Актуальность

Адаптация к несъемным ортопедическим конструкциям является одним из ключевых факторов, влияющих на успех рационального протезирования. В ортопедической стоматологии адаптация означает привыкание пациента к новой конструкции, которая полноценно выполняет жевательную и фонетическую функцию и при этом не вызывает никаких болевых ощущений. Еще одним важным критерием является психическая адаптация, выражающаяся в отсутствии раздражения от новой ортопедической конструкции в полости рта. Для решения проблемы адаптации необходимо проанализировать взаимосвязь биологических и психофизиологических факторов. Отдельное внимание следует уделить этапам изготовления ортопедической конструкции в связи с возможными ошибками, которые допускают врачи во время клинических этапов и зубные техники во время лабораторных [1]. К врачебным ошибкам относят отсутствие адекватной оценки эндодонтического лечения и состояния периапикальных тканей девитальных зубов, направленных на протезирование, перегрев витальных зубов при одонтопрепарировании без необходимого водного охлаждения, повреждение маргинальной десны, неправильно сформированный уступ или его полное отсутствие, превышенный уровень конвергенции стенок сформированной культи, отсутствие временных конструкций или их неправильное изготовление, неправильное определение цвета постоянного несъемного ортопедического протеза. При снятии оттисков врачи совершают ошибки, выбирая неподходящую слепочную массу для основного оттиска, допускают оттяжки, поры на слепочной массе, разрыв между базисным и корригирующими слоями, пренебрегают необходимой ретракцией десны, игнорируют отрыв слепка от ложки. При фиксации стоматологического протеза доктора часто выбирают неподходящий материал либо не соблюдают инструкцию по его применению. Избыточная коррекция ортопедической коронки по прикусу приводит к оголению металлического каркаса либо к будущим сколам керамической облицовки.

Такие ошибки приводят к тому, что в первые месяцы после протезирования пациенты чаще всего предъявляют жалобы на застревание пищи в межзубных промежутках, несоответствие цвета ортопедической коронки собственным зубам пациента, наличие металлического привкуса, расцементировки протезов, сколы керамики, воспаления или рецессии десны, обострение хронических пульпитов или периодонтитов, аллергический стоматит и гальванизм. При завышении несъемного протеза по прикусу пациенты обращаются с болями в области височно-нижнечелюстного сустава при жевании и в покое [2].

Довольно сложно создать строгие правила для моделирования искусственного зубного ряда. Причиной этого являются индивидуальные клинические параметры каждого пациента, к которым относят прикус, расстояние между соседними зубами, особенность расположения антагонистов, цвет и форму собственных зубов. Исключительно соблюдая все критерии, можно создать ортопедическую конструкцию, полноценно выполняющую функциональные задачи и соответствующую эстетическим параметрам [3].

Адаптация к стоматологическому протезу наступает, когда пациент перестает воспринимать его как инородный объект. Механизм адаптации осуществляется таким образом, что новая конструкция, ранее воспринимаемая рецепторами слизистой и периодонта как раздражитель, прекращает вызывать нервные импульсы, которые передавали информацию в высшие отделы центральной нервной системы о наличии раздражения [4].

У пациентов с зубочелюстными аномалиями установлена дезадаптация, которая проявляется в негативной эстетической самооценке своего лица в целом, нарушением приспособляемости к условиям существования, что подтверждает их устойчивое желание и настойчивое стремление начать стоматологическое лечение. При оценке ими своего здоровья одновременно с нарушением функции жевания большую роль играют симптомы, связанные с ощущениями и их восприятием [5].

Стоматологическая адаптация с применением разных видов ортопедических конструкций напрямую влияет на состояние жевательной функции и качество жизни пациентов в целом, а также развитие совокупности неспецифических приспособительных реакций организма, обусловленных основными патофизиологическими механизмами стресса. Протезирование несъемными зубными протезами позволяет не только восстановить жевательную функцию и эстетику лица, но и изменить имеющиеся у пациентов неадекватные реакции на «болезнь», устранить выраженные явления психической дезадаптации и создать реалистические установки на пользование современными конструкциями зубных протезов [6].

Однако на данный момент многие стоматологи-ортопеды столкнулись с проблемой протезирования пациентов с депрессивным неврозом, у которых в анамнезе после проведенного адекватного стоматологического ортопедического лечения нередко возникает множество негативных субъективных ощущений и убеждений, таких как неудобство при смыкании зубных рядов, нарушение дикции и артикуляции. Чаще всего такие жалобы не имеют соматической природы, и протезирование выполнено корректно, что подтверждается различными исследованиями. Однако пациенты продолжают требовать замены недавно изготовленных ортопедических конструкций, что приводит к большому количеству конфликтных ситуаций. Это, на наш взгляд, можно расценивать как нарушение адаптационных процессов.

Невроз — это функциональное (принципиально обратимое) психическое расстройство, возникающее под действием психотравмирующих факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Причиной его развития является внутренний конфликт, который развился ввиду сложных жизненных обстоятельств. В развитии невроза выделяют два ключевых параметра. Первым является психологический — тип личности, условия воспитания, становления и текущей жизни. Второй — биологический, определяющийся особенностью нейрофизиологических систем. Недостаток или избыток некоторых нейромедиаторов способствует определенному типу реакций на внешние раздражители [7].

В связи с распространенностью депрессивного невроза и частыми обращениями пациентов с данным диагнозом в стоматологические клиники с целью протезирования исследование влияния продолжительности временного протезирования на адаптацию к несъемным ортопедическим конструкциям у пациентов с депрессивным неврозом является актуальной задачей.

Цель работы — исследовать влияние продолжительности временного протезирования на адаптацию к несъемным ортопедическим конструкциям у пациентов с депрессивным неврозом.

Материал и методы

Исследование было проведено в период с 2021 по 2023 г. на базе кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ. Согласно этическим принципам биомедицинских исследований все участники подписывали информированное добровольное согласие на участие. В исследование включено 80 пациентов от 18 до 44 лет обоих полов с подтвержденным у невролога и психиатра диагнозом по МКБ 10 F34.1 «депрессивный невроз». На момент исследования пациенты не проходили специализированного психоневрологического лечения. Стоматологическое обследование включало в себя сбор жалоб, осмотр, рентгенологическое исследование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с целью оценки ранее проведенного эндодонтического лечения корневых каналов и состояния периапикальных тканей у зубов, направленных на протезирование. Пациенты были разделены на две группы сравнения. В первую группу вошли пациенты, которым восстановили разрушенные зубы с помощью цельнокерамических коронок E-max и продолжительностью временного протезирования лабораторными коронками PMMA в 2 нед. Полиметилметакрилат (PMMA) является полимером, который причисляется к биосовместимым пластикам. Благодаря своим свойствам он не выделяет вредных соединений при любом естественном способе использования в качестве протеза. Основными преимуществами являются легкость, стойкость к истиранию и коррозии, а также возможный подбор цвета. Временные коронки, выполненные из PMMA, выдерживают жевательные нагрузки, поэтому могут почти полноценно выполнять роль искусственных зубов дольше, чем аналоги из других материалов. Срок эксплуатации в некоторых случаях может достигать двух лет.

Временные коронки были сделаны в день одонтопрепарирования. Сразу после выполнения основной врачебной работы нами были сняты оттиски с помощью А-силикона и направлены в зуботехническую лабораторию, где были отлиты модели челюстей пациента. Затем зубной техник проводил компьютерное моделирование коронок с учетом функциональных особенностей зубов и прикуса пациента. После моделировки коронки были изготовлены на высокоточном станке с последующей шлифовкой и полировкой.

Спустя несколько часов после снятия оттисков готовые временные коронки были зафиксированы нами на временный цемент. Через 2 нед постоянные керамические коронки E-max были зафиксированы по адгезивному протоколу на постоянный цемент двойного отверждения. Во вторую группу вошли пациенты, которым также восстановили разрушенные зубы цельнокерамическими коронками E-max, но продолжительность временного протезирования лабораторными коронками PMMA составила 2 мес. В период адаптации пациентов на временных ортопедических конструкциях никаких дополнительных лечебных мероприятий проведено не было. Оценка эффективности адаптации вначале была проведена через 7 дней после фиксации временных коронок. У постоянных ортопедических конструкций оценка адаптации была выполнена в двух группах сравнения с помощью Протокола динамической оценки адаптации пациента к ортопедической стоматологической конструкции спустя 3 нед с момента фиксации постоянных керамических коронок [8]. Отдаленные результаты были зафиксированы спустя 3, 6 и 12 мес. Сроки, выбранные для проведения оценочного исследования, опираются на физиологию процесса адаптации и включают в себя 3 стадии: раздражения, условного торможения и полной адаптации, подробно описанные в научной литературе [1].

Используя правило сигмальных отклонений Р. Готтсданкера (1982), к среднему уровню адаптации следует относить лиц, показатели которых находятся в среднем в пределах 0,5—1,5 баллов. Лица, имеющие оценку выше 1,5 балла, имеют достоверно определенные признаки нарушения адаптации. Обследуемых, характеризующихся оценкой ниже 0,5 баллов, следует рассматривать как группу с оптимальным течением адаптационного процесса. Адаптацию следует считать наступившей, если индекс адаптации к ортопедической конструкции ≤0,1 балла [8].

Программа SigmaPlot позволила нам провести статистическую обработку полученных данных. Значение p<0,05 являлось критическим уровнем статистической значимости.

Результаты

По итогам стоматологического исследования установлено, что спустя 7 дней после временного протезирования уровень адаптации был минимален в обеих группах сравнения. В первой и второй группах была нарушена адаптация у 38 и 36 пациентов соответственно, причем во второй группе с оценкой выше 1,5 баллов. Через 3 нед после фиксации постоянных ортопедических конструкций в первой группе у 6 пациентов средний уровень адаптации (0,5—1,5 балла), у 34 пациентов оценка выше 1,5 баллов, что свидетельствует о нарушении адаптации. Во второй группе у 30 пациентов средний уровень адаптации (0,5—1,5 балла), у 10 пациентов нарушена адаптация. Пациентов с оценкой ниже 0,5 баллов и с оптимальным течением адаптационного процесса не было ни в первой, ни во второй группе. Пациенты чаще всего предъявляли жалобы на тактильный (ощущение неравномерного давления в разных участках при смыкании зубов), а также эстетический (субъективное мнение пациента, что форма, размер и цвет искусственного зуба отличаются от своих) дискомфорт. Наличие объективного завышения реставрации на временных и постоянных конструкциях было исключено ввиду коррекции изготовленных конструкций по прикусу в день фиксации коронок с помощью аппарата T-scan III, благодаря которому были своевременно выявлены и устранены суперконтакты, провоцирующие дискомфорт при смыкании. Эстетические параметры были обговорены с пациентами обеих групп сравнения до изготовления временных конструкций, однако ввиду отсутствия наглядного примера в полости рта пожелания пациентов относительно формы и цвета довольно часто не соответствовали гармонии улыбки и при оценке готовой конструкции в полости рта вызывали желание замены уже с новыми параметрами.

Одним из главных преимуществ длительного временного протезирования является возможность объективной оценки многих эстетических и анатомических параметров, которые изначально могут не устроить, однако, спустя время, доказать, что именно этот вариант является наилучшим в конкретном клиническом случае. На этапе временного протезирования возникновение конфликта между врачом и пациентом маловероятно, ведь пациенту ясна цель длительного временного протезирования — учет всех объективных пожеланий и улучшение адаптации к постоянной ортопедической конструкции. Спустя 3, 6 и 12 мес при повторных исследованиях кардинальных изменений в показателях уровня адаптации не было.

На данных КЛКТ, выполненной до протезирования, патологических изменений в периапикальных тканях не было выявлено. Качество пломбировки корневых каналов соответствовало норме.

По данным нашего исследования, показатели адаптации и довольства постоянной ортопедической конструкцией в первой группе исследования составили 15%, во второй — 75%.

Заключение

У пациентов с диагнозом «депрессивный невроз» нарушены процессы адаптации к несъемным ортопедическим конструкциям в полости рта. При отсутствии специализированного психоневрологического лечения для достижения среднего уровня адаптации необходимо проведение временного протезирования сроком на 2 мес, а также учет всех замечаний пациента относительно эстетических и анатомических параметров, которые будут выявлены на этапе временного протезирования, с целью их исправления на постоянной ортопедической конструкции. Увеличение сроков применения временных ортопедических коронок является лишь одним из доступных стоматологу методов решения проблемы адаптации у пациентов с депрессивным неврозом, отказывающихся от психоневрологического лечения, но нуждающихся в стоматологическом протезировании. Существуют и другие методы, разработанные и подробно описанные нами в других исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.