процессов, включая ацидоз и высвобождение медиаторов воспаления, которые нарушают ауторегуляцию мозгового кровообращения и диффузно повреждают мозг. На фоне такого диффузного поражения головного мозга у этих детей часто повреждается зрительный тракт. Также у этих детей может развиться ПВЛ. Характер повреждения головного мозга зависит от продолжительности и тяжести гипоксии [32].
Тесные взаимоотношения структур зрительных путей и других отделов головного мозга приводят к тому, что при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга у недоношенных и доношенных детей в патологический процесс могут вовлекаться разные отделы зрительного пути или зрительной коры, что может проявляться сочетанием неврологической и нейроофтальмологической симптоматики [8, 9, 33]. Все вышеперечисленные формы повреждения головного мозга в перинатальном периоде могут приводить к такой патологии зрительного анализатора, как косоглазие, аметропия, нистагм, органическое поражение зрительного анализатора и др. [8, 9, 34]. Учитывая, что в детском возрасте эти заболевания занимают важное место в структуре инвалидности по зрению, диагностика и лечение таких пациентов является важной медико-социальной проблемой [10, 34—36].
Для диагностики указанных состояний в клинической практике чаще всего проводят НСГ, при необходимости также могут быть проведены компьютерная томография (КТ) или МРТ головного мозга. При обследовании детей с перинатальным поражением ЦНС необходимо комплексное применение методов лучевой диагностики для определения этиопатегенеза процесса. У детей до 10 мес при всех видах гипоксически-ишемических поражений ЦНС НСГ можно считать методом скрининга при нейроофтальмологическом обследовании, поскольку оно недорогое, не имеет радиационного облучения и не требует проведения наркоза. Этот метод обладает высокой чувствительностью при ВЖК, кистозной ПВЛ, гидроцефалии. При тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии при НСГ выявляется повышенный индекс резистентности средней мозговой артерии, который в норме снижается с увеличением ГВ. Выявление признаков ишемии головок хвостатых ядер при проведении НСГ позволяет диагностировать группу риска развития тяжелой РН. Ишемию хвостатого ядра можно выявить на первых неделях жизни с помощью НСГ, что позволяет скорректировать терапевтическую тактику. Данный метод также обладает недостатками, к которым относятся низкая чувствительность при выявлении корковых поражений.
Более чувствительными методами диагностики являются МРТ и КТ головного мозга. Показание для проведения данных методов исследования — отсутствие изменений по НСГ и наличие неврологической и/или офтальмологической симптоматики. Например, пациентам, которым провели электрофизиологическое исследование и обнаружили нарушения проведения нервных импульсов, у которых по данным НСГ не обнаружено изменений, необходимо выполнить МРТ или КТ головного мозга, которые обладают бóльшей чувствительностью для выявлений повреждений коры, также эти методы исследования меньше зависят от навыков оператора. По мнению многих авторов, для выявления ПВЛ и гипоксически-ишемической энцефалопатии наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики является МРТ [30—32, 37, 38]. Так, R. Khurana и соавт. [14] считают недостаточным проведение НСГ детям с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. По их мнению, проведение МРТ головного мозга является обязательным для любого младенца из группы риска.
И.С. Лебедева и соавт. [39] с помощью МРТ-исследования определяли толщину коры головного мозга у детей с амблиопией и оценивали связь между полученными результатами и остротой зрения. В этой работе было установлено, что меньшая толщина первичной зрительной коры коррелировала с меньшей остротой зрения. Результаты указывают на важность выполнения МРТ головного мозга при нейроофтальмологическом обследовании. Однако не стоит забывать, что для проведения МРТ головного мозга младенцам необходимо выполнение общей анестезии, что, безусловно, ограничивает применение этого метода диагностики.
Имеются работы, посвященные нейроофтальмологической диагностике перинатальных поражений ЦНС и влиянию этих заболеваний на состояние зрительного анализатора. Так, И.М. Мосин и соавт. [10] провели обследование 32 детей с гипоплазией зрительного нерва, учитывая, что данное заболевание составляет около 5% в структуре причин слабовидения и слепоты у детей. По данным НСГ и/или МРТ были выявлены патологические изменения головного мозга (гипо- или агенезия мозолистого тела, ПВЛ, агенезия прозрачной перегородки и др.). У 7 из 32 пациентов была выявлена кистозная ПВЛ, что свидетельствует о том, что перинатальные гипоксически-ишемические поражения перивентрикулярной зоны значительно чаще приводят к нарушениям нормального развития ретиногеникулостриарного пути. В другой работе при обследовании детей с ПВЛ у всех были выявлены офтальмологические нарушения (синдром расширенной экскавации, аметропия, косоглазие, нистагм, РН и др.). Особое внимание в этом исследовании было уделено синдрому расширенной экскавации, который предположительно формируется при поражении зрительной лучистости и/или стриарной коры в результате транссинаптической ретроградной дегенерации на фоне пре- или перинатального поражения любой этиологии [8].
Другой группой исследователей было установлено, что при ПВЛ и перивентрикулярном кровоизлиянии у недоношенных детей с ГВ <28 нед площадь диска зрительного нерва (ДЗН) была меньше, чем в контрольной группе, при ГВ >28 нед площадь экскавации ДЗН была больше, а площадь нейроретинального ободка значительно меньше, чем в контрольной группе [40]. P. Chhablani и соавт. [9] также отметили, что у детей с ГВ <28 нед раннее перинатальное поражение ЦНС может привести к гипоплазии зрительного нерва, в отличие от недоношенных детей с ГВ >28 нед, у которых зрительный нерв имеет нормальный размер, но с расширенной экскавацией в результате уменьшения количества аксонов. По их мнению, причиной, по которой происходят эти изменения зрительного нерва, является ретроградная транссинаптическая дегенерация постгеникулярных путей в перинатальном периоде.
Ряд авторов считают, что физиология сосудов и механизмов ауторегуляции сетчатки схожа с физиологией и механизмами ауторегуляции сосудов головного мозга. М.В. Нароган и соавт. [26], исследуя недоношенных детей с ВЖК III—IV степени, осложненными прогрессирующей гидроцефалией, выявили параллели между патогенезом ВЖК и РН. По их мнению, колебания мозгового кровотока, которые происходят в процессе лечения недоношенных детей с гидроцефалией, способствуют усилению пролиферативных процессов в сосудах сетчатки. Г.В. Николаева и соавт. [19] отметили, что у детей с тяжелым течением РН чаще выявлялись ВЖК III степени, а у детей с РН, завершившейся самопроизвольным регрессом, чаще выявлялись ВЖК II степени.
Однако мнения по поводу влияния ВЖК на зрительный анализатор разнятся. Некоторые авторы считают, что влияние на зрительный анализатор зависит от степени тяжести данного заболевания. J. Phillips и соавт. [41] изучали офтальмологические нарушения у младенцев с массой тела при рождении ≤1500 г с ВЖК и ПВЛ. По их данным, только ВЖК III—IV степени у недоношенного ребенка является фактором риска развития эзотропии, в отличие от ВЖК I—II степени, при которых отсутствует компрессия желудочками перивентрикулярной области. Пациентов с ПВЛ они отнесли в группу риска по атрофии зрительного нерва вследствие транссинаптической дегенерации. Другие авторы считают, что пери- и интравентрикулярные кровоизлияния вовсе не оказывают влияния на зрительный анализатор. Так, J. Gotardo и соавт. [42] провели систематизированный обзор 8 публикаций о пациентах с ПИВК (n=3057) и 3 — с кистозной ПВЛ (n=835). При оценке влияния этих заболеваний на состояние зрительного анализатора у недоношенных детей ими не было обнаружено доказательств повышенного риска офтальмологической патологии у пациентов с ПИВК. По их данным, только дети с ПВЛ подвержены нарушениям зрительного анализатора. Мнения авторов в данных работах о влиянии пери- и интравентрикулярных кровоизлияний на зрительный анализатор отличаются, однако все они сходятся в том, что ПВЛ отрицательно влияет на развитие зрительного анализатора в перинатальном периоде [8, 10, 41, 42].
У недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС, помимо исследования структур мозга, целесообразно проведение электрофизиологического обследования для выявления функциональных изменений зрительных путей [8]. Значимость электрофизиологических методов исследования в офтальмологии и неврологии высока. Исследование биопотенциалов зрительных проводящих путей и стриарной коры имеет большое значение в диагностике многих заболеваний [43, 44]. Введение в клиническую практику метода регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) позволяет использовать этот метод для определения субклинических и клинических поражений зрительных путей [45]. С помощью этого метода можно также определить остроту зрения у детей раннего возраста, у которых невозможно применение традиционных методов исследования остроты зрения [46]. ЗВП представляют собой изменения электрической активности мозга в ответ на зрительную стимуляцию. Преимуществом данного метода обследования является возможность регистрации у детей раннего возраста.
Е.И. Сидоренко и соавт. [47] установили, что параметры ЗВП недоношенных детей в 6 мес после рождения достигают показателей ЗВП доношенных. Показатели ЗВП детей, рожденных на 31—36-й неделе гестации, к 6 мес не отличаются от таковых у доношенных детей. Лишь у детей со сроком гестации до 30 нед на момент рождения к этому возрасту отмечается отличие ответов на шахматные поля с малым размером ячеек — увеличение латентности и снижение амплитуды. G. Ruberto и соавт. [44] при обследовании недоношенных детей с ГВ <28 нед получили похожие результаты и пришли к выводу, что в возрасте 3 мес латентность P100 была значительно увеличена, а амплитуда — снижена по сравнению с доношенными. Эти изменения указывают на замедленное проведение импульсов по ретиногеникулостриарному пути, что связано с незрелостью. М.В. Пшеничков и О.В. Коленко [48] оценили ЗВП у детей с рубцовой РН и отметили изменения ЗВП, характерные для амблиопии (увеличение латентности и снижение амплитуды основного пика при паттерне 30 угловых мин и практически нормальные показатели латентности и амплитуды при паттерне 60 угловых мин), в 30,5% случаев.
Некоторые авторы в своих исследованиях получили иные результаты, например J. Atkinson и соавт. [49] проанализировали результаты у 24 недоношенных пациентов с ГВ от 24 до 32 нед с низкой (<1500 г) массой при рождении в возрасте 12—17 нед, контрольная группа состояла из 31 пациента. В группе недоношенных детей, у которых, по данным нейросонографии, не было патологии, ЗВП не отличались от контрольной группы. По их мнению, между двумя группами отсутствовали статистически значимые отличия результатов ЗВП. J. Feng и соавт. [50] в своем исследовании тоже пришли к выводу, что ЗВП у доношенных и недоношенных детей практически не отличаются.
Результаты регистрации ЗВП показательны при обследовании детей с эпилепсией. Учитывая, что частота эпилепсии в популяции достигает 0,5—1% и часто обусловлена перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, В.П. Зыков и соавт. [51] проанализировали ЗВП у больных эпилепсией в возрасте от 3 мес до 3 лет. Пациенты были разделены на три группы: 1-я — дети с эпилепсией; 2-я — с двигательными расстройствами без эпилепсии; 3-я — без патологии. Максимально выраженные нарушения проведения импульсов, удлинение латентности (37,4±30 мс) и снижение амплитуды (3,7±4,6 мкВ) компонента P100 были отмечены в 1-й группе. Авторы пришли к выводу, что удлинение латентности и снижение амплитуды компонента P100 ЗВП является прогностическим критерием тяжести течения симптоматической эпилепсии у детей раннего возраста.
В детском возрасте происходит интенсивное развитие ассоциативных связей в стриарной коре. И.В. Лобанова и соавт. [52] доказали, что для правильного формирования зрительных функций и ассоциативных связей в детском возрасте необходимо проводить полную коррекцию аметропий при их наличии. Правильное ретинальное изображение создает условия для правильного формирования ЗВП.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) является еще одним методом обследования детей с перинатальным поражением ЦНС. ОКТ — метод неинвазивного обследования, который позволяет получать высококачественные и высокоточные изображения микроструктур глаза. Принцип ОКТ аналогичен ультразвуковому B-сканированию и заключается в освещении объекта оптическим излучением с последующим измерением времени задержки и величины отраженного сигнала. ОКТ следует рассматривать в качестве одного из приоритетных методов диагностики заболеваний зрительного нерва и сетчатки [53].
В качестве наиболее надежных морфологических параметров для анализа состояния зрительного нерва часто используют такие показатели, как толщина макулярного слоя и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), определяемые с помощью ОКТ. Согласно данным И.М. Мосина и соавт. [54], изменения толщины СНВС могут определяться раньше, чем нарушения остроты зрения и полей зрения. A. Fieß и соавт. [55] исследовали толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки у недоношенных детей (ГВ ≥28 нед) в возрасте от 4 до 10 лет и сравнили полученные результаты с показателями доношенных детей. Оказалось, что толщина СНВС была меньше у недоношенных. Основными факторами истончения СНВС авторы считают малый ГВ и низкая масса тела при рождении, так как у детей с ГВ ≤28 нед толщина СНВС была меньше, чем у детей с ГВ ≥29 нед. Толщина СНВС была снижена у всех недоношенных детей независимо от наличия РН. Также авторы отмечают, что уменьшение толщины СНВС влияло на снижение зрительных функций. В другом исследовании A. Fieß и соавт. [43] проанализировали толщину макулярного слоя сетчатки у 397 недоношенных детей с ГВ ≤32 нед в возрасте от 4 до 10 лет. Они отметили, что общая толщина сетчатки в области фовеа оказалась больше у недоношенных детей с ГВ ≤28 нед независимо от наличия РН. Кроме того, у всех недоношенных детей слой ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой были тоньше. Увеличение толщины макулы объясняется изменением процесса формирования макулярной зоны, который начинается примерно на 24—27-й неделе беременности и заканчивается в возрасте 3—4 лет. В результате сохранения внутренних слоев сетчатки в фовеа толщина сетчатки у недоношенных детей больше.
C. Martínez-Córdoba и соавт. [56] оценили толщину макулы и СНВС у 34 недоношенных детей в возрасте от 3 до 8 лет и сравнили с контрольной группой из 43 доношенных детей. Они также обнаружили, что у недоношенных детей толщина фовеа больше, чем в контрольной группе. Однако эти изменения в фовеа не влияли на максимально корригированную остроту зрения в двух группах. Отличий толщины СНВС в двух группах не было обнаружено, что может быть связано с относительно небольшой выборкой. По мнению G. Ruberto и соавт. [44], у недоношенных детей не стоит переоценивать полученные изменения макулы и зрительного нерва по данным ОКТ, поскольку эти изменения существенно не влияют на функциональное развитие зрения или развитие заболеваний сетчатки. Однако эти изменения должны учитываться при обследовании недоношенных детей во взрослом возрасте, поскольку являются врожденными, а не прогрессирующими.
К сожалению, в этих работах нет сведений о неврологическом статусе обследованных детей, не оценивалось влияние гипоксически-ишемического повреждения ЦНС на сетчатку и зрительный нерв. В отличие от предыдущих авторов, L. Grego и соавт. [57] провели анализ повреждений сетчатки и зрительного нерва у 41 пациента в возрасте от 5 до 16 лет с гипоксически-ишемической энцефалопатией с применением ОКТ. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии и проведенной терапии (1-я группа — II—III стадия по шкале Sarnat, с терапевтической гипотермией, 2-я группа — II—III стадия по шкале Sarnat II—III, без терапевтической гипотермии, 3-я группа — I стадия по шкале Sarnat I, не требуют терапевтической гипотермии). Такое деление на группы обусловлено тем, что в отделении, в котором обследовали данных пациентов, терапевтическую гипотермию для лечения детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией стали использовать только с 2010 г. Поэтому дети, рожденные до 2010 г., составили отдельную группу. После проведенного нейроофтальмологического обследования авторы обнаружили, что толщина слоя макулярных нервных волокон и перипапиллярных нервных волокон сетчатки была меньше у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией по сравнению со здоровыми детьми независимо от проведенной терапевтической гипотермии. Изменение толщины сетчатки было из-за уменьшения внутренних слоев сетчатки, в то время как толщина наружных слоев сетчатки не отличалась от здоровых детей. Полученные данные указывают на восприимчивость внутренних слоев сетчатки к гипоксии, в отличие от наружных слоев сетчатки, которые получают кровоснабжение от хориокапиллярного слоя. Было установлено, что уменьшение толщины внутренних слоев сетчатки и перипапиллярных нервных волокон были связаны с тяжестью энцефалопатии.
Стандартные стационарные приборы ОКТ, которыми оснащены практически все офтальмологические отделения, стали распространенным диагностическим инструментом для обследования взрослых пациентов. В педиатрической практике их использование ограничено, обычно это исследование проводят детям старше 5 лет. Появление портативной прикроватной системы для ОКТ позволило оценить состояние сетчатки и зрительного нерва у недоношенных детей. Также это метод позволяет изучить офтальмологические проявления при поражении ЦНС в перинатальный период [58]. Например, A. Rothman и соавт. [59] с помощью портативной прикроватной ОКТ оценили толщину СНВС и проанализировали данные МРТ головного мозга у недоношенных детей. В этом исследовании была показана корреляция между истончением СНВС и объемом повреждения ЦНС. S. Mangalesh и соавт. [60] провели обследование детей с применением портативной прикроватной ОКТ (SDOCT system Envisu 2300). В исследовании приняли участие 8 пациентов с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, подтвержденным результатами МРТ. ОКТ-сканирование ДЗН и макулы проводилось примерно на 3—4-е сутки после установления диагноза энцефалопатии без расширения зрачка. Помимо уменьшения толщины слоя нервных волокон, истончения слоя ганглиозных клеток сетчатки, у 3 детей были выявлены небольшие парафовеальные макулярные кисты во внутреннем ядерном слое сетчатки, которые не вызывали элевации контура сетчатки и были симметричны на двух глазах. Недостатком этого исследования является небольшая выборка. Для выявления статистически достоверной корреляции между гипоксически-ишемической энцефалопатией и изменениями в сетчатке необходимо провести дальнейшие исследования.
A. Tong и соавт. [61], используя портативный ОКТ, обследовали 44 недоношенных (ГВ ≤30 нед, масса тела при рождении ≤1500 г) и 52 доношенных (ГВ ≥36 нед, без известной патологии) пациентов с ПКВ 37—42 нед. Они обнаружили, что у недоношенных детей вертикальный диаметр экскавации (vertical cup diameter — vCD) и вертикальное соотношение экскавации и диска (Cup/Disc vertical Ratio — vCDR) оказались больше, чем у доношенных (vCD 908 мкм против 700 мкм, vCDR 0,68 мкм против 0,53 мкм). У недоношенных детей с ПВЛ vCD составил 1084 мкм, а vCDR — 0,85. Дети с постгеморрагической гидроцефалией характеризовались более мелкой экскавацией (331 мкм против 456 мкм). Авторы считают, что изменения параметров зрительного нерва у недоношенных детей слабо ассоциировано с патологией ЦНС.
Важно принимать во внимание, что в программном обеспечении сканеров ОКТ содержатся нормативные данные только для лиц старше 18 лет. С целью установить нормативную базу данных толщины СНВС, толщины слоя сетчатки и макулы у здоровых детей с использованием ОКТ S. Yanni и соавт. [62] провели обследование 83 здоровых детей в возрасте 5—15 лет. По результатам исследования установлено, что средняя общая толщина перипапиллярной СНВС составила 107,6±1,2 мкм, а средняя толщина центральной макулярной области — 271,2±2,0 мкм. У недоношенных детей толщина СНВС значительно ниже этих показателей [63]. Показано, что толщина СНВС снижена при врожденной глаукоме и гипоплазии зрительного нерва [64, 65]. Для установления достоверных данных необходимо провести дальнейшие исследования.
Итак, благодаря развитию стратегий интенсивной терапии, оптимизации методов перинатальной помощи, показатели выживаемости детей значительно улучшились, что сделало проблему выхаживания и дальнейшей реабилитации этих детей актуальной не только для неонатологов и специалистов первичного звена педиатрической помощи, но крайне важной для офтальмологов и неврологов в связи с поражением у этих детей сетчатки и ЦНС. Проведенный обзор литературы свидетельствует о высокой частоте дисфункции зрительного анализатора при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС в перинатальном периоде. Небольшое количество проведенных исследований, посвященных анатомо-функциональному состоянию сетчатки и зрительного нерва у детей с перинатальным поражением ЦНС, отсутствие общей нормативной базы данных ОКТ у детей подтверждают необходимость проведения дальнейших исследований для понимания патофизиологии повреждения глаз у детей с гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС. При обследовании детей с перинатальным поражением ЦНС важны комплексное нейроофтальмологическое обследование и междисциплинарный подход.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.