Значительные успехи, достигнутые в лечении больных с нарушениями голоса, до сих пор не обеспечивают постоянного положительного результата [1—3]. Оптимизация лечебного процесса базируется на учете признаков системного нарушения защитных механизмов и зависит от адекватности выбора терапевтических мероприятий и вторичной профилактики заболеваний, связанных с патологической адаптацией. К настоящему времени произошло развитие функциональной физиотерапии и молекулярной фармакотерапии, одной из актуальных задач которых является целенаправленная коррекция функционального состояния главной регуляторной системы организма — вегетативной нервной системы (ВНС) [4].

Роль ВНС в развитии патологических изменений гортани и нарушений голосовой функции сейчас не вызывает сомнений [4, 5]. В специальной литературе отмечено наличие вегетативных расстройств у фониатрических больных и представлены результаты их лечения при помощи вегетокоррекции [6—12]. В некоторых работах показана высокая эффективность физиотерапевтического воздействия на ВНС при функциональных нарушениях голоса и заболеваниях, связанных с повреждением иннервации гортани [9—11], однако в них не содержится сведений о состоянии ВНС до и после физиотерапевтических воздействий, что с точки зрения доказательной медицины является существенным недостатком проведенных исследований. Кроме того, в большинстве публикаций эффективность лечения определяется на основе субъективных оценок самих больных, результатов традиционного ЛОР-обследования и видеоэндостробоскопии. Физиологические данные о состоянии голосовой функции и морфологические данные об изменениях слизистой оболочки голосовых складок, способствующие объективизации полученных результатов, авторами не приводятся.

Цель настоящего исследования — провести комплексное обследование больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу и повысить эффективность их лечения при помощи физиотерапии, направленной на коррекцию вегетативных расстройств.

Материал и методы

В исследование были включены 42 пациента (38 женщин, 4 мужчины) в возрасте от 25 до 64 лет, находившиеся на лечении в КБ №122 им. Л.Г. Соколова по поводу нарушения голосовой функции. Клиническое обследование больных включало сбор и анализ анамнеза заболевания, объективное исследование ЛОР-органов по общепринятым методикам, а также видеоэндостробоскопическое исследование гортани, акустический анализ голоса, цитологическое исследование мазков-перепечатков со слизистой оболочки голосовых складок и определение функционального состояния ВНС.

Акустический анализ голоса у больных и здоровых из группы контроля проведен с помощью аппаратно-программного комплекса Multi-Speech (версия 3700). Контрольную группу составили 20 женщин в возрасте от 25 до 56 лет, которые не жаловались на нарушение голосовой функции. При видеоэндостробоскопическом исследовании функциональных или органических заболеваний гортани у них не выявлено. Аппаратно-программный комплекс предназначен для записи, воспроизведения и анализа акустического сигнала, обработки изучаемых характеристик голоса с целью вычисления их средних значений и статистически значимых различий между ними. Изучали наиболее информативные показатели голосовой функции: коэффициент нестабильности по высоте (Pitch Perturbation Quotient — PPQ), джиттер , коэффициент нестабильности амплитуды (Amplitude Perturbation Quotient — APQ), шиммер и соотношение гармоник и шума (Noise-to-Harmonic Ratio — NHR).

Определение функционального состояния ВНС проводили натощак, в утреннее время, соблюдая условия полного комфорта и используя аппаратно-программный комплекс Валента (регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00259 от 26 марта 2009 г.). Исследование вегетативных показателей с помощью Валенты включает несколько методик, в том числе кардиоритмограмму, которая позволяет записать до 650 кардиоциклов с возможностью экспериментального моделирования деятельности (функциональные пробы), провести автоматический спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и вариационную пульсометрию, а также рассчитать вегетативный индекс, минутный объем крови и индекс минутного объема крови. На основе проведенных исследований можно определить вегетативный тонус (ВТ) — активность ВНС в состоянии относительного покоя или расслабленного бодрствования (по вариабельности сердечного ритма), а также вегетативную реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), которые определяют активность ВНС при проведении функциональных проб.

ВТ — исходный, престимульный уровень активности ВНС, отражающий ее способность обеспечивать витальные функции, а способность ВНС обеспечивать психические (когнитивные, эмоциональные) или соматические (физическая нагрузка, перемена позы) функции представляет собой ВОД [4]. ВР — это степень активности ВНС, зависящая от силы действия раздражителя (учитывается размах колебаний вегетативных показателей и их возврат к исходному уровню). ВР отражает ширину диапазона адаптивных, эндофилактических и компенсаторно-приспособительных реакций, наличие резервов адаптации и компенсации нарушенных функций [4]. Определение ВТ, ВР и ВОД помогает оценить влияние ВНС на развитие тех или иных физиологических и патологических процессов в организме.

Согласно полученным результатам, всем пациентам был поставлен диагноз: функциональная дисфония по гипотонусному типу (по МКБ-10 R49.0). Заболевание представляет собой нарушение голосовой функции, которое характеризуется снижением тонуса мышц гортани, участвующих в голосообразовании [1].

После постановки диагноза всем больным было назначено традиционное консервативное лечение: местное воздействие на гортань масла растительного с добавлением адреналина и проведение курса фонопедических упражнений. Пациентам с неадекватным ВОД проводилось физиотерапевтическое лечение, которое включало акупунктурное воздействие с помощью магнитно-инфракрасно-лазерного излучения и иглоукалывания. Воздействие на рефлекторные точки проводилось физиотерапевтом. В работе был использован магнитно-инфракрасно-лазерный аппарат РИКТА-01. Акупунктура этим аппаратом проведена 8 больным с функциональной дисфонией по гипотонусному типу, а иглоукалывание — 2 больным.

Курс акупунктурного воздействия включал 10 процедур и проводился ежедневно. Лечение начиналось с точек общего воздействия, затем были задействованы региональные точки (максимально 6—7 точек за сеанс), при этом комбинация точек зависела от сопутствующих заболеваний.

При повышенных ВТ и ВР применяли тормозной метод с основными общеукрепляющими точками воздействия: 20II (ин-сян), 1VII (цин-мин) и специфическими точками: 2VIII (жань-гу) и 20XI (фэн-чи).

При сниженных ВТ и ВР применяли возбуждающий метод. Основные точки общеукрепляющего воздействия: 11II (цюй-чи), 4II (хэ-гу), 43VII (гао-хуан), 6IV (сань-инь-цзяо). Точками, которые повышали вегетативную реактивность и вегетативный тонус, были 12XIV (чжун-вань), 10VII (тянь-чжу).

Для статистического анализа полученных данных использовали методы оценки значимости различий с помощью: t-критерия Стьюдента и непараметрического теста Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

Видеоэндостробоскопия показала, что слизистая оболочка гортани у всех больных была розового цвета, а слизистая оболочка голосовых складок — светло-серого. Голосовая щель имела треугольную или овальную форму, амплитуда колебаний голосовых складок была малой, асимметричной, слизистая волна была хорошо выражена, а фаза контакта — укорочена.

При изучении мазков-перепечатков со слизистой оболочки голосовых складок у 10 пациентов с неадекватным ВОД в цитологических препаратах были обнаружены признаки дистрофии многослойного плоского эпителия. Его клетки образовывали небольшие пласты пролиферирующего эпителия либо располагались поодиночно, иногда объединялись в группы по 3—4 элемента. Ядра эпителиальных клеток чаще всего были округлыми с крупноглыбчатым строением хроматина, однако встречались и гиперхромные, уплощенные клеточные ядра. При объединении эпителиоцитов в пласты среди неизмененных элементов присутствовали клетки с выраженными изменениями: вакуолизацией цитоплазмы и ядер, пикнозом и гиперхроматозом ядер. Иногда встречались клетки с явлениями кариорексиса или дегенеративными изменениями цитоплазмы вплоть до состояния некробиоза. Многие одиночные клетки имели сходные изменения, кроме того, встречались голоядерные формы.

После окончания лечения 32 пациента (28 женщин, 4 мужчины) считали, что у них «улучшился» голос и уменьшилась утомляемость при голосовых нагрузках. По данным видеоэндостробоскопического исследования гортани, тонус голосовых складок у таких больных нормализовался. У 10 женщин традиционное лечение оказалось малоэффективным: голос «не улучшился», тонус голосовых складок оставался сниженным.

Функциональное состояние ВНС изучали у всех больных сразу после проведения традиционного лечения (табл. 1, рис. 1). У 32 больных зафиксировано адекватное ВОД при различных показателях ВТ и ВР. В 10 случаях ВОД было неадекватным и отражало наличие нейровегетативной дисфункции (у 9 пациентов было обнаружено недостаточное ВОД, у 1 — избыточное). Важно отметить, что традиционное консервативное лечение не привело к положительным результатам у больных с неадекватным ВОД.

Таблица 1. Состояние ВНС у больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу после традиционного лечения

Рис. 1. Состояние вегетативной нервной системы у больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу после традиционного лечения (перед проведением физиотерапии)

Все пациенты с неадекватным ВОД были обследованы неврологами, которые выявили у них синдром вегетативной дистонии. В процессе обследования больные жаловались на приступы головокружения, которые возникали на фоне колебания артериального давления, после перенесенного переохлаждения или переутомления. Иногда они страдали от головных болей, возникающих в височных или затылочной областях, и почти не поддающихся действию анальгетиков. Боли в некоторых случаях сопровождались рвотой, не приносящей облегчения. Кроме того, в клинической картине заболевания отмечались ухудшение памяти, быстрая утомляемость, шум в ушах, онемение пальцев кистей рук и области предплечья. Согласно рекомендациям неврологов, в схему лечения были включены методы коррекции вегетативных расстройств с использованием физиотерапии (акупунктурное воздействие с помощью магнитно-инфракрасно-лазерного излучения и иглоукалывание).

Функциональное состояние ВНС после физиотерапевтического лечения свидетельствовало о том, что у 8 больных ВОД стало адекватным в связи с нормализацией ВТ и ВР, а у 2 произошла смена недостаточного ВОД на избыточное за счет повышения ВР.

Цитологическая картина, полученная при анализе мазков-перепечатков со слизистой оболочки голосовых складок, свидетельствовала об улучшении ее структурного состояния. Признаков дистрофии многослойного плоского эпителия обнаружено не было. Слабовыраженная вакуолизация цитоплазмы отмечалась лишь в единичных эпителиоцитах. Сами больные отмечали «улучшение» голоса и сообщали, что чувство дискомфорта в горле значительно уменьшилось. Видеоэдостробоскопия показала, что у 3 пациентов фонационная щель значительно уменьшилась, но полностью не восстановилась, у 7 — фонационная щель и тонус голосовых складок нормализовались.

Для дополнительной объективизации данных об изменении голосовой функции в процессе физиотерапевтического лечения был использован акустический анализ голоса (табл. 2). При сравнительном анализе показателей голоса у пациентов с функциональной дисфонией по гипотонусному типу и контрольной группы наиболее информативными оказались PPQ, APQ, шиммер, джиттер, NHR.

Таблица 2. Динамика восстановления голосовой функции (звук «А») в процессе физиотерапевтического лечения

Из представленной таблицы видно, что до начала физиотерапевтического лечения в группе больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу при фонации звука «А» показатели шумового компонента (NHR), нестабильности голоса по частоте (PPQ, джиттер) и амплитуде (APQ, шиммер) значительно отличались от показателей в контрольной группе. После проведенного лечения у больных произошло улучшение голосовой функции (Рис. 1 и 2). На 14-й день все характеристики голоса были близки или соответствовали нормальным. Сравнение этих показателей у здоровых и больных до начала лечения показало наличие статистически значимых различий при p<0,05. После проведения физиотерапии у 7 больных исследованные параметры не отличались от контроля, а у 3 зафиксировано незначительное отличие основных показателей голоса от нормы. По-видимому, это связано с неполным смыканием голосовых складок у этих больных.

Рис. 2. Состояние вегетативной нервной системы у больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу сразу после физиотерапевтического лечения.

Использование непараметрического теста Манна—Уитни позволило выявить статистически значимые различия (U=15,4,5Е3, p<0,05) между клиническим состоянием больных до физиотерапевтического лечения и после.

Полученные результаты позволяют утверждать, что применение соответствующих физиотерапевтических мероприятий оказывает влияние на активность ВНС и способствует повышению эффективности лечения больных с нарушениями голоса (Рис. 3). Физиотерапия может назначаться совместно с традиционными методами лечения или после них в том случае, когда восстановления голосовой функции не происходит. Вместе с тем малая выборка проанализированного материала требует проведения дальнейших исследований, касающихся разработки адекватных методов физиотерапии при коррекции вегетативных расстройств у больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу. Несмотря на то что в настоящее время эта коррекция не входит в стандарты лечения таких больных, ситуация в медицине становится все более нестандартной и решение задач по улучшению и сохранению качества жизни предполагает необходимость индивидуального подхода к терапевтической стратегии, направленной на повышение эффективности лечения и реабилитации больных.

Рис. 3. Алгоритм лечения больных с вегетативными расстройствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.