Астенические расстройства при шизофрении (шизоастения) на модели ипохондрической шизофрении

В последние десятилетия в процессе эволюции подходов к клинической квалификации негативных симптомов (с целью повышения согласованности данных нейробиологических и психофармакологических исследований) в рамках категориальной(дефицитарная шизофрения [1, 2]) и более признанной на сегодня дименсиональной [3] моделей шизофрении астения оказалась вне психопатологического пространства этого заболевания. При этом большинство исследований по данной проблеме свидетельствует о значительной распространенности астенических расстройств при разных формах и на разных этапах течения шизофрении. В основных публикациях астения квалифицируется в ряду дефицитарных проявлений заболевания. Ряд авторов выделяют астенический дефект в качестве самостоятельной формы конечных состояний [4—6]. Сторонники концепции редукции энергетического потенциала (РЭП), считающие его базисным расстройством шизофрении, рассматривают астенический дефект как его непосредственное клиническое выражение [7—9]. Однако, согласно клиническим характеристикам, представленным в публикациях, а также современным концепциям негативных расстройств при шизофрении [10], астенический дефект как самостоятельное психопатологическое образование в виде моносиндрома в клинической практике не встречается. Напротив, астенические расстройства выступают в рамках более сложных симптомокомплексов [11—13] и формируют тесные связи с типичными дефицитарными феноменами [14—17].

В то же время астения обнаруживает свойства, присущие позитивным симптомам, реализующиеся преимущественно в рамках сенестоипохондрических расстройств [18—23].

Подобная двойственность квалификации значительно затрудняет понимание клинической значимости астении. В связи с этим представляется актуальным выделение основных закономерностей интеграции и взаимодействия астении в пределах психопатологических симптомокомплексов позитивного и негативного кругов при шизофрении.

Наиболее подходящей моделью для анализа соотношения астении с другими симптомами шизофрении представляется ипохондрическая шизофрения, протекающая с астеническими расстройствами. Ограничение выборки данной когортой обосновано высоким уровнем информативности в контексте дескриптивных характеристик как астенических, так и других психопатологических симптомов.

Цель исследования — определение структуры и механизмов взаимодействия астении с психопатологическими симптомами негативного и позитивного ряда при ипохондрической шизофрении.

В качестве рабочей гипотезы предположено, что астения при шизофрении не эквивалентна астеническому дефекту, а интегрируясь в структуру клинических проявлений ипохондрической шизофрении, формирует взаимосвязи с позитивными и негативными расстройствами по типу «общих синдромов» [24], но остается вне этих категорий.

В исследование были включены 95 больных (76 мужчин и 19 женщин) в возрасте 17—69 лет.

Критерии включения: диагноз ипохондрической шизофрении (F20.80 по МКБ-10); явления астении — непереносимость нагрузок, реализующаяся снижением работоспособности; добровольное информированное согласие пациента.

Критерии невключения: развернутые психотические расстройства на момент обследования; наличие стойкой соматической или неврологической патологии; злоупотребление психоактивными веществами.

Учитывая значительный полиморфизм клинических проявлений астении при шизофрении при сопоставлении дескриптивных характеристик астенических симптомокомплексов было выделено два параметра, определяющих облигатные составляющие феномена астении: «слабость» и «истощаемость». Эти параметры и были использованы в качестве двухкомпонентной модели астении при шизофрении в анализе результатов психопатологического обследования в настоящем исследовании.

Основным методом был избран клинический, включающий сбор и анализ анамнестических сведений у пациентов и их родственников, который дополнялся психометрическим с использованием шкал PANSS, MFI-20 [25, 26]. Дополнительно применялась ВАШ астении. Патопсихологическое обследование проводилось с использованием традиционных методик, направленных на оценку когнитивной и личностной сфер.

Статистический метод проводился с применением пакета программ SPSS 20.0. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Обобщенные социодемографические параметры обследованной выборки, свидетельствующие о значительной дезадаптации пациентов, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика социально-демографических показателей в общей выборке

Проведенная с помощью опросника PANSS психометрическая оценка продемонстрировала доминирование в клинической картине дефицитарных расстройств (табл. 2).

Таблица 2. Средний суммарный балл по шкале PANSS в общей выборке

По шкале MFI-20 выраженность астенической симптоматики отражал высокий суммарный балл (табл. 3), соответствующий значительному уровню выраженности астенических симптомов.

Таблица 3. Средний суммарный балл по шкале MFI-20 в общей выборке

В соответствии с разработанной двухкомпонентной моделью астения представлена как сложный клинический феномен, в пределах которого интегрируются два нерядоположенных феномена: слабость и истощаемость (интолерантность к нагрузкам).

Слабость выступает ведущим психопатологическим феноменом, реализующимся как в сфере телесной перцепции, так и в контексте психических функций. Истощаемость (интолерантность к нагрузкам) может оцениваться лишь опосредованно, на основании динамики симптомов заболевания в зависимости от возрастания/ослабления нагрузок, и непосредственно сопряжена с дезадаптацией пациентов.

Согласно полученным данным клинического анализа ипохондрической шизофрении, астения была выделена как отдельный феномен, образующий тесные связи с психопатологическими проявлениями эндогенного процесса. Ипохондрические симптомокомплексы с явлениями астении дифференцируются в рамках трех психопатологических синдромов — сенестопатической, невротической и сверхценной ипохондрии.

Астения в структуре сенестоипохондрии, формирующаяся в рамках сенестоипохондрической шизофрении (n=21). По шкале MFI средний суммарный балл 80,3±4,1; средний балл физической астении 18,0±2,0; средний балл психической астении 16,2±1,7.

Чувство физической слабости у этих больных приобретало свойства коэнестезиопатического феномена по типу сенестопатий и сенестезий: ощущение «ватности», дряблости в мышцах, потери «прочности» в суставах, «слабости в костях», чувство «невесомости» в теле, прохождения волн жара/холода, разрядов электрического тока, «зыбкости» почвы под ногами. Клиническая картина дополнялась полиморфными сенестоалгиями, в ряде случаев — соматопсихической деперсонализацией (n=6).

Явления психической слабости выступали как чувство «внутреннего бессилия», недостаточность энергии для инициации деятельности, также характерны ощущение замедленности и обедненности («разреженности») мышления (псевдобрадифрения [12], «базисные нарушения» [8]).

Феномен истощаемости при сенестоипохондрии реализуется усугублением коэнестезиопатических расстройств, изменений мышления. В ряду факторов, провоцирующих ухудшение состояния, могли выступать любые, включая повседневные, физические (уборка, приготовление пищи) и эмоциональные (конфликты с людьми, негативная информация в телепередачах). Для восстановления сил на поддержание активности требовался длительный пассивный отдых, многократно превосходящий период нагрузки.

Чувство слабости обнаруживало параллелизм с изменениями в выраженности позитивной симптоматики: в периоды экзацербаций ощущений слабости усугублялось одновременно с нарастанием тяжести и расширением спектра коэнестезиопатических расстройств и подвергалось обратному развитию по мере редукции сенесто-ипохондрических нарушений. Сходная динамика прослеживалась и в случаях аффективных эпизодов, выявленных у 8 (из 21) пациентов.

Истощаемость обнаруживает иные закономерности динамики — неуклонно нарастает со времени манифестных проявлений, а затем стабилизируется. При этом истощаемость не обнаруживает прямого параллелизма с динамикой ведущих психопатологических нарушений: даже в условиях гипертимии истощаемость сохраняется.

Прогрессирующие на фоне нарастания апатоабулических расстройств личностные изменения реализуются в рамках «эволюционирующей шизоидии» с постепенным обеднением в эмоциональной сфере, снижением притязаний, ограничением круга интересов. Поведение выстраивается по принципу приспособления жизненного уклада к ограниченным возможностям. Уровень дезадаптации в данной группе наибольший: инвалидность имели 47,6% пациентов, не работали 81,0%.

Астения в структуре невротической ипохондрии, формирующаяся в рамках ипохондрической шизофрении (n=50). По шкале MFI средний суммарный балл 69,7±3,4; средний балл физической астении 16,4±1,6; средний балл психической астении 15,0±1,8.

Физическая слабость приобретала свойства псевдоневрастении и выступала в ряду полиморфных невротических симптомов — соматизированных, соматоформных и конверсионных расстройств. Характеристики слабости сопоставимы с понятием гомономных телесных сенсаций. Ощущение слабости связано с другими явлениями телесного дискомфорта и воспринимаются как неотъемлемая часть общего состояния.

Феномен психической слабости был представлен редуцированно, ограничиваясь нарушениями концентрации внимания и памяти (рассеянность, забывчивость).

Истощаемость реализовывалась усилением и расширением круга соматизированных и конверсионных, а также тревожно-фобических и когнитивных (снижение концентрации внимания и памяти) расстройств. Наиболее актуальными факторами ухудшения состояния становились эмоциональные (конфликты с близкими людьми, ситуации ожидания и пр.).

Ощущение слабости, как физической, так и психической, показывало динамику, параллельную изменениям соматизированной, конверсионной и тревожно-фобической симптоматики. Интолерантность к нагрузкам в свою очередь прогрессировала постепенно и более медленно, стойко сохранялась и не обнаруживала значимого изменения в периоды экзацербаций (в том числе в рамках тревожно-депрессивных состояний, которые наблюдались у 30 из 50 пациентов). Стабилизация симптоматики наблюдалась позднее, спустя 6—12 лет от начала заболевания.

В ряду патохарактерологических расстройств выступают личностные девиации тревожного, истерического и шизоидного круга. У пациентов наблюдалось формирование охранительного (избегающего) поведения.

Вклад истощаемости и собственно негативных расстройств в дезадаптацию амплифицируется за счет аномального поведения с явлениями «нажитого хронического пуэрилизма» [27]: избирательное общение с делением собеседников на приятных и неприятных в контексте изменений самочувствия в результате общения, манипулятивный характер презентации жалоб с явлениями «вторичной выгоды» и драматизацией.

Прогноз при данной форме шизофрении более благоприятный, чем в первой группе: инвалидность имели 24,0% пациентов, не работали 56,0%.

Астения в структуре сверхценной ипохондрии, формирующаяся в рамках ипохондрической шизофрении с явлениями моральной ипохондрии (n=24). По шкале MFI средний суммарный балл 65,8±7,1; средний балл физической астении 10,6±3,2; средний балл психической астении 18,0±1,9.

Отличительной характеристикой пациентов данной группы являлось доминирование астенических жалоб при относительной редуцированности реальных проявлений слабости и истощаемости.

Астенические расстройства, реализующиеся преимущественно в ограниченной сфере ипохондрических проявлений по типу «моральной ипохондрии» [28], занимают центральное место в ряду феномена сверхценной ипохондрии. Основным содержанием ипохондрии становятся явления деперсонализации, фокусирующиеся на утрате интеллектуальной работоспособности (нейрокогнитивная ипохондрия [29]). Пациенты сообщали о непродуктивности мышления, утрате глубины понимания явлений, неспособности понять информацию в контексте отраженного в ней события. Еще одной особенностью пациентов являлось отождествление мыслительных процессов с физическими свойствами: мысли «тяжелые», «двигаются медленно» и пр.

Чувство физической слабости приобретало свойства коэнестезиопатий, однако оставалось как бы на периферии сознания.

Истощаемость также обнаруживала селективность, ограничиваясь в своих основных проявлениях ситуациями интеллектуальной нагрузки. Их непереносимость проявлялась нарастающими нарушениями мышления в виде разорванности (шперрунги), отвлекаемости, утраты ассоциативного строя, путаницей в хронологии событий и пр., что дополнялось усугублением телесного дискомфорта с экзацербацией коэнестезиопатических расстройств с преимущественной локализацией в области головы.

Отличительными особенностями пациентов были значительное преобладание явлений интеллектуальной истощаемости и ограниченность ипохондрической симптоматики отдельными редкими транзиторными коэнестезиопатиями. Интолерантность к нагрузкам неуклонно прогрессировала, а стабилизация симптоматики наблюдалась спустя 8—16 лет.

Патохарактерологические изменения были представлены постепенным заострением свойств в рамках паранойяльного расстройства личности либо паранойяльной акцентуации в пределах расстройств личности шизоидного или шизотипического круга.

Поведение пациентов определялось активностью, направленной на устранение «страдания», приобретающего характер ипохондрической одержимости, вплоть до аутоагрессивных тенденций в поведении [30].

Прогноз в данной группе был относительно благоприятным, что связано с ограниченным проявлением астении и относительно стеничным модусом поведения: инвалидность имели 29,2% пациентов, не работали 37,5%.

Проведенное исследование представляет собой первую попытку (насколько можно судить по доступным публикациям) выделения и анализа ключевых характеристик астенических расстройств в структуре ипохондрических симптомокомплексов разного клинического содержания — невротической, сенестоипохондрической и сверхценной ипохондрии, выступающих при разных формах ипохондрической шизофрении.

В результате проведенного исследования сформулирована и использована двухкомпонентная модель шизоастении, согласно которой астения при ипохондрической шизофрении (шизоастения) интегрирует два относительно независимых клинических явления: слабость (физическая и психическая) и истощаемость (непереносимость нагрузок). Слабость реализуется психопатологическими симптомами в соматической и психической сферах, приобретает свойства ведущего ипохондрического синдрома и обнаруживает параллелизм динамики (экзацербация, редукция) с другими психопатологическими симптомами в процессе течения заболевания. Истощаемость же проявляется опосредованно, в динамике психопатологических расстройств, экзацербацией или редукцией симптомов в условиях нарастания или ослабления нагрузки соответственно, выступает как общее, независимое от типа ипохондрии свойство эндогенного процесса и неуклонно прогрессирует до этапа стабилизации заболевания.

Применение данной модели позволило получить подтверждения основной гипотезы, рассматривающей астению как отдельную психопатологическую дименсию шизофрении, тесно взаимодействующую с негативными и позитивными симптомами, но сохраняющую относительную независимость на протяжении течения заболевания.

Для интерпретации полученных данных о сложных двусторонних взаимосвязях астении с позитивными и негативными расстройствами представляется целесообразным обратиться к предложенной А.Б. Смулевичем и соавт. [24] в 2020 г. модели соотношения позитивных и негативных расстройств как взаимодействия двух относительно независимых патологических процессов в сложной системе взаимосвязей с формированием общих синдромов. Согласно этой модели, негативные расстройства рассматриваются в качестве «базисных» и в процессе образования общих синдромов выполняют роль «трансформеров» — видоизменяют характеристики первоначально нозологически нейтральных расстройств (кататония, обсессивно-компульсивное расстройство и др.) до уровня предпочтительных для шизофрении психопатологических дименсий. Позитивные расстройства выступают в роли «модераторов» — усиливающих негативные симптомы.

В психопатологическом пространстве данной модели астенические расстройства обнаруживают определенное сходство, но при этом и существенные отличия от позитивных и негативных расстройств. Слабость выполняет функции модератора в отношении как негативных, так и позитивных расстройств. Явления слабости усугубляют негативные симптомы, в первую очередь апатоабулические, а также явления социальной отгороженности и обеднение эмоциональных реакций. В то же время за счет слабости амплифицируются и позитивные расстройства, включая нарушения общего чувства тела и соматовегетативные проявления. В свою очередь истощаемость занимает отдельное место в иерархии силы связи с биологическими факторами заболевания, обнаруживая более «близкое» к субстрату расположение, чем негативные симптомы. Реализуясь в условиях нагрузки, истощаемость опосредуется экзацербацией как негативных, так и позитивных симптомов, тем самым приобретая особую характеристику, несвойственную другим двум рассматриваемым симптоматическим доменам, являясь в определенной степени «объективным» критерием тяжести ущерба, нанесенного заболеванием. Особый статус истощаемости также подтверждается представленными выше данными об относительной независимости динамики этого явления от развития негативных и позитивных симптомов в ходе течения шизофрении.

Перенос обсуждения в биологическое пространство иммунологической теории дополняет аргументы в пользу выделения астении из разряда позитивных и негативных симптомов. Один из перспективных подходов к объяснению хронических астенических состояний в общей медицине предусматривает ее связь с воспалительным процессом. Так, была установлена связь между астеническими расстройствами и уровнями маркеров нейровоспаления в ремиссии приступообразно-прогредиентной шизофрении [31].

В соответствии с полученными нами данными, астения при ипохондрической шизофрении — предиктор неблагоприятного социального и клинического прогноза. При этом вклад астении в процесс дезадаптации пациентов дифференцируется в зависимости от типа ипохондрического синдрома, что соотносится с различиями в средних баллах по опроснику MFI-20: так, дезадаптация максимальна при сенестоипохондрии (средний балл 80,3±11,6); при невротической ипохондрии дезадаптация умеренная (средний балл 69,7±13,8); при сверхценной ипохондрии показатели дезадаптации минимальны (средний балл 65,8±10,7).

Таким образом, опираясь на полученные данные, можно предполагать, что астения в показателях слабости и истощаемости является самостоятельной клинической категорией в психопатологическом пространстве шизофрении, обнаруживает тесные взаимодействия с позитивными и негативными расстройствами и, предположительно, тесно связана с процессами нейровоспаления в патогенезе эндогенно-процессуального заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.