Лечение последствий повреждения головного мозга в результате травм и заболеваний (черепно-мозговая травма (ЧМТ), инсульт, онкологические заболевания и др.) остается одной из наиболее актуальных проблем медицины. Во всем мире большое значение придается разработке и внедрению клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с повреждением головного мозга. Опубликованы как международные, так и отечественные рекомендации по лечению данной категории пациентов. Однако большинство рекомендаций относится к острому периоду критического состояния у пациентов с травмой головного мозга [1].

«Критическое состояние» — понятие далеко не новое как для мировой, так и для отечественной медицинской науки. Существует несколько определений критических состояний, но наиболее точным представляется предложенное А.П. Зильбером в 1995 г.: «Критическое состояние — это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма, потому что их ауторегуляция резко нарушена» [2]. Как правило, у пациентов в хроническом критическом состоянии относительно стабилизировались показатели центральной и церебральной гемодинамики, регрессировали отек и дислокация головного мозга, однако в течение длительного времени может сохраняться низкий уровень сознания и дыхательная недостаточность на фоне диссомнии, дисфагии, дисфазии, выраженных двигательных расстройств и висцеральной патологии, что определяет необходимость особых терапевтических и реабилитационных подходов. Необходимо понимать, что тяжелое поражение головного мозга с исходом в низкий уровень сознания, как правило, сочетается с бульбарными и псевдобульбарными нарушениями, в результате которых возникают дисфагия и речевые расстройства [3, 4]. Поэтому мультидисциплинарный подход с участием логопеда по восстановлению функции глотания и речи обязателен для пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии.

Применительно к означенному контингенту пациентов одна из самых важных, первостепенных задач — восстановление акта глотания с предотвращением аспирации и решением вопроса о возможности физиологического кормления для перевода пациента на кормление через рот, восстановления вербального общения и как итог — удаление имплантов (назогастральный зонд либо гастростома, трахеостомическая канюля). Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется как ротоглоточная дисфагия) либо как ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от полости рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия) [5]. Частный случай ротоглоточной дисфагии — крикофарингеальный спазм, при котором нарушается своевременное расслабление верхнего пищеводного сфинктера [6]. Для диагностики данного вида дисфагии используются инструментальные методы исследования: рентгеноскопическое исследование (видеофлюороскопия) является «золотым стандартом» в диагностике ротопищеводной дисфагии, а назоэндоскопия является «золотым стандартом» для оценки морфологических причин и степени тяжести дисфагии [6, 7]. Проведение лечения крикофарингеальной недостаточности является неотъемлемой и обязательной частью в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов с тяжелым поражением головного мозга.

Цель исследования — оценить эффективность лечения крикофарингеальной недостаточности у пациентов в хроническом критическом состоянии, обусловленном тяжелым поражением головного мозга, методом неинвазивной стимуляции биполярным переменным магнитным полем с эндоскопической навигацией.

Материал и методы

В исследовании участвовали 30 пациентов, 19 мужчин и 11 женщин, средний возраст составил 50±12 лет. Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие крикофарингеальной дисфункции; уровень сознания, при котором пациент в состоянии выполнять инструкции; отсутствие противопоказаний для проведения рентгенологического исследования; отсутствие противопоказаний для физиотерапии. Критерии невключения: отсутствие дисфагии; наличие дисфагии иного генеза; нарушение сознания, непозволяющее пациенту выполнять инструкции; анатомические особенности и/или состояния, препятствующие проведению трансназальной эндоскопии; наличие противопоказаний для проведения рентгенологического исследования; наличие противопоказаний для проведения физиотерапии (например, опухолевый процесс); отказ от участия в исследовании.

Все пациенты находились на реабилитации с последствиями повреждения головного мозга: с последствиями ЧМТ было 8 человек, с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу — 14 и с последствиями ОНМК по геморрагическому типу — 8. Из сопуствующей патологии на момент проведения исследования у 50% пациентов отмечалась полисегментарная пневмония (разной локализации) в стадии реконвалесценции. В неврологическом статусе на момент проведения исследования у всех пациентов произошло восстановление уровня сознания до ясного (шкала комы Глазго 14—15 баллов); неврологическая симптоматика соответствовала очаговому поражению головного мозга и была представлена речевыми нарушениями, двигательными расстройствами в виде гемисиндрома разной степени выраженности (пациенты с ОНМК) и асимметричными диссоциированными двигательными расстройствами разной степени выраженности (пациенты с ЧМТ). Все пациенты были отлучены от исскуственной вентиляции легких с восстановлением самостоятельного дыхания через трахеостому. В связи с нарушениями функции глотания питание проводилось через назогастральный зонд (22 пациента) или через гастростому (8 больных).

При первичном обследовании пациента с дисфагией с помощью инструментальных методов обследования устанавливалась крикофарингеальная дисфункция (видеофлюороскопия, фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания с оценкой по шкале FEES (FEDSS) и по шкале Rosenbek (PAS) — согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению дисфагии при заболеваниях ЦНС [7]). С помощью логопедической оценки по шкалам The Mann assessment of swallowing ability (MASA) [8] и Functional oral intake scale (FOIS) [9] устанавливалась изначальная степень дисфагии в баллах.

Всем пациентам проводились стандартные лечебные мероприятия, включавшие логопедический массаж, артикуляционную гимнастику, метод «разглатывания», тренировочный метод, диетический метод [7].

Все пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 17 пациентов (10 мужчин, 7 женщин, средний возраст 49±12 лет; с последствиями ЧМТ 5 пациентов, ишемического инсульта 8 пациентов, геморрагического инсульта 4 пациента); во 2-ю группу — 13 пацинетов (9 мужчин, 4 женщины, средний возраст 52±12 лет; с последствиями ЧМТ 3 пациента, ишемического инсульта 6 пациентов, геморрагического инсульта 4 пациента). В 1-й группе пациенты получали лечение методом неинвазивной магнитной стимуляции. Применялась оригинальная запатентованная методика. Воздействие на крикофарингеальную зону во время сеанса осуществлялось неинвазивно высокоинтенсивным магнитным полем на проекцию подъязычной кости с определенными режимами: (тип койла: ИДУ — 02 — 100 — О; интенсивность 35%; частота 10 Гц; объем пакета 40 (количество импульсов); количество пакетов 40 (за 1 процедуру); пауза между пакетами 6 с; время воздействия 6,5 мин) [10]. Первый сеанс неинвазивной магнитной стимуляции проводился под визуальным видеоэндоскопическим контролем (видеоэндоскопическая ларингоскопия, бронхоскопия), где, помимо самого неинвазивного магнитного воздействия аппаратом в определенном режиме, соблюдая протокол безопасности с помощью визуальной оценки, проводились коррекция и последующая фиксация индуктора в положении, наиболее эффективно и прицельно воздействующем на крикофарингеальную зону. Процедуры проводились ежедневно без изменений режима, с объективным контролем (инструментально и в баллах по указанным шкалам) 1 раз в 10 дней. Длительность первого курса процедур 10 дней, с последующим решением о продлении курса еще на 10 дней в зависимости от объективной динамики (при наличии положительного эффекта). Пациенты во 2-й группе получали стандартные лечебные мероприятия.

Исследование получило одобрение локального этического комитета (протокол заседания №2/19/10). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием непараметрических критериев: U-критерий Манна—Уитни и критерий Фридмана.

Результаты

На момент начала исследования значимых различий между группами не было по всем шкалам (как логопедическим, так и инструментальным) (табл. 1). На 10-й день у всех пациентов в обеих группах отмечалась положительная динамика (разной степени выраженности), в связи с чем консилиумом было принято решение о продолжении терапии.

Таблица 1. Оценка крикофарингеальной недостаточности в 1, 10 и 20-й дни исследования

К концу исследования достоверные улучшения функции глотания наблюдались в обеих группах, однако в 1-й группе, изменения были более выражены: переход из тяжелой степени дисфагии в среднюю степень наблюдался у 17,6%, переход в легкую степень отмечался у 29,5% и полное восстановление глотания произошло у 52,9% пациентов по сравнению с 30,7, 30,7 и 15,5% во 2-й группе соответвенно (табл. 2). Помимо этого, во 2-й группе у 3 пациентов наблюдалась стагнация.

Таблица 2. Результаты обследования пациентов на 20-й день исследования

Если рассматривать показатели функции глотания по каждой использованной шкале в отдельности (см. табл. 1), то на 20-й день исследования между группами наблюдались достоверные различия по всем исследованным шкалам. Вместе с тем анализ динамики изменений показателей с 1-го по 10-й и 20-й дни исследования демонстрировал статистически достоверные различия к 20-му дню лишь по шкалам FOIS (прирост на 3,65±0,93 балла в 1-й группе и 2,54±1,20 балла во 2-й группе) и FEES (FEDSS) (снижение показателя выраженности дисфагии на 3,29±0,77 балла в 1-й группе и на 2,38±1,04 балла во 2-й группе), что, возможно, было обусловлено малой выборкой пациентов (табл. 3). По остальным шкалам наблюдалась тенденция к достоверности различий. Кроме того, существенно различался диапазон показателей в группах по всем шкалам.

Таблица 3. Динамика показателей крикофарингеальной недостаточности на 10-й и 20-й дни исследования

Обсуждение и заключение

В мировой практике наиболее эффективными при лечении крикофарингеальной недостаточности являются прямое воздействие на пораженную зону различными консервативными методами и хирургическое лечение. В Практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации [6] единственным способом лечения крикофарингеальной дисфункции обозначена хирургическая миотомия или хирургическое разделение мышцы верхнего пищеводного сфинктера с целью устранить или ослабить функцию мышцы и за счет этого восстановить физиологическую проходимость пищевода.

Данный метод является инвазивным, имеет риск развития ряда осложнений (перфорация слизистой оболочки пищевода, итра- и постоперационные кровотечения, подслизистые гематомы, несостоятельность швов/клипс, развитие медиастинита, пневмоторакса). Кроме того, оперативное лечение подразумевает обязательное ограничение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. Также в литературе описываются случаи успешного лечения дисфагии различными способами бужирования пищевода. Однако данный метод также является инвазивным и наиболее эффективен при наличии недиагностированных стриктур пищевода (что не имеет отношения к крикофарингеальной дисфункции) [11, 12].

В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии [2] озвучивается способ подбора питания и диеты для пациента с ротоглоточной дисфагией в качестве неинвазивного метода. В данном методе отмечается полезность изменения диеты с переходом на мягкую пищу и выбор определенной позы при ее приеме. Однако изолированно этот способ может лишь облегчить состояние пациента на фоне использования других способов лечения.

В тех же рекомендациях обсуждается метод переобучения глотанию [5]. Этот способ включает в себя различные техники глотательной терапии: укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связью, термальную и вкусовую стимуляцию. Для лечения крикофарингеальной дисфункции в последнее время стали использовать функциональную электростимуляцию с использованием аппарата VocaSTIM [13, 14]. Воздействие Vocastim-Master осуществляется монофазным импульсным током, используются два электрода — катод располагается на передней поверхности шеи в проекции щитовидного хряща, анод — на задней поверхности шеи, что обеспечивает воздействие в основном на проекцию гортани и голосовых связок и во время проведения процедуры происходит воздействие на все окружающие ткани, и, как следствие, ввиду наложения электрода на проекцию щитовидного хряща нельзя исключить воздействия на щитовидную железу.

Таким образом, предложенный нами метод воздействия биполярным переменным магнитным полем относится к неинвазивным методам лечения крикофарингеальной недостаточности, имеющим ряд преимуществ: для проведения процедуры используется один индуктор, который располагается в проекции подъязычной кости, что обеспечивает прямое воздействие на нервную ткань и мышцы крикофарингеальной зоны; импульс из магнитного индуктора выходит направленно на глубину до 5 см с минимальным воздействием на окружающие ткани, в том числе на ткань щитовидной железы; предложенный способ возможен к применению у пациентов с трахеотомической трубкой, а также у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Эффективность метода доказывается проведенным исследованием, показавшим стабильный и прогнозируемый результат, что обусловливает его приоритет в сравнении со стандартными методами лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.