Резекция медиальных структур височной доли при фармакорезистентной медиальной височной эпилепсии обеспечивает наилучший контроль над приступами [1, 2]. Но при этом типе операций высок риск послеоперационного ухудшения функции памяти, особенно у пациентов с неочевидными по данным МРТ структурными изменениями гиппокампа на стороне локализации речевых функций [3—10]. Множественные субпиальные насечки давно были предложены как метод лечения эпилепсии [11—14]. Новый аспект идеи реализовался в множественных транссекциях гиппокампа как методе хирургии эпилепсии, исключающем негативное влияние на функцию памяти [15—18].

В генерации и/или распространении приступов при медиальной височной эпилепсии основную роль играют продольные проводящие пути гиппокампа, обеспечивающие распространение высокосинхронизированных спайков преимущественно в переднезаднем направлении [19—21]. Для реализации приступа необходима критическая масса нейронов, которая соответствует протяженности горизонтальных связей в коре >5 мм [22]. Таким образом, если межнейронные связи механически разрушить через каждые 5 мм, можно предупредить развитие приступа. Ответственные за функцию памяти волокна расположены в пределах гиппокампа петлеобразно поперек его длинника, ортогонально относительно длинных проводящих путей гиппокампа, по которым синхронизируется и реализуется приступ. Поэтому направление транссекций должно быть строго перпендикулярно длиннику гиппокампа. Протяженность области рассечений гиппокампа определяется данными интраоперационной электрокортиграфии (ЭКоГ). Также контролируется динамика эпилептиформной активности базальной, латеральной коры височной доли. Многие авторы отмечают в качестве основного критерия прекращения хирургических манипуляций полное отсутствие эпилептиформной активности на ЭКоГ [16, 17, 23].

Цель настоящего исследования — установление корреляции между данными интраоперационной ЭКоГ и контроля приступов после множественной транссекции гиппокампа.

Материал и методы

Рассматривались данные интраоперационной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и ЭКоГ 6 пациентов с фармакорезистентной медиальной височной симптоматической эпилепсией с наличием патологического очага в медиальных отделах височной доли по данным МРТ. Патологические изменения височной доли включали в 2 случаях фокальную корковую дисплазию (ФКД), в 2 — глионейрональную опухоль, в 1 — менингоцеле, в 1 — каверному (табл. 1).

Таблица 1. Локализация регистрации электрокортикограммы

Примечание. Здесь и далее: F — женщины, M — мужчины

Предоперационное обследование включало неврологическое исследование, видео-ЭЭГ, МРТ, нейропсихологическое тестирование. У всех пациентов были доказаны левосторонняя латерализация возникновения приступов и отсутствие или минимальные нарушения памяти. Все пациенты были правшами.

Во время операции первым этапом удалялся патологический субстрат с удалением коры полюса височной доли в 2 случаях, с резекцией крючка височной доли (в том числе нижней ²/₃ амигдалы) во всех случаях. Далее осуществлялся подход к гиппокампу через вскрытый височный рог бокового желудочка, проводились множественные транссекции гиппокампа и парагиппокампальной извилины с промежутками в 5 мм [17].

Скальповая ЭЭГ при операциях по транссекции гиппокампа использовалась для идентификации и мониторинга эпилептиформной активности, а также с целью контроля уровня анестезии, удовлетворительного для регистрации ЭКоГ. Интраоперационно проводилась ЭКоГ с латеральной коры височной доли, базальных отделов височной доли, амигдалы и непосредственно с поверхности гиппокампа вдоль его длинника. Во всех случаях регистрировалась ЭКоГ с базальных отделов левой височной доли. Восьмиконтактная решетка укладывалась на базальные отделы передних отделов височной доли (рис. 1). Таким образом, самые медиальные электроды решетки располагались под парагиппокампальной извилиной в проекции головки гиппокампа.

Рис. 1. Расположение электродов для ЭКоГ на структурах левой височной доли.

а — 4-контактная полоска вдоль длинника гиппокампа; б — 8-контактная решетка на базальной коре височной доли; в — фронтальная проекция, направление установки базального электрода. Автор Д.И. Пицхелаури.

С помощью ЭКоГ планировалась протяженность области рассечений гиппокампа в направлении от передних к задним его отделам в зависимости от степени выраженности эпилептиформной активности в разных его частях. После транссекции при регистрации остаточной эпилептиформной активности с гиппокампа проводились дополнительные рассечения гиппокампа в заднем направлении. После этого вновь регистрировалась ЭКоГ. Контрольная регистрация ЭКоГ осуществлялась также с базальной и латеральной височной коры. Для инвазивной регистрации использовались электроды на силиконовой основе «Ad Tech» (8-контактные решетки и полоски 4 или 6 электродов). Запись проводилась на электроэнцефалографе NicoletOne (v44, США).

У всех пациентов исследованы исходы лечения эпилепсии с тестированием памяти. Срок катамнеза составил от 18 до 24 мес.

Результаты

Эпилептиформная активность на скальповой ЭЭГ была представлена в виде острых волн и комплексов острая—медленная волна, проявлялась низким индексом как латерализованно, так и синхронно-билатерально. В 4 из 6 случаев наблюдалось снижение индекса (пациенты F29, F23, F43) и исчезновение эпилептиформной активности (пациент M18) на скальповой ЭЭГ в ходе операции. Динамика в виде снижения индекса эпилептиформной активности проявлялась преимущественно уже после удаления патологического субстрата и крючка, амигдалы. В 1 случае (пациент M36) динамики не наблюдалось. Можно также отметить, что у 1 пациентки (F27) изначально не было эпилептиформной активности в скальповой интраоперационной ЭЭГ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика эпилептиформной активности по данным ЭЭГ в зависимости от этапа операции

Примечание. + — наличие эпилептиформной спайковой активности, — — отсутствие, +↓ — снижение индекса эпилептиформной спайковой активности, * — на том же уровне, что прежде.

При регистрации ЭКоГ на базальных отделах височной доли у 5 из 6 пациентов, кроме F23, отмечалось локальное преобладание эпилептиформных спайков под самыми медиальными электродами пластинки. У 5 из 6 пациентов, кроме M18, в структуре биопотенциалов базальной коры регистрировались фрагменты паттерна «вспышка—подавление» (рис. 2).

Рис. 2. Пациент M18. Локальный электрографический иктальный паттерн в медиальных отделах базальной коры височной доли под электродами 1,2 8-контактной пластинки.

После удаления эпилептогенного субстрата (опухоль, ФКД, менингоцеле) у 5 пациентов из 6, кроме пациентки F29, исчезла (пациенты F23, M18, M36) или редуцировалась (F43, F27) эпилептиформная активность. Из них в 4 случаях удаления патологического субстрата из области амигдалы: у 2 пациентов (F23, M18) полностью исчезла эпилептиформная активность, у 1 (F43) — значимо редуцировалась, у 1 (F29) — наросла выраженность острых волн и стал более структурирован паттерн «вспышка—подавление» (рис. 3).

При подходе к гиппокампу у 2 пациенток (F23, F27) наросла выраженность паттерна «вспышка—подавление» с появлением вновь (пациентка F23) или учащением (пациентка F27) спайков.

Рис. 3. Пациентка F29. Сравнение ЭКоГ с базальной коры височной доли в начале операции (а) и во время диссекции гиппокампа (б).

а — редкие нелокализованные острые потенциалы; б — фоновая активность снижена по амплитуде, наблюдаются вспышки частых колебаний, формирующие паттерн типа «вспышка—подавление», с редкими спайками в структуре вспышек.

После транссекций гиппокампа у 2 пациентов (M36, M18) полностью исчезли островолновые формы активности на базальной коре. Еще у 1 пациентки (F27) редуцировались спайки и снизилась амплитуда вспышек частых волн в структуре паттерна «вспышка—подавление». У оставшихся 3 пациенток (F23, F43, F29) остались спорадические нелокализованные спайки в структуре паттерна «вспышка—подавление» (рис. 4).

Рис. 4. ЭКоГ с базальной коры после диссекции гиппокампа.

а — единичные спайки (пациентка F43); б — снижение амплитуды вспышек частых волн в структуре «вспышки—подавление» (пациентка F27); в — отсутствие эпилептиформной активности (пациент M36).

В 1 случае (пациент M36) по данным кортикографии проводилось удаление полюса височной доли с полным исчезновением эпилептической активности на базальной коре височной доли. Еще у 1 пациентки (F27) полюс запланированно был удален вместе с зоной ФКД.

Исследование латеральной височной коры проводилось в 2 случаях (F23, F43). В 1 случае (F43) как исходно, так и после транссекций гиппокампа не наблюдалось выраженной эпилептиформной активности. В случае F23 до и после транссекций гиппокампа в равной степени на латеральной коре были выражены высокоамплитудные спайки, полиспайки и острые волны.

У всех пациентов при регистрации биопотенциалов с гиппокампа с помощью 4—6-контактной полоски электродов были обнаружены острые эпилептиформные знаки: спорадические одиночные и сгруппированные спайки, острые волны. В 1 случае (F23) регистрировалась продолженная спайковая активность.

Во всех случаях наблюдался градиент амплитуды спайков в переднезаднем направлении с максимальными значениями в области головки гиппокампа. После транссекций у всех пациентов спайки либо полностью исчезли, либо регистрировались единичные низкоамплитудные острые волны асинхронно под разными электродами (рис. 5). У 1 пациента исходно эпилептиформная активность была выражена минимально, в виде редких острых волн. В 1 случае после транссекций на гиппокампе под всеми электродами полоски регистрировались синхронно проведенные с коры низкоамплитудные острые волны. Суммарные данные по ЭКоГ представлены в табл. 3.

Рис. 5. ЭКоГ с поверхности гиппокампа, запись в референтном и биполярном монтажах.

а — до диссекции, спорадические комплексы спайк—волна с градиентом амплитуды (максимум в области головки гиппокампа); б — после диссекции, исчезновение островолновых форм активности.

Таблица 3. Динамика эпилептиформной активности по данным ЭКоГ в зависимости от этапа операции. Нарастание индекса эпилептиформной спайковой активности

Примечание. + — наличие эпилептиформной спайковой активности, ++ — наличие продолженной регулярной спайковой активности, — — отсутствие, +↓ — снижение индекса эпилептиформной спайковой активности, *+↓ — на том же уровне, что прежде, +↑ - повышение индекса эпилептиформной спайковой активности.

У 4 из 6 пациентов (F43, M18, M36, F27) достигнут полный контроль над приступами, исход IA по Engel. У 1 пациентки (F29) исход IC. У 1 пациентки (F23) — IVA, с возобновлением приступов 3 мес спустя после операции и возвратом далее на дооперационный уровень. По данным интраоперационной ЭКоГ предполагается наличие эпилептогенной зоны в структуре ФКД I типа в латеральной коре височной доли, планируется второй этап хирургического лечения.

Обсуждение

По данным литературы, необходимое количество транссекции гиппокампа определяется путем записи контрольной ЭКоГ: полное исчезновение эпилептиформной активности на гиппокампе, базальной и латеральной коре височной доли указывает на достаточный объем операции [16, 17, 23]. Однако в представленной серии пациентов после удаления эпилептогенного очага и диссекции гиппокампа выявлена эпилептиформная активность в виде спайков и острых волн на базальной коре височной доли. Она была представлена в большинстве случаев в структуре паттерна «вспышка—подавление» и наблюдалась у тех пациентов, у которых сохранилась или появилась после удаления эпилептогенного очага. Стоит отметить, что фрагменты паттерна «вспышка—подавление» наблюдались на базальной коре у 5 из 6 пациентов уже в фоновой ЭКоГ при отсутствии такого паттерна в скальповой ЭЭГ. Различная чувствительность ЭКоГ и ЭЭГ к уровню анестезии была отмечена у некоторых авторов [24]. В отсутствие паттерна «вспышка—подавление» на скальповой ЭЭГ снижение дозы анестетика не проводилось, так как было сопряжено с риском пробуждения пациента. Наблюдение динамики биопотенциалов на базальной коре было возможно благодаря постоянной регистрации ЭКоГ с 8-контактного электрода на базальной поверхности височной доли с момента вскрытия твердой мозговой оболочки до этапа гемостаза. Однако для получения корректных безартефактных данных ЭКоГ требовалось временное прекращение хирургических манипуляций.

Имеются сведения о возникновении паттерна «вспышка—подавление» на ЭКоГ височной доли как реакции острой дисконнекции коры височной доли и медиальных структур, особенно амигдалы [25—27]. При удалении амигдалы у 4 пациентов в нашем исследовании у 3 не отмечалось нарастания выраженности паттерна «вспышка—подавление», что говорит, скорее, об отсутствии явления дисконнекции.

Большинство авторов не используют интраоперационную кортикографию до диссекции гиппокампа, поскольку перед применением множественных транссекций гиппокампа проводят инвазивные исследования с глубинными и субдуральными электродами [16—18, 28]. В ходе этих исследований доказывается локализация зоны начала приступов в гиппокампе. Поэтому нет описания динамики кортикограммы до и после манипуляций на амигдале и гиппокампе.

У 1 пациента в нашей группе сохранились высокоамплитудные спайки на латеральной коре после удаления структурного повреждения и диссекции гиппокампа. Отмечалось даже проведение этих разрядов в виде низкоамплитудных спайков на гиппокамп и базальную кору височной доли. Однако дополнительные резекции не были предприняты. У данного пациента через 3 мес после операции возобновились приступы с прежней семиологией той же частоты, что и до операции, исход IV по Engel. Предоперационно не была подтверждена инициация приступов в гиппокампе.

Только в 2 случаях интраоперационно наблюдалась регулярная эпилептиформная разрядная активность на ЭКоГ, записанной с поверхности гиппокампа. В остальных 4 случаях регистрировались спорадические острые волны. В исследуемой группе пациентов не проводились предварительные инвазивные регистрации с глубинными и субдуральными электродами. Соответственно предоперационно не была доказана инициация приступов из гиппокампа. Здесь возникает вопрос о целесообразности проведения транссекций гиппокампа при отсутствии регулярной разрядной эпилептиформной активности на ЭКоГ. Стандартный хирургический подход при имеющихся структурных повреждениях височной доли включает резекцию медиального комплекса [1, 2, 29]. На основании предоперационных исследований при отсутствии признаков склероза гиппокампа и сохранности нейропсихологических характеристик функции памяти было принято решение о проведении транссекций гиппокампа вместо его резекции. В литературе имеется немного данных о проведении множественных транссекций гиппокампа при медиально-височной эпилепсии со структурным медиальным экстрагиппокампальным поражением височной доли [23, 28, 30—32]. В исследовании W. Ishida и соавт. [31] приведена схема хирургической тактики при связанной с кавернозной мальформацией височной эпилепсии с наличием или отсутствием сопутствующей патологии гиппокампа. Исследования не включали регистрацию ЭКоГ с базальной поверхности височной доли. Но при регистрации остаточных эпилептиформных разрядов на латеральной коре делали ограниченные «тейлорированные» резекции.

Дополнительная резекция коры по данным ЭКоГ в объеме 2,5 см полюса височной доли проводилась только у 1 пациента с положительным эффектом в виде исчезновения эпилептиформной активности на базальной коре и хорошим исходом в отношении контроля над приступами, IA по Engel.

Ни у одного пациента в нашей серии не делались субпиальные насечки на коре височной доли при наличии эпилептиформной активности на базальной коре после удаления структурного повреждения и множественных транссекций гиппокампа. При этом наличие спорадических спайков и/или острых волн в структуре паттерна «вспышка—подавление» на базальной коре после удаления эпилептогенного повреждения и диссекции гиппокампа не влияло на исход хирургического лечения в отношении приступов.

Интересен временной аспект регистрации ЭКоГ. По данным A. Patil и соавт. [15], ЭКоГ после манипуляций на гиппокампе и коре височной доли проводили в течение 1 ч при минимальном уровне анестезии. И при наличии остаточных эпилептиформных разрядов продолжали субпиальные насечки на ограниченном участке коры. Затем повторяли ЭКоГ, при наличии эпилептиформной активности участок резецировали, затем опять повторяли ЭКоГ и при необходимости расширяли зону резекции. Исходы 94,7% I по Engel [15].

В настоящем исследовании ЭКоГ проводилась кратковременно, около 5 мин фоновой записи и столько же после каждой хирургической манипуляции. Уровень анестезии контролировали по скальповой ЭЭГ, во всех случаях он был ниже уровня появления паттерна «вспышка—подавление», но не снижался при ЭКоГ. У 1 пациента все же удалось проследить динамику исчезновения спайковой активности на базальной коре через 1—1,5 мин и далее после укладки электрода на гиппокамп для контроля после транссекций. Увеличение времени регистрации и снижение уровня анестезии на период проведения ЭКоГ позволит более точно оценить наличие остаточной эпилептиформной активности.

Заключение

С помощью множественных транссекций гиппокампа оказалось возможным достичь прекращения синхронной спайковой активности в гиппокампе у всех пациентов. В 5 из 6 случаев это коррелировало с установлением контроля над приступами.

Сохранение и даже возникновение нелокализованной спорадической спайковой активности на базальной коре височной доли не влияло на установление полного контроля над приступами после полной резекции эпилептогенного субстрата в височной доле и транссекций гиппокампа.

Снижение индекса эпилептиформной активности на скальповой ЭЭГ наблюдалось преимущественно уже на этапе непосредственно после удаления патологического субстрата, крючка и амигдалы в 4 из 5 случаев наличия фоновой эпилептиформной активности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.