Цервикальная дистония (ЦД) — самый распространенный вариант фокальных дистоний. Состояние сопровождается устойчивыми насильственными сокращениями мышц шеи, которые приводят к зачастую болезненным непроизвольным движениям и/или патологическим позам головы. Инъекции ботулотоксина являются терапией первой линии, однако хирургия занимает особое место в лечении ЦД и имеет длинную историю [1].

В данном обзоре мы попытались проследить историю развития хирургических методов лечения этого заболевания и их связь с различными представлениями о его патофизиологии.

Периферические вмешательства

В 1641 г. немецкий хирург Минниус пересек грудино-ключично-сосцевидную мышцу пациенту с насильственными движениями в шее, что является первым в истории упоминанием о хирургическом лечении двигательных расстройств. Российскому хирургу И.В. Буяльскому принадлежит первенство в проведении операции денервации, в 1834 г. он произвел перевязку добавочного нерва серебряной лигатурой на шее пациенту с патологической установкой головы. На рубеже XIX—XX веков для лечения кривошеи проводились различные периферические вмешательства на различных уровнях и в разном объеме, включая миотомии [2].

Taylor, во многом основываясь на работах Foerster по ризотомии при спастическом синдроме, впервые в мире провел денервацию на спинальном уровне, произведя экстрадуральное пересечение задних C_I—C_IV корешков. А уже в 1925 г. J. Finney и W. Hughson [2] предложили двустороннюю заднюю ризотомию C_I—C_III с целью «разрешения патологического тонуса в мышцах шеи» с отличными результатами (37% случаев — выздоровление и 50% — улучшение). Взяв ее за основу, W. Dandy [3] в 1930 г. продемонстрировал эффективность двусторонней передней верхней шейной ризотомии C_I—C_III и невротомии спинальной части добавочного нерва (у 6 из 9 пациентов описан «отличный» результат) . На многие десятилетия эта операция стала стандартом в лечении кривошеи.

В классическом варианте операции проводилось двустороннее частичное (преимущественно с более пораженной стороны) пересечение передних корешков С_III, С_IV, чтобы избежать вовлечения волокон диафрагмального нерва, с последующим пересечением добавочного нерва. Впоследствии K. McKenzie [4] модифицировал процедуру более селективной экстраспинальной денервацией грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что позволяло сохранить ветвь к трапециевидной мышце и избежать слабости в плече.

В 1986 г. H. Colbassani и соавт. [5] опубликовали большой обзор результатов этой операции и ее модификации при помощи микроскопа. Среди осложнений наблюдались слабость мышц шеи (39%), дисфагия (30%), слабость мышц плеч (41%). Также сообщалось о летальных исходах, грубой ишемии продолговатого мозга. По данным других авторов 6—9], в долгосрочной перспективе операция оказалась неэффективна, что подтверждалось высокой частотой рецидивов [6].

В 1970-х годах команда исследователей под руководством C. Bertrand [7] разработали технику селективной периферической денервации шейных мышц. Изначально предполагалось применение ее в качестве дополнения к стереотаксическим деструкциям, однако дальнейшие исследования показали ее эффективность в качестве основного метода.

Денервации подвергаются задняя группа мышц шеи, за исключением глубоких параостистых мышц, грудино-ключично-сосцевидная и в некоторых случаях — трапециевидная мышцы. Выполнялась экстрадуральная ризотомия («рамитомия» в оригинальном описании) C_I и C_II в комбинации с пересечением задних ветвей корешков C_III—C_VI. В дополнение пересекаются ветви добавочного нерва, отходящие к грудино-ключично-сосцевидной мышце. В своем отчете о проведенных 260 денервациях автор сообщает о более чем 80% долгосрочном очень хорошем и отличном результатах [8]. В статье подчеркивается значимость отбора пациентов в зависимости от формы дистонии, применение электромиографии и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. В 2002 г. T. Taira и соавт. [9] модифицировали процедуру, предложив вместо экстрадурального пересечения C_I и C_II интрадуральную секцию передних корешков C_I—C_II через С_I гемиляминэктомию, разрешив тем самым проблему послеоперационных чувствительных нарушений и часто возникающего при операциях в этой области венозного кровотечения из позвоночного сплетения. Еще одним вкладом T. Taira и соавт. [10] стала разработка техники денервации m. levator scapulae при латероколлисе. В дополнение к этой операции современные авторы предлагают проведение частичных миотомий и миэктомий мышц, в которых не удалось добиться адекватного расслабления (трапециевидная, лопаточно-подъязычная, поднимающая лопатку, лестничные) [11].

Патогенетическим обоснованием вышеописанных вмешательств можно считать нарушение постуральных рефлексов головы и шеи, дисбаланс между афферентным сигналом периферических волокон и эфферентным звеном в ЦНС [12, 13]. По существующей теории, триггерный фактор — травма, и частые повторяющиеся движения (например, профессиональные) приводят к нарушению проприоцептивного сигнала от мышц шеи. Пластичность нервной системы обусловливает формирование патологических постуральных рефлексов [12]. Следовательно, пересечение эфферентного и/или афферентного звеньев сформированного патологического рефлекса может приводить к восстановлению нарушенного баланса.

Еще один подход к хирургическому лечению ЦД, основанный на данной теории и успехах эпидуральной стимуляции спинного мозга в лечении болевых синдромов, предложил нейрохирург Ph. Gildenberg [12]. Электростимуляция задних столбов спинного мозга, по теории автора, изменяет восходящий сигнал от мышц шеи, тем самым восстанавливая баланс в дуге постуральных шейных рефлексов. В 1978 г. он опубликовал результаты длительной стимуляции спинного мозга на уровне C_I—C_II 4-контактным электродом после предварительной чрескожной стимуляции. У 4 из 6 пациентов был достигнут отличный или хороший результат на фоне стимуляции эмпирически подобранной частотой 800—1100 Гц. Изучение отдаленных результатов стимуляции показало неэффективность данной методики [14]. Несмотря на интерес к сенсомоторной теории патогенеза ЦД и современные технические достижения, с 1990-х годов исследования в данном направлении не проводились.

Вестибулярная теория

Существующая долгое время вестибулярная теория патогенеза идиопатической ЦД также нашла приверженцев среди нейрохирургов. По результатам многих наблюдений и экспериментов, наблюдалась вестибулярная симптоматика у пациентов с ЦД, схожие черты нистагма и шейных гиперкинезов [15]. Фундаментальным для этой теории является конфликт вестибулярного и проприоцептивного афферентных сигналов и их дальнейшей обработки на более высоких уровнях. Поражение вовлеченных в контроль положения тела структур ЦНС при таком конфликте может быть вторичным, в результате постоянной афферентации от лабиринта о «неправильном» положении головы относительно тела, или первичным, независимым от патологической установки головы. На основании некоторых деструктивных и стимуляционных исследований на животных было показано вовлечение таких глубинных структур, как интерстициальное ядро Кахаля (INC) и нижние оливы, в систему контроля положения головы и глаз, в том числе окулоцефалического и ряда вестибулярных рефлексов [16, 17].

В 1972 г., основываясь на исследовании результатов стимуляции и деструкции стволовых структур у кошек Hess, а затем Hassler, японский нейрохирург K. Sano [18] провел 12 двусторонних деструкций INC пациентам с ретроколлисом с равным количеством удовлетворительных и неудовлетворительных результатов. Стимуляция INC, проводимая перед его деструкцией, вызывала сокращение задней группы мышц шеи и не приводила к повороту или наклону головы в стороны. В СССР Н.Я. Васин провел наибольшую из описанных серий деструкций, включающую 31 ядро, отечественную работу в этом направлении продолжил В.А. Шабалов [19]. Впоследствии от INC в качестве стереотаксической мишени пришлось отказаться. По всей видимости, из-за близкого расположения медиального продольного пучка, ядра Даркшевича и волокон, отвечающих за наклон головы вперед к INC, нередки были грубые глазодвигательные нарушения, а предугадать, в какую сторону (антеро- или ретроколлис) сместится равновесие после деструкции, было невозможно [16].

На основе данных об участии вестибулярной афферентации в патогенезе ЦД были предложены варианты электрической [20] и химической [21] вестибулярной дерецепции. В первом случае на среднее ухо воздействовали электрическим током (ионтофорез), во втором — ототоксичным стрептомицином. Интересные и патогенетически обоснованные методы, однако, не получили широкого распространения. Результаты ионтофореза показали неэффективность метода в долгосрочной перспективе в проспективном исследовании, а химическая дерецепция проводилась в рамках лишь одной клиники.

Микроваскулярная декомпрессия

На основании успехов проведения микроваскулярной декомпрессии при невралгии тройничного нерва и гемифациальном спазме предполагалось, что дистоническая симптоматика при ЦД может быть обусловлена нейроваскулярным конфликтом добавочного нерва с сосудами краниовертебрального перехода, с формированием в этом месте эктопического очага возбуждения, нарушающего постуральный шейный рефлекс. В связи с этим микроваскулярная декомпрессия n. accessories была также предложена в качестве метода лечения ЦД [22]. В одной из немногочисленных современных работ по данной теме 2017 г. микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва описывается как эффективный (до 50% хороших исходов) метод хирургического лечения латеро- и тортиколлиса [23]. В целом она не нашла широкого применения ввиду отсутствия доказательной базы и не рекомендована как метод хирургического лечения ЦД [1].

Операции на головном мозге

С успехом лечения генерализованной дистонии путем деструкций подкорковых ядер в 50-х годах прошлого века пришло использование стереотаксической техники и в лечении цервикальных форм.

Сообщения о результатах стереотаксических деструкций подкорковых ядер при ЦД появляются в литературе с начала 1960-х гг. Стоит отметить неоднородность собранных данных — многие исследования включали как фокальные, так и генерализованные формы дистонии, мишени зачастую указывались неопределенно и комбинировались, отсутствовали единые параметры оценки результатов, многим пациентам при неэффективности проводились периферические вмешательства [24].

Тем не менее в 1970 г. R. Hassler и G. Dieckmann [25] опубликовали свои результаты деструкций паллидоталамических путей в H1-поле Фореля (при тортиколлисе) и Voi-ядра таламуса (при латероколлисе), контралатеральных повороту головы. Это была первая попытка выбора мишени в зависимости от формы ЦД. Выбор мишеней был основан на ранних работах R. Hassler и W. Hess [26] по стимуляции и деструкции подкорковых ядер у кошек и предложенной ими первой патофизиологической модели заболевания. Они полагали, что поворот головы в ту или иную сторону обусловлен асимметричной эфферентацией паллидума и его растормаживанием.

I. Cooper [27] придерживался иной теории. Опираясь на работу R. Hassler, результаты стимуляции ядер мозжечка у животных, а также собственные клинические наблюдения, он высказал предположение о дисфункции церебеллоталамического пути в качестве одной из основных в патогенезе ЦД, отдавая предпочтение ядрам VL и Cm в качестве мишеней.

Э.И. Кандель и С.В. Войтына [28] опубликовали результаты 112 стереотаксических деструкций, проведенных пациентам с ЦД в период с 1966 по 1978 г. По этим данным, прослеживалась мировая тенденция — наибольшая эффективность VL-таламотомии, преимущество двусторонних вмешательств над односторонними.

Вскоре таламотомии стали наиболее часто проводимым видом хирургического лечения различных форм дистонии. Из разнородных данных видно, что эффективность стереотаксических вмешательств при ЦД, большую часть из которых составляли таламотомии, составляла от 50 до 70% в разных исследованиях, при этом почти во всех из них наилучший результат проявлялся отдаленно (до 5 лет); двусторонние вмешательства оказывали лучшее влияние на гиперкинез, чем односторонние, однако были сопряжены с большей частотой возникновения нежелательных эффектов, таких как дисфагия, дизартрия, атаксия, встречающихся от 20 до 70% случаев [24].

В свете данного обзора интересной представляется неопубликованная работа Mundinger 1990 г., включающая в себя результаты радиочастотных деструкций у 162 пациентов с ЦД в период с 1972 по 1986 г. [29]. На момент завершения работы хирургия ЦД была почти полностью замещена ботулинотерапией и утратила свою актуальность. Тем не менее из анализа этих данных следует, что наилучшего результата достигли пациенты, операции деструкции у которых были направлены на пересечение эфферентных волокон паллидума.

Таламотомия оставалась операцией выбора при различных (в том числе цервикальной) формах дистонии, тем не менее ряд нейрохирургов склонялись к проведению паллидотомии, аргументируя это более низкой частотой возникновения речевых осложнений [26]. Увеличению интереса к паллидотомии при дистонии также способствовали положительные результаты проведения односторонних постеровентральных паллидомий (PVP) и паллидоанзотомий у пациентов с болезнью Паркинсона, в особенности их эффект на дискинезии [30]. Так, некоторые современные авторы показали эффективность GPi-паллидотомии при генерализованной, а затем и ЦД, с результатами, превосходящими таламотомии [31].

В настоящее время роль таламуса в патогенезе дистонии не совсем ясна. Таламус представляет собой нейронное реле между различными цепями нейронов. В частности, Vim имеет ипсилатеральные связи с премоторной, первичной и добавочной моторной корой, получая основную эфферентацию от мозжечка (часть рубро-таламо-церебеллярного пути). Ядро Vop также отдает эфференты к добавочной и премоторной коре и афференты к мозжечку и GPi [32]. Из полученных интраоперационно данных известно, что комплекс ядер Vim/Vop содержит нейроны, стимуляция которых вызывает дистонические движения в контралатеральных конечностях [32]. На сегодняшний день Vop c захватом прилегающей части Vim является основной и наиболее эффективной в отношении фокальных форм дистонии таламической мишенью [33].

Ядро GPi, наоборот, представляется более патофизиологически обоснованной мишенью. Показано, что при дистонии наблюдаются снижение активности GPi и растормаживание таламуса и, следовательно, гиперактивность эфферентных таламокортикальных и стволовых путей [34]. Второй важной особенностью GPi при дистонии является нерегулярность (десинхронизация) его активности [31], что повышает вероятность ошибки в передаче информации. При деструкции постеровентральной части GPi (начало пучков к VL-ядрам таламуса — ansa lenticularis и fasciculus lenticularis), где были обнаружены сенсомоторные клетки, происходит прерывание этого нерегулярного тормозного влияния на таламус, что, вероятно, позволяет ему восстановить свою нормальную деятельность [29].

Нейрофизиологические данные об электрической активности GPi позволили также выявить ее характеристики, которые возможно использовать в качестве биомаркера для дозирования стимуляции при адаптивной DBS (глубокая стимуляция мозга с обратной связью) [35].

На сегодняшний день достижения в области нейровизуализации позволяют выполнить планирование точки цели в GPi прямым путем, чего нельзя сказать о таламических ядрах, не визуализирующихся на томограммах, использующихся в клинической практике [36]. Это помогает улучшить исходы двусторонних паллидотомий, что делает эту мишень более предпочтительной в лечении ЦД.

Среди неинвазивных деструктивных методов лечения различных видов дистонии стоит отметить радиоталамо- и паллидотомии с помощью установки Гамма-нож, проявившие себя в некоторых спорадических сообщениях как относительно эффективные методы лечения дистонии для пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству [37]. Необходимо отметить, что деструкции, выполненные с помощью гамма-ножа, сопряжены с повышенным риском осложнений, связанных с вовлечением близлежащих структур из-за неконтролируемого формирования формы очага и радиационного некроза. Еще один набирающий популярность метод — термодеструкция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ — показал свою эффективность (но лишь в нескольких описанных случаях) при фокальных дистониях [38], что оставляет за ним дальнейшую перспективу лечения расстройств движения, в том числе ЦД.

Несмотря на приоритет DBS в хирургии дистонии, проведение стереотаксических деструкций является экономически более выгодным и не влечет инфекционных и технических осложнений. Тем не менее стоит добавить, что проведение стереотаксической деструкции в случае недостаточного регресса симптоматики не исключает проведения DBS

DBS

Желание достигнуть результата двусторонних деструкций с минимальными побочными эффектами направило нейрохирургов на поиск альтернативных решений. Основываясь на опыте интраоперационной стимуляции различных подкорковых структур, таким решением стала хроническая электростимуляция.

Еще в 1960 г. R. Hassler и соавт. [39] сообщили о подавлении непроизвольных движений у пациента с первичной ЦД при стимуляции паллидума импульсами высокой частоты. Впоследствии никаких публикаций об эффекте электростимуляции паллидума на течение дистонии не появлялось вплоть до 1977 г., когда F. Mundinger [40] предложил стимуляцию таламуса для лечения ЦД. По его результатам, при односторонней имплантации электродов в Voa, Voi или субталамическую область и прерывистой стимуляции в течение 30—40 мин с частотой от 5 до 150 Гц достигалось снижение тяжести дистонического синдрома у всех пациентов в течение 4—7 ч.

Современная эра функциональной нейрохирургии началась с работ A. Benabid и соавт., в которых была показана эффективность стимуляции Vim-ядер таламуса в лечении болезни Паркинсона и эссенциального тремора [41]. В дальнейшем эффективность была показана и при стимуляции GPi и STN [42]. Эффект высокочастотной стимуляции GPi на дискинезии и дистонию OFF-периода и результаты паллидотомии позволил также расширить показания к DBS, включив в них и дистонию (см. рисунок на цв. вклейке).

Пациент Ж., 49 лет.

Длительность заболевания до проведения GPi DBS 5 лет. Цервикальная дистония представленна преимущественно правосторонним тортиколлисом. Представлена 3D-реконструкция электродов данного пациента, имплантированных во внутренний сегмент бледного шара.

В первых работах, посвященных DBS GPi при ЦД, операции проводились на небольших группах пациентов с выраженным инвалидизирующим гиперкинезом и болью в шее, у которых не удалось достигнуть удовлетворительного эффекта от ботулинотерапии. С формированием критериев отбора и появлением единой системы оценки характеристик пациентов и стандартизированных шкал и протоколов обследования удалось существенно улучшить результаты проводимых операций. В 1999 г. J. Krauss и соавт. [43] сообщили о 3 пациентах с первичной идиопатической ЦД со значимыми улучшениями по шкале TWSTRS через 3 мес после двусторонней GPi DBS.

В наиболее крупномасштабном многоцентровом рандомизированном двойном ослепленном плацебо-контролируемом исследовании были доказаны эффективность и относительная безопасность метода [44]. Персонализация параметров стимуляции и ее обратимость являются основными преимуществами DBS перед деструктивными хирургическими методами. Также стоит иметь ввиду, что для данного метода лечения ЦД отсутствуют результаты долгосрочных наблюдений и хорошо спланированных исследований по сравнению его эффективности с долгосрочными результатами ботулинотерапии. Тем не менее DBS GPi может быть рекомендован к проведению в центрах с опытом стереотаксических операций и при отсутствии показаний к хирургическому лечению [45, 46].

При сравнении исходов применяемых сегодня двух наиболее эффективных видов хирургического лечения ЦД — селективной денервации мышц шеи и DBS GPi, по данным наиболее крупного и актуального метаанализа, существенных различий по показателям тяжести гиперкинеза и инвалидизации шкалы TWSTRS не наблюдается [47]. В другом исследовании в группе DBS отмечено более значимое снижение по шкале боли. Периферическая денервация в сравнении с DBS не несет летального риска внутричерепного кровоизлияния и не влечет необходимости визитов и замены генератора, что делает ее альтернативой в случае появления подобных осложнений. Частота повторных операций по денервации существенно выше при сравнении с DBS, что связано с процессами реинервации мышц [48]. Важно также помнить, что проведение одного из вмешательств не исключает проведение другого в случае недостаточного эффекта.

Заключение

Хирургическое лечение ЦД имеет длинную историю. Многие вмешательства проводились задолго до появления понятия «дистония» как нозологической единицы и тем более единой патофизиологической модели. Операция Bertrand явилась завершением развития хирургии периферической нервной системы при ЦД, вытеснив все остальные. На сегодня она остается единственной альтернативой DBS GPi, отвечая как патофизиологическим представлениям, так и требованиям безопасности и эффективности. Придя на смену паллидотомии после 20 лет развития, DBS GPi стала операцией выбора в лечении ЦД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<