Типы нарушений внимания у детей и связанные с ними расстройства поведения

Функция внимания и ее роль в регуляции поведения является одной из наиболее актуальных проблем как фундаментальных (психология и психофизиология), так и клинических (неврология и психиатрия) наук.

Один из столпов отечественной психологии Л.С. Выготский писал: «История внимания ребенка есть история организованности его поведения» [1]. К. Бюлер рассматривал внимание в качестве движущей силы в развитии ребенка [2]. Внимание, как одна из важнейших когнитивных функций, обеспечивает контроль и организацию процессов обработки информации [3, 4]. Роль внимания в организации познавательной деятельности особенно высока у детей в младшем школьном возрасте, который характеризуется началом систематического школьного обучения, что требует изменения уровня произвольной организации психических процессов [5].

Согласно А.Р. Лурии [6] внимание является фактором, обеспечивающим избирательность и направленность психических процессов. Он писал, что внимание является как процессом выделения существенных для психической деятельности элементов, так и процессом поддержания контроля за другими сферами психической деятельности.

Д.Н. Узнадзе [7] не рассматривал внимание только в контексте познавательных функций. По его мнению, внимание существенно связано с поведением и определяет его успешность.

М. Rothbart и соавт. [8] предположили, что хорошее развитие внимания помогает осуществлять эмоциональную регуляцию, а высокий уровень контроля внимания связан с низким уровнем негативных аффектов. По мнению N. Eisenberg и M. Sulik [9], способность контроля уровня внимания является индексом эмоциональной регуляции. В связи с этим интересно отметить исследования S. Calkins и N. Fox [10], результаты которых показали, что дети с большей способностью к контролю внимания лучше контролируют эмоции и поведение. Согласно A. Diamond [11], внимание вместе с рабочей памятью и когнитивной гибкостью являются тремя главными компонентами, лежащими в организации исполнительных функций.

В 1975 г. M. Posner в книге «Attention and cognitive control» ввел термин «когнитивный контроль» [12]. В настоящее время под когнитивным контролем понимают способность к когнитивному анализу, предвосхищению и планированию деятельности. Е.А. Сергиенко сформулировал основные функции когнитивного контроля: «Когнитивный контроль отвечает за переключение между видами деятельности, поддержание текущей деятельности, подавление сторонних импульсов» [13].

Проблемы, связанные с нарушением внимания, являются одним из наиболее частых поводов обращения родителей к детскому неврологу. Учитывая чрезвычайную важность развития внимания для детей и высокую частоту расстройств этой функции нами была предпринята попытка создания типологии расстройств внимания в детском возрасте.

Были выделены следующие типы развития внимания у детей: нормальный, пограничный и патологический.

«Идеальные» дети. Характеризуются отсутствием нарушений внимания и поведения и не требуют медикаментозной терапии и психотерапевтической коррекции.

Особенности темперамента. Темперамент в настоящее время определяется как биологически обусловленные индивидуальные различия в реактивности и саморегуляции [14, 15]. Дети с нормальным типом внимания демонстрирует избыточную активность без существенных нарушений внимания. При этом такая гиперактивность обычно не приводит к существенным трудностям в обучении и общении со сверстниками.

M. Rothbart и соавт. [16] выделяют три фактора (шкалы) темперамента, каждый из которых включает в себя ряд психологических черт: первый фактор — «экстраверсия» (положительная эмоциональность), он выражается стремлением к общению, удовольствием от новых ситуаций, высоким уровнем активности, импульсивностью; второй фактор — «отрицательная эмоциональность», включает застенчивость, ощущение дискомфорта от новых ситуаций, страх, тревогу; третий фактор — «волевая регуляция» («самоконтроль»), описывается авторами как способность подавлять доминирующую реакцию для осуществления субдоминирующей, которая является более адекватной в данной ситуации. Лицам с высоким уровнем по шкале «волевая регуляция» свойственны старательность, настойчивость, надежность и ответственность.

Нарушения внимания на фоне конкурирующей мотивации: интеллектуально одаренный ребенок не получает достаточной стимуляции, так как он может быть занят другими (более интересными или важными) мыслями или занятиями [17, 18]. Избыточная стимуляция: поступление слишком большого количества информации, неправильно организованный учебный процесс могут вызвать у ребенка ситуационную гиперактивность [18].

«Низкий когнитивный темп» (sluggish cognitive tempo). Для таких детей характерно общее снижение активности, склонность к дневной сонливости, погруженность в свои мысли и фантазии [19—21]. Данное состояние может отмечаться и у здоровых детей в периоды избыточных нагрузок, и при некоторых патологических состояниях, таких как астенические расстройства, синдром дефицита внимания (СДВ) без гиперактивности. Учебная деятельность у таких детей отличается трудностями при вхождении в задание, быстрой истощаемостью, колебаниями работоспособности и т. д. [19, 22].

Сверхфокусированное внимание. Для таких детей характерно отсутствие гибкости психологической установки, затруднения при переключении и фокусировании внимания [18, 23]. У них затруднена адаптация к новым требованиям и ситуациям, желаниям других детей, что выделяет их во время социальных контактов. Это влечет за собой персеверации, медлительность, избегание контактов и серьезным образом сказывается на поведении ребенка в обществе. Дети со сверхфокусированным вниманием более склонны к тревожным и аффективным (депрессия) расстройствам, чем к поведенческим и асоциальным [18].

Первичные трудности обучения. В таких случаях ребенок не в состоянии справиться со сложными для него когнитивными задачами. В дошкольном возрасте эти дети не обнаруживают проблем, связанных с недостаточным вниманием.

Такие дети не имеют выраженных нарушений развития, за исключением развития внимания и сопутствующих регуляторных и поведенческих нарушений.

СДВ с гиперактивностью (СДВГ). По данным литературы [24—26], этот синдром встречается у 5—7% детей, достоверно чаще у лиц мужского пола. Так, M. Skounti и соавт. [27] определили признаки СДВГ у 8% обследованных школьников и лишь у 3,8% школьниц. Необходимо отметить, что некоторая «размытость» в существующих критериях постановки данного диагноза иногда приводит к гипердиагностике СДВГ [28, 29].

Клинические проявления СДВГ определяются тремя основными симптомами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и поведенческую импульсивность (отражающую трудности при подавлении реакций). Интересна работа V. Douglas [30], выдвинувшей теорию «четырех больших дефицитов» в основе заболевания: 1) снижение возможности удерживать внимание; 2) слабость торможения импульсивного поведения; 3) слабость модуляции уровня активирующих влияний при ситуационном запросе; 4) необыкновенно сильная склонность к немедленному вознаграждению.

У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания. В этой связи необходимо отметить исследования P. Leung и K. Conolly [31], которые не обнаружили выраженного дефицита поддерживаемого внимания у детей с данной патологией и отметили, что в большей степени у детей с СДВГ регистрируется дефицит избирательного внимания, который проявляется повышенной отвлекаемостью на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные.

Согласно модели R. Barkley [32] СДВГ характеризуется не столько нарушениями внимания, сколько дефицитом торможения (ингибирования), т. е. способности человека контролировать импульсивные или автоматические реакции. По его мнению, в основе заболевания лежит расстройство исполнительных функций (executive desfunction), реализация которых осуществляется преимущественно префронтальными отделами коры головного мозга. Дефицит ингибирования способствует повышенной отвлекаемости и ухудшает поддерживаемое внимание. Наряду с этим нарушения исполнительных функций ведут к гиперактивности и нарушениям поведения.

По мнению R. Milich и соавт. [33], данное расстройство представляет собой совершенно самостоятельное заболевание. Такие дети производят впечатление заторможенных, сонливых, робких, застенчивых. Они медленнее своих сверстников воспринимают информацию, хуже запоминают. Для них характерно описанное выше состояние низкого когнитивного темпа. В литературе есть данные [32] о том, что такой тип отмечается у 30—50% детей с СДВГ. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют, что данный подтип выявляется у 16,6% детей с СДВГ [34]. Пациенты с данным типом СДВГ характеризуются выраженными проявлениями невнимательности и незначительными проявлениями гиперактивности. Показатели импульсивности у них сохраняются при этом в пределах возрастной нормы. В наших исследованиях выраженность астенической симптоматики при СДВ была больше, чем при СДВГ [35]. Кроме этого, данные психофизиологического исследования свидетельствуют о достоверно более высоком уровне снижения внимания у детей с СДВ по сравнению с детьми с СДВГ. При этом уровень импульсивности оказался достоверно выше у детей с СДВГ [35].

По мнению А.Р. Агрис и соавт. [36], если в патогенезе СДВГ ведущую роль играют нарушения фронтостриарных взаимодействий, то СДВ характеризуется слабостью фронтопариетальных взаимодействий. Ведущим когнитивным нарушением для СДВ является дефицит рабочей памяти — другого компонента управляющих функций. Таким образом, по мнению этих авторов, СДВ может быть описан как регуляторно-активационный дефицит со слабостью рабочей памяти, тогда как СДВГ — как регуляторно-моторный с трудностями произвольного оттормаживания [36]. N. Ahmadi и соавт. [37] наблюдали, что для детей с СДВГ характерны более выраженные нарушения исполнительных функций, чем для детей с СДВ.

Вторичные расстройства внимания. Эти нарушения ассоциируются с выраженным когнитивным, социально-эмоциональным, сенсорным и неврологическим дефицитом. В данную группу можно отнести детей с различными типами задержки психического развития, умственной отсталости, астеническими расстройствами.

В последнее время внимание исследователей привлекает вопрос о возможности сочетания СДВГ и расстройств аутистического спектра (РАС) [38—40]. Необходимо отметить, что у детей с РАС отмечается не только дефицит внимания, но и более широкий круг выраженных когнитивных нарушений. По нашему мнению, в данном случае скорее можно говорить не о первичных, а о вторичных расстройствах внимания.

В России для лечения когнитивных нарушений традиционно применяли ноотропные средства, т. е. препараты, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях [41]. Общим нейрофизиологическим коррелятом фармакологического эффекта ноотропов является их облегчающее действие на глутаматергическую передачу, усиление и удлинение долговременной потенциации. К ноотропным и нейропротекторным препаратам, применяемым при лечении когнитивных нарушений у детей, относят Кортексин, Пантогам, Нооклерин, Фени-бут (Ноофен, Анвифен), Пикамилон и т. д.

Пептидный биорегулятор Кортексин, входящий в данную группу препаратов, представляет собой комплекс полипептидов, выделяемый из коры головного мозга телят и свиней не старше 12-месячного возраста методом уксуснокислой экстракции. Кортексин улучшает показатели памяти и обучения в условиях действия амнестических агентов у животных, что свидетельствует о его ноотропной активности. Т.Н. Платонова и соавт. [42] показали высокую эффективность Кортексина при лечении когнитивных нарушений различного характера у детей.

В проведенных нами ранее исследованиях [43] выявлено, что после курса Кортексина клиническое улучшение наступало примерно у 72% пациентов с СДВГ. Наилучший результат был получен при лечении детей с СДВ. Эти данные были подтверждены объективным уменьшением невнимательности и сокращением времени реакции, которые были зарегистрированы с помощью психофизиологического исследования. Результаты повторного нейропсихологического исследования показали существенное улучшение выполнения нейропсихологических проб Озерецкого и пересчета пальцев. Кроме этого, положительная клиническая динамика сопровождалась улучшением электроэнцефалографических показателей. Лишь в 2,0% случаев определено незначительное повышение показателей импульсивности после курса лечения. Другие побочные эффекты не зарегистрированы. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат Кортексин для лечения детей с различными формами СДВГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чутко Л.С. — https://orcid.org/0000-0002-1065-9859; е-mail: chutko5@mail.ru

Сурушкина С.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9510-7182; e-mail: su.svetlana@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Чутко Леонид Семенович — e-mail: chutko5@mail.ru