Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — самое частое заболевание периферического отдела вестибулярного анализатора, которое проявляется вращательным головокружением [1]. Данное заболевание хорошо поддается лечению репозиционными маневрами, однако у части пациентов наблюдается резидуальное головокружение (РГ). Вопрос об этиологии РГ после успешного лечения ДППГ, которое может присутствовать у пациента от нескольких дней или недель до нескольких месяцев, остается дискуссионным [2—4].
T. Bremova и соавт. [5], проведя исследование с использованием вызванных вестибулярных миогенных потенциалов до и после успешной репозиции ДППГ, предполагают, что РГ обусловлено отолитовой асимметрией после возвращения отолитов на отолитовую мембрану в пораженном канале до развития центральной компенсации и может продолжаться до 2 нед. F. Dispenza и соавт. [6] объясняют РГ неполным очищением полукружных каналов от отолитов, в результате чего оставшегося количества достаточно для того, чтобы вызывать субъективные реакции головокружения у пациента, но недостаточно для появления нистагма, и предлагают продолжить выполнение репозиционных маневров. Эта точка зрения весьма противоречива, так как при остаточном отолитиазе РГ должно возникать преимущественно при поворотах головы в плоскости пораженного полукружного канала, а пациенты с РГ жалуются на постоянное головокружение без выраженной провокации поворотами головы.
Большая группа исследователей связывают РГ с психологическими факторами и личностными особенностями пациента, в том числе с повышенным уровнем тревоги [7, 8]. M. Dieterich и соавт. [9] предложили термин «функциональное головокружение» (ФГ) для обозначения соматоформного и психогенного головокружения в случаях, когда при наличии жалоб на головокружение тщательное неврологическое и отоневрологическое обследование не выявляет структурное поражение, а также психические расстройства. В 2017 г. экспертный комитет Общества Барани после тщательного длительного изучения различных видов ФГ утвердил термин «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ) и его клинические критерии, упростив диагностику этого состояния и стимулируя изучение эффективных методов его лечения [10—12]. ПППГ включено в бета-версию МКБ-11 в рубрику «Хронический вестибулярный синдром» блока заболеваний внутреннего уха [13]. В соответствии с диагностическими критериями ПППГ проявляется невращательным головокружением и неустойчивостью продолжительностью >3 мес, при котором вестибулярные симптомы присутствуют большую часть времени, значительно дезадаптируют пациента, и не обусловлены каким-либо другим заболеванием [10—12]. ПППГ — вариант ФГ с уточненными критериями времени развития и тяжести симптомов. Таким образом, РГ после успешного лечения ДППГ следует расценивать как ФГ, которое в случае сохранения симптоматики >3 мес начинает соответствовать критериям ПППГ.
Вестибулярная система имеет тесные связи с отделами центральной нервной системы, обеспечивающими реализацию эмоций, в частности тревоги [14]. При активации вестибулярных проводящих путей возрастает тревога, и, наоборот, при возрастании тревоги нарушается ориентация тела в пространстве и нарастают невестибулярное головокружение и неустойчивость. N. Heinrichs и соавт. [15] выявили, что тяжесть головокружения, а также повышенный уровень тревожности могут быть факторами риска развития ФГ. В других работах показано, что обсессивно-компульсивные расстройства, нейротизм (черта личности, которая характеризуется беспокойством, возбудимостью, тревожностью и неуверенностью в себе) и интроверсия чаще встречаются у пациентов с ФГ [16—18]. Также обсуждается роль тревожных расстройств у пациента в анамнезе и его близких родственников в развитии ФГ после провоцирующих событий [19, 20].
Цель исследования — выявить факторы риска развития ФГ у пациентов с ДППГ на основе анализа эмоционально-личностных нарушений на момент возникновения ДППГ и разработать способ прогнозирования его развития.
Материал и методы
Настоящее исследование является продолжением ранее начатой работы по изучению группы пациентов с впервые возникшим и рецидивирующим ДППГ, каналолитиазом заднего полукружного канала [21]. В исследование включены 100 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом ДППГ в соответствии с критериями Общества Барани [22], без предшествующей другой патологии вестибулярной системы. Все участники подписали письменное информированное согласие перед участием в исследовании. По результатам обследования 3 участника были исключены из исследования по причине диагностики вестибулярной пароксизмии (n=1) и острой сенсоневральной тугоухости (n=2). На первом этапе все больные прошли стандартный неврологический осмотр для исключения заболеваний центральной и периферической нервной системы как причины головокружения, отоневрологический осмотр с проведением позиционных диагностических тестов (проба Дикса—Холлпайка, roll-тест) с использованием видеоочков Френзеля, проведением видеоимпульсного теста, а также анкетирование. Всем пациентам проводились репозиционные маневры (Epley, Semont и/или Brandt-Daroff). В исследование были включены пациенты, у которых ремиссия была достигнута в течение 1—2 визитов, т.е. в провокационных тестах наблюдалось отсутствие нистагма и головокружения в позиционных пробах. На втором этапе (через 1 мес) после успешного лечения пациентам был проведен повторный отоневрологический осмотр. На этом этапе 4 пациента выбыли из исследования по следующим причинам: отказ от дальнейшего участия (n=1), потеряна связь с пациентом (n=1), развитие вестибулярного нейронита (n=1), резистентное к лечению (>3 нед) ДППГ (n=1). Второй этап исследования завершили 93 человека.
Оценка степени выраженности вестибулярного синдрома проводилась с использованием шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory, DHI), которая состоит из 3 подшкал: Physical (DHI-P) — позволяет оценить ощущения головокружения, связанные с изменением положения головы; Emotional (DHI-E) — эмоциональное отношение к головокружению; Functional (DHI-F) — социальную дезадаптацию из-за головокружения [23]; краткой шкалы симптомов вертиго (Vertigo Symptom Scale Short form, VSS), которая состоит из 2 подшкал: Vertigo (VSS-V) — позволяет оценить ощущение головокружения; Anxiety (VSS-A) — тревожно-вегетативную реакцию на головокружение [24]. Также пациентам предлагалось оценить страх в момент приступа головокружения по 11-балльной шкале (цифровая аналоговая шкала страха) и заполнить шкалу деперсонализации-дереализации (Depersonalization-Derealization Inventory, DDI) [25]. Использовали следующие психометрические опросники: шкалу депрессии (PHQ-9) [26], шкалу тревоги (GAD-7) [27], шкалу соматических симптомов (PHQ-15) [28], шкалу оценки суммарного психосоциального стресса Холмса и Рэя [29], а также рассчитывали индекс тревожной сенситивности (Anxiety Sensitivity Index, ASI) [30], позволяющий оценить степень беспокойства по поводу различных соматических симптомов тревоги (кардиореспираторные и желудочно-кишечные расстройства, боязнь когнитивных/психических нарушений, симптомов, видимых для окружающих (социальный страх), обморока и дрожи).
Для проведения статистического анализа данных и формирования таблиц использованы пакеты программ Statistica 13.3 (StatSoft.Inc) и Microsoft Office Excel 2016. Распределения признаков в исследуемых группах представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов Me [Q1; Q3], где Me — медиана; Q1 и Q3 — первый и третий квартили. Для сравнения двух независимых групп использовался двусторонний U критерий Манна—Уитни. Пороговым уровнем значимости считали 0,05. Для признаков, статистически значимо различающих группы, вычислялись относительный риск с 95% доверительным интервалом и диагностические коэффициенты. Для создания прогностического правила использовалась байесовская последовательная диагностическая процедура. Диагностическая точность правила оценивалась по результатам скользящей оценки.
Результаты
После успешного лечения ДППГ пациенты были повторно осмотрены через 1 мес, и на основании жалоб на головокружение и отсутствия других органических причин головокружения были сформированы две группы: 1-я — пациенты с ФГ, 2-я — здоровые добровольцы. Данные обследования представлены в табл. 1. Была выявлена связь ФГ с паническими атаками (ПА), в связи с чем 53 пациентам было дополнительно проведено клиническое полуструктурированное интервью с целью выявления ПА в анамнезе на основании диагностических критериев DSM-5 [31]. В 1-й группе ПА встречались у 12 (80,0%) пациентов, во 2-й группе — у 12 (29,3%) (см. табл. 1).
Таблица 1. Клинико-психологическая характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=17) | 2-я группа (n=76) | p |
| Возраст, годы | 48 [39; 52] | 51 [42; 60] | 0,217551 |
| Длительность ДППГ до успешной репозиции, дни | 18 [10; 30] | 19 [7; 30] | 0,802996 |
| Степень выраженности головокружения, баллы | |||
| DHI | 57 [49; 68] | 49 [33; 61] | 0,048786* |
| DHI-F | 21 [17; 28] | 20 [12; 24] | 0,232579 |
| DHI-E | 18 [14; 23] | 12 [8; 20] | 0,006405* |
| DHI-P | 18 [13; 22] | 16 [12; 20] | 0,302004 |
| VSS (общий балл) | 19,5 [12,5; 25,5] | 14 [10; 19] | 0,090102 |
| (подшкала V) | 9,5 [6,5; 16] | 9 [6; 13] | 0,282857 |
| (подшкала A) | 9 [5; 11,5] | 5 [3; 9] | 0,031324* |
| Психометрические шкалы, баллы | |||
| ASI | 229 [174; 367] | 184 [112; 309] | 0,365705 |
| DDI | 18 [14; 35] | 11 [6; 21] | 0,012596* |
| PHQ-9 (депрессия) | 9 [6; 13] | 5 [3; 11] | 0,050354* |
| GAD-7 (тревога) | 13 [7; 15] | 4 [2; 7] | 0,000238* |
| PHQ-15 (соматизация) | 11,5 [9; 14] | 8,5 [6,5; 11] | 0,067949 |
| Шкала страха | 10 [7; 10] | 5 [3; 8] | 0,000050* |
| ASI | 55,5 [43; 68,5] | 36,5 [22,5; 53,5] | 0,005319* |
Примечание. * — различия между группами достоверны (p<0,05).
Пациенты 1-й группы испытывали достоверно более выраженное ощущение деперсонализации-дереализации в момент приступа головокружения, чем пациенты 1-й группы (p=0,012596). С целью поиска наиболее значимых дескрипторов мы проанализировали все вопросы анкеты и установили, что в 1-й группе чаще встречались и были более выражены такие ощущения, как «тело немеет» (p=0,028127), «кажется, что люди и объекты расположены далеко» (p=0,043520), «появляется чувство изоляции от остального мира» (p=0,009370), «появляется чувство «оторванности» (отстраненности)» (p=0,009476).
В исследовании изучалась возможность прогнозирования такого исхода, как развитие ФГ через 1 мес после ДППГ, на основе особенностей приступа головокружения (интенсивность), эмоционального состояния и отношения к возникшим симптомам, наличия ПА в анамнезе и других клинико-психологических характеристик пациента. Рассматривались два возможных варианта развития событий: сформируется или не сформируется ФГ через 1 мес после ДППГ. На I этапе создания решающего правила для прогнозирования возникновения ФГ после ДППГ определялись информативные признаки. Для этого с помощью точного метода Фишера было проведено сравнение данных нейропсихологического тестирования и данных анамнеза пациентов в двух группах. Из количества признаков, статистически значимо различавшихся в сравниваемых группах (уровни значимости различий p<0,05), были отобраны 7, которые могли быть установлены с минимальными затратами времени. В них вошли некоторые вопросы из опросника DDI, результат измерения DHI-E и GAD-7 и данные анамнеза. Для каждого из выбранных признаков были вычислены прогностические коэффициенты. На основании вычисленных коэффициентов с использованием байесовской последовательной диагностической процедуры было создано решающее правило для прогнозирования развития ФГ через 1 мес после ДППГ. Решающее правило представляет собой таблицу с вычисленными для отобранных 7 признаков диагностическими коэффициентами (табл. 2).
Таблица 2. Прогностические коэффициенты для признаков, включенных в решающее правило
| Признак | Развитие ФГ через 1 мес после ДППГ | |
| да | нет | |
| ПА в анамнезе | ||
| нет | — | 9,9 |
| есть | 4,87 | — |
| DHI-E | ||
| <10 | — | 7,95 |
| ≥10 | 1,6 | — |
| GAD-7 | ||
| <5 | — | 3,87 |
| ≥5 | 2,1 | — |
| Ощущение онемения тела при приступе ДППГ | ||
| нет | — | 2,08 |
| есть | 4,99 | — |
| Ощущение «изоляции от остального мира» при приступе ДППГ | ||
| нет | — | 3,01 |
| есть | 3,81 | — |
| Ощущение «оторванности (отстраненности)» при приступе ДППГ: | ||
| нет | 2,99 | |
| есть | 3,76 | |
| Выраженность страха при приступе ДППГ | ||
| <6 баллов | — | 6,98 |
| ≥6 баллов | 2,76 | — |
| сумма баллов | 23,89 | 36,78 |
Алгоритм прогнозирования с помощью полученного решающего правила в табличной форме заключается в следующем: у пациента последовательно выявляются признаки и их прогностические коэффициенты, указанные в табл. 2. Затем суммируют коэффициенты в каждом столбце, соответствующем одному из двух вариантов развития событий. Прогностические коэффициенты в каждом из двух столбцов суммируются, и наиболее вероятным для данного пациента будет считаться тот исход, который наберет наибольшую сумму баллов.
Далее была определена диагностическая точность выбранного прогностического правила, которая составила 81,72% (72,0%; 88,5%) при чувствительности и специфичности, составивших 94,1% (71,3%; 99,9%) и 78,9% (67,8%; 86,94%) соответственно. Исключение DDI ASI, PHQ-9 и VSS не повлияло на чувствительность и специфичность разрабатываемого диагностического правила.
Оценка проводилась на выборке без выделения контрольной группы, но с использованием процедуры скользящей оценки, что позволяет получить уровень информативности, приближающийся к таковому в контрольной выборке такого же объема. При проведении скользящего экзамена на списке информативных признаков было получено 94,1% правильных отнесений в группе пациентов, у которых развилось ФГ (у 16 из 17) и 78,9% правильных отнесений в группе пациентов, у которых ФГ через 1 мес после лечения ДППГ не развилось (у 60 из 76). Предложенное решающее правило может быть использовано для прогнозирования развития ФГ через 1 мес после ДППГ.
Клинический пример
Пациентка К., 48 лет, обратилась к врачу с жалобами на короткие приступы вращательного головокружения (до 10 с), возникающего при перемене положения тела. Подобное головокружение возникло впервые и длится на протяжении 2 нед. Пациентка осмотрена неврологом — установлен диагноз «ДППГ: каналолитиаз правого заднего полукружного канала», проведено успешное лечение репозиционными маневрами. В анамнезе гипотиреоз, медикаментозно компенсированный, панические атаки. Значение по шкале DHI составило 42 балла (подшкала P=12, подшкала E=16, подшкала F=14), по шкале GAD-7 — 18 баллов (высокий уровень тревоги). При подробном опросе выявлено, что в момент приступа головокружения пациентка не отмечала ощущения онемения, но испытывала ощущения «изоляции» и «оторванности от остального мира», по шкале страха отметила 10 баллов из 10 (самый сильный страх в жизни). Результат использования прогностического правила представлен в табл. 3.
Таблица 3. Пример применения прогностического правила по результатам обследования пациентки К.
| Признак | Развитие ФГ через 1 мес после ДППГ, баллы | |
| да | нет | |
| ПА в анамнезе: есть | 4,87 | — |
| DHI-E ≥10 баллов | 1,6 | — |
| GAD-7 ≥5 баллов | 2,1 | — |
| Онемение тела при приступе ДППГ: нет | — | 2,08 |
| Ощущение «изоляции от остального мира» при приступе ДППГ: есть | 3,81 | — |
| Ощущение «оторванности (отстраненности)» при приступе ДППГ: есть | 3,76 | — |
| Выраженность страха при приступе ДППГ: ≥6 баллов | 2,76 | — |
| Сумма баллов | 18,9 | 2,08 |
При использовании табл. 2 получаем, что исход «Развитие ФГ через 1 мес — нет» после ДППГ составляет 2,08 балла, тогда как исход «Развитие ФГ через 1 мес — да» — 18,9 балла. Таким образом, для этой пациентки наиболее вероятным исходом является развитие ФГ через 1 мес после ДППГ.
Заключение
По разным данным, распространенность ФГ после вестибулярного синдрома может варьировать в пределах от 15,0 до 21,4% [32—34]. В ряде случаев именно приступ ДППГ предшествует развитию ФГ, несмотря на достаточно быстрое разрешение отолитиаза при помощи репозиционных маневров. Раннее выявление таких пациентов и оказание им соответствующей помощи, а именно объяснение причин и механизмов развития ФГ, назначение вестибулярной реабилитации, фармакотерапии для купирования выраженного тревожного синдрома и/или использование психотерапевтических методик, может предотвратить дальнейший переход ФГ в ПППГ — хроническую и более резистентную форму заболевания. Разработанный нами способ прогнозирования развития ФГ после приступа ДППГ позволяет уже на первом приеме после диагностики и лечения ДППГ проводить короткое анкетирование и скрининг пациентов, выявляя тех, кто предрасположен к развитию ФГ. При ведении таких пациентов сразу после успешной репозиции целесообразно использовать различные методы профилактики ФГ, а также наблюдение в динамике и при сохранении симптомов проводить коррекцию терапии.
Ограничения
Предложенная анкета разрабатывалась с участием пациентов, которые в анамнезе не имели других заболеваний, сопровождающихся головокружениями, кроме ДППГ, а также имели ограничение по возрасту (<65 лет). Необходимы дальнейшие исследования по изучению эффективности предложенной анкеты у пациентов с другими причинами головокружения, а также в более старшей возрастной группе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.