Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) характеризуется стойкой хронической болью в покое, не чувствительной к медикаментозной терапии [1]. Болевой синдром у данной категории пациентов обусловлен нарушениями периферической перфузии на фоне поражения дистального сосудистого русла [2]. Интенсивность боли на фоне КИНК усиливается при ходьбе, вызывая резкое ограничение подвижности и снижение качества жизни [3, 4]. Таким образом, хронический болевой синдром при КИНК ограничивает движения пациента, что приводит к ухудшению венозного оттока, периферическим отекам, что еще больше ухудшает функциональное состояние микроциркуляторного русла. В связи с этим снижение боли при КИНК является как паллиативной мерой, способствующей улучшению состояния пациента, так и обладает терапевтическим эффектом [5, 6].

Устранение или снижение ишемических болей, а также заживление язв и увеличение физической активности пациентов с КИНК является первичной задачей. При этом данные пациенты нередко сталкиваются с противопоказанием к реконструктивной операции в связи с отсутствием адекватного периферического сосудистого русла, развитием гнойно-некротических процессов в нижних конечностях, наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек, хроническая сердечная недостаточность) [7].

В связи с этим актуальна разработка и внедрение альтернативных методов лечения. На базе ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России впервые внедрена методика спинальной нейростимуляции (СНС) у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК, которым невозможно провести реконструктивные вмешательства.

Методика СНС была предложена при нейропатической боли [8], в дальнейшем [9] применялась при хроническом ишемическом болевом синдроме. СНС способствует снижению боли, улучшению периферической перфузии за счет симпатолитического и других эффектов, связанных с воздействием на задние корешки спинного мозга [10].

В настоящее время является актуальным изучение отдаленных результатов новых методов лечения болевого синдрома при ишемии нижних конечностей и выявление факторов, влияющих на клинический исход [11, 12].

Цель исследования — изучить клиническую динамику в отдаленный период после СНС у больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК и выявить факторы, влияющие на прогноз применения СНС.

У 48 больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК проведен анализ клинической динамики в отдаленный период после СНС (через 12 мес). Средний возраст — 64,9 (54,5—73,6) года. Согласно данным Второго Европейского согласительного комитета, представленным в апреле 1991 г. в Германии, в понятие КИНК включены боль в покое, некупируемая наркотическими анальгетиками, и (или) язвенно-некротический процесс стопы длительностью более 2 нед с лодыжечным давлением ниже 50 мм рт.ст. По классификации Покровского—Фонтейна у пациентов диагностирована хроническая ишемия нижних конечностей III—IV стадии. По данным ангиографии у больных отмечено многоуровневое атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей: окклюзии и стенозы подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного и берцового сегментов. Ранее пациентам проводили реваскуляризацию в виде чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики и/или шунтирования с ретромбозом и/или реокклюзией артерий нижних конечностей.

Метод СНС заключается в имплантации эпидуральных электродов (Octrode производства «St. Jude Medical» или Linear ST производства «Boston Scientific», США) в область поясничного утолщения (Th10—L1) в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала. Электроды подкожно соединены с генератором импульсов, имплантируемым в подкожный карман в верхнем наружном квадранте левой ягодицы. Электрические импульсы активируют тормозящие боль нейроны в заднем роге спинного мозга, в результате чего чувство боли уменьшается. Стимуляция также вызывает парестезию в зоне, откуда происходит боль.

Применение СНС считается успешным, если достигнуто более чем 50% уменьшение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Шкала основана на оценке интенсивности боли в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль) [13].

Симпатолитический эффект СНС заключается в улучшении периферического микроциркуляторного кровотока (МЦК) [10].

Критерии включения: болевой синдром, связанный с ишемией нижних конечностей, не чувствительный к медикаментозной терапии, и обструкция артерий нижних конечностей с отсутствием возможности реконструктивных вмешательств; поражение одной из нижних конечностей. Критерии невключения: наличие язвенных дефектов кожи нижних конечностей, превышающих площадь 3 см²; пациенты с нестабильной стенокардией, почечной недостаточностью; отсутствие положительной динамики (снижение болевого синдрома на 50% и более от исходного уровня) после тестовой СНС.

До СНС и в отдаленные сроки (через 12 мес) для оценки кожного периферического МЦК больным была проведена лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) нижних конечностей с использованием лазерно-допплеровского флоуметра Transonic Systems Inc. (США) и поверхностных датчиков. Методом ЛДФ оценивали состояние микрососудистой периферической перфузии (артериолы, капилляры, венулы). Параметр МЦК характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани, измеряемый в перфузионных единицах (перф. ед.). Исследование проводили на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка. С целью выявления адаптационных резервов системы микроциркуляции применяли окклюзионную пробу [14]. На область голени накладывали манжету, в течение 3 мин регистрировали исходный уровень МЦК при физическом покое и температуре окружающей среды 24 °C. Далее создавали окклюзию нагнетанием давления в манжете до 200 мм рт.ст. в течение 3 мин. После окклюзии запись МЦК продолжали до достижения исходных показателей. Оценивали резерв капиллярного кровотока (РКК, %), который в процентном отношении к исходному уровню показывает максимальный прирост МЦК в фазу постокклюзионной гиперемии: МЦКмакс/МЦКфон·100%, где МЦКфон — исходная величина МЦК; МЦКмакс — максимальное значение МЦК в период постокклюзионой гиперемии. Изменение кровотока от средних значений до максимальных в процессе реактивной гиперемии характеризует диапазон возможностей в кровенаполнении тканей, эндотелиальную функцию сосудов и тип микроциркуляции. В норме РКК составляет около 200—300% [15, 16]. Для оценки периферического тканевого метаболизма с помощью транскутанного оксиметра Radiometer TCM 4 (Дания) измеряли чрезкожное парциальное давление кислорода на пораженной нижней конечности (тыльная поверхность стопы) в горизонтальном положении (ТсрО₂, мм рт.ст.). Значения ТсрО₂ >40 мм рт.ст. являются нормальными, а величина 40 мм рт.ст. определяется как нижняя граница нормы [17].

Для оценки тяжести ишемии нижних конечностей определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение систолического давления на задней большеберцовой артерии к систолическому давлению на плечевой артерии. Оценку результатов проводили согласно современным рекомендациям [18]. На основании Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей больные получали антиагрегантную, антикоагулянтную и консервативную терапию язвенных дефектов.

Отдаленные результаты применения СНС оценивали на основании степени изменения клинического статуса по отношению к исходным параметрам с помощью шкалы R. Rutherford и соавт. (табл. 1)

Статистический анализ проведен с использованием программ Statistica 6.1 (USA). Применяли непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25 и 75 персентиль, %), а также в численных значениях и процентах. Достоверность различий зависимых величин определяли по критериям Вилкоксона. Методом однофакторного логистического регрессионного анализа выявляли факторы, ассоциированные с отрицательной клинической динамикой в отдаленные сроки после СНС. Отрицательная динамика включала любую ее степень в соответствии со шкалой R. Rutherford и соавт. Присутствие/отсутствие отрицательной динамики обозначали как 1 и 0 соответственно. В качестве предикторов оценивали антропометрические данные, индекс коморбидности Charlson, скорректированный по возрасту (Age-CCI) [20], сердечно-сосудистые события в анамнезе, продолжительность критических ишемических симптомов (боль в покое), наличие язвенных дефектов кожи, статус курения, клинико-лабораторные показатели, исходную величину ТсрО₂, а также функциональное состояние микроциркуляторного русла. Вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверными принимали значения при уровне p<0,05.

В табл. 2 представлена

Большинство больных были мужского пола (81,3%). Средняя продолжительность симптомов КИНК (болевой синдром в покое) составила около 3 мес, максимальная — до 7 мес.

Являясь одним из звеньев мультифокального атеросклероза, КИНК сопровождается рядом сопутствующей патологии (на первом месте артериальная гипертония, на втором — ишемическая болезнь сердца), что выражается высоким Age-CCI. Пациенты с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа составили 25%, 20% перенесли аортокоронарное шунтирование, 16% — инсульт по ишемическому типу.

По лабораторным данным у исследуемых пациентов отмечено нарушение липидного статуса.

В табл. 3 отражено

Через 1 год после применения СНС у 34 (74%) больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК отмечена разной степени положительная клиническая динамика. В данной подгруппе у более половины пациентов наблюдали умеренные положительные изменения: исчезновение болей в покое, наличие симптомов перемежающейся хромоты при большей нагрузке (от 200 м и более), прирост ЛПИ >0,1. У 11 больных с язвенными дефектами в области стопы отмечено полное заживление. Минимальная положительная динамика (снижение болевого синдрома и наличие симптомов перемежающейся хромоты при ходьбе менее 200 м) наблюдали в 28% случаев. Язвенный дефект на стопе, зафиксированный у 1 пациента, перешел в стадию эпителизации. Значительное клиническое улучшение наблюдали только в 2 случаях, оно выражалось в возникновении болевого синдрома при ходьбе на расстояние более 1000 м. Болевой синдром по ВАШ в данной подгруппе больных снизился с 8 [7; 8] до 2 [2; 3] баллов (p=0,001). Также отмечено статистически значимое увеличение периферического МЦК-фона с 1,6 [0,6; 3,1] до 6,7 [4,1; 9,1] перф. ед. (p=0,0001) и тканевого метаболизма — ТсрО₂ с 16,7 [9,5; 23,8] до 46,5 [28,4; 59,7] мм рт.ст. (p=0,0002). Показатель РКК исходно составил 323,2 [259; 432]% и снизился после СНС до 201,5 [169,2; 246,5]% (p=0,001).

У 12 (26,1%) больных через 1 год после СНС либо не было выявлено каких-либо изменений в клиническом статусе (4 пациента), либо отмечено ухудшение клинической динамики (8 пациентов). У последних пациентов в большинстве случаев наблюдали незначительное и умеренное ухудшение со снижением ЛПИ >0,1 либо усугублением степени ишемии с сохранением либо усилением интенсивности болевого синдрома. Значительное ухудшение выявлено у 2 больных в виде ампутации нижней конечности на уровне средней трети голени вследствие прогрессирования диабетической гангрены и в результате атеросклеротической гангрены. До СНС болевой синдром по ВАШ в данной подгруппе больных составил 8 [6; 8] баллов, после — 8 [7; 9] баллов (p=0,240). Также в данной подгруппе не было отмечено положительной динамики периферической перфузии тканей. До СНС показатели МЦКфон и ТсрО₂ составили 0,8 [0,4; 1,5] перф. ед. и 7,3 [5,4; 9,4] мм рт.ст. соответственно, через 1 год после СНС — 1,3 [0,5; 1,6] перф. ед. и 10,5 [6,6; 14,1] мм рт.ст. соответственно (p=0,132); (p=0,214). Параметр РКК до СНС составил 368,1 [279; 475]%, после — 337,3 [264; 443] (p=0,253).

В общей группе больных КИНК интенсивность болевого синдрома по ВАШ после СНС значительно снизилась — с 8 [8; 9] до 2 [2; 4] баллов (p=0,003).

Показатель выживаемости нижних конечностей в общей группе пациентов в период до 1 года после СНС составил 95,7%.

За период наблюдения у 12 (26,1%) пациентов были осложнения в виде истощения заряда электродов (8 больных) и миграции электродов (4 пациента), что вызывало нарастание болевого синдрома. Все осложнения впоследствии были устранены.

В табл. 4 отражена

До СНС отмечены низкие значения периферической тканевой перфузии. Показатель РКК составил более 300%. Высокие значения РКК на фоне сниженного уровня МЦК и тканевого метаболизма указывают на спастический тип микроциркуляции [21]. Возрастание показателя РКК наблюдается при функциональном разрежении микрососудов, когда имеется большое число артериол и капилляров, потенциально способных к активному функционированию, но изначально пребывающих в состоянии спазма [21]. В отдаленные сроки после СНС у больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК наблюдали статистически значимое увеличение периферического МЦК и тканевого метаболизма. Уровень РКК снизился, но оставался в пределах референсных значений. Вышеописанная динамика тканевой перфузии отражает трансформацию функционального состояния МЦК в нормоциркуляторный тип, что отражает увеличение числа функционирующих капилляров и снижение тонуса микрососудов. В отдаленные сроки после СНС регистрировали увеличение ЛПИ без его нормализации.

Таким образом, метод СНС в большинстве случаев приводит к положительной клинической динамике — значительное снижение болевого синдрома способствует расширению двигательного режима и соответственно уменьшает застойные явления в микроциркуляторном русле. Улучшение тканевого метаболизма и функционального состояния МЦК способствует заживлению язвенных дефектов кожных покровов.

По данным однофакторного логистического регрессионного анализа, отрицательная клиническая динамика в отдаленные сроки после СНС ассоциируется с высоким Age-CCI >5 (ОШ 3,1; ДИ 1,9—4,8; p=0,001), резко сниженным периферическим тканевым метаболизмом — ТсрО₂ <10 мм рт.ст. (ОШ 2,6; ДИ 1,7—4,7; p=0,003) и длительностью болевого синдрома в покое до СНС (ОШ 2,1; ДИ 1,4—3,6; p=0,002).

Таким образом, высокая коморбидность, низкие значения периферического тканевого метаболизма и длительный болевой синдром в покое у больных КИНК отрицательно влияют на динамику клинического статуса после СНС.

В настоящее время у пациентов с КИНК актуален вопрос терапии хронического болевого синдрома [22]. Значительное снижение объемной скорости кровотока при КИНК не обеспечивает метаболические потребности нижних конечностей даже в покое. Обменные процессы между капиллярами и клетками прекращаются, приводя к снижению количества функционирующих капилляров [23]. В мышечных клетках накапливаются недоокисленные продукты обмена и развивается метаболический ацидоз, оказывающий раздражающее воздействие на нервные окончания. Клинически это проявляется болевым синдромом [24]. При этом в 40% случаев реконструктивные операции у данных больных невозможны из-за распространенности окклюзионного процесса, риска осложнений, связанных с сопутствующей патологией, наличием поражений нескольких артериальных бассейнов [25].

Решить данный ряд проблем позволяет СНС. Объяснение механизма действия СНС включает в себя несколько теорий. За счет симпатолитического эффекта данный метод способствует улучшению периферического кровотока, являющемуся следствием воздействия на альфа1-адренорецепторы [10]. Другая теория описывает механизм антидромной активации сенсорных волокон задних рогов спинного мозга с выбросом медиаторов CGRP (англ.: Calcitonin gene-related peptide — пептид, связанный с геном кальцитонина) и оксида азота, способствующих вазодилатации микрососудов [26]. Сторонники следующей концепции объединили влияние двух вышеописанных механизмов вазодилатации [27].

В нашем исследовании через 12 мес после СНС по данным ЛДФ и ТсрО₂ наблюдалось увеличение периферического МЦК и тканевого метаболизма с 1,3 [0,7; 2,8] до 6,2 [3,8; 8,7] перф. ед. и с 14,5 [7,5; 22,1] до 41,1 [26,4; 57,6] мм рт.ст. соответственно. Улучшение состояния микроциркуляторного русла отражалось в увеличении фоновых показателей МЦК и снижении РКК до нормальных значений при окклюзионной пробе, что указывает на трансформацию спастического типа кровотока в нормотонический на фоне улучшения эндотелиальной функции и увеличения количества функционирующих капилляров [28]. Продолжительный сосудорасширяющий эффект СНС является также следствием снижения болевого синдрома [28]. По нашим данным, у больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК снижение интенсивности боли по ВАШ с 8 [7; 8] до 2 [2; 4] баллов сопровождалось положительной клинической динамикой с увеличением дистанции безболевой ходьбы, заживлением язвенных дефектов и приростом ЛПИ. Выживаемость конечностей в период до 1 года после СНС составила 95,7%, что согласуется с другими исследованиями [29].

Механизмы прямого снижения боли при СНС включают в себя воздействия на периферическом и центральном уровнях. Теория воротного контроля боли описывает возможность блокировки передачи болевых сигналов на уровне желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга за счет стимуляции афферентных волокон большого диаметра (волокон типа A-альфа и A-бета). [30]. Воздействие СНС на центральные механизмы болевой чувствительности включают ортодромное распространение импульсов по А-бета волокнам при стимуляции задних рогов спинного мозга и активацию восходящих проекций лемнисковой системы вплоть до соматосенсорной коры [31]. Другие авторы выявили активацию кортико-мозжечковой сети с помощью СНС с билатеральной деактивацией медиальных областей таламуса. Эти области содержат ядра неспецифической соматосенсорной афферентной системы, имеющие проекции в орбитофронтальные области, островок и передние отделы поясной извилины и задействованы в формировании эмоционального компонента боли [32].

Одним из первостепенных вопросов при применении СНС у больных КИНК является выявление факторов риска, влияющих на отдаленные результаты данной методики [33]. КИНК, являясь составляющей мультифокального атеросклеротического процесса, сочетается с сосудистой патологией в других бассейнах, количество которых увеличивается с возрастом [34]. В нашем исследовании в 17% случаев не было достигнуто стойкого и длительного положительного клинического эффекта применения СНС. Отрицательная динамика была ассоциирована с Age-CCI.

Авторами была отмечена более низкая выживаемость конечностей в отдаленный период после СНС в группе больных КИНК с исходными ТсрО₂ <10 мм рт.ст. в области пораженной стопы в сравнении с теми пациентами, уровень ТсрО₂ которых составлял 10—30 мм рт.ст. [35]. В нашей работе низкий уровень периферического тканевого метаболизма (ТсрО₂ <10 мм рт.ст.) был взаимосвязан с отрицательной клинической динамикой в отдаленные сроки после СНС. При этом в подгруппе больных, у которых либо не были отмечены изменения в клиническом статусе либо выявлены ухудшения клинической динамики, не наблюдали статистически значимого увеличения уровня периферического МЦК и тканевого метаболизма в отдаленные сроки после СНС.

Следует особо отметить, что длительный болевой синдром в покое также отрицательно влияет на клинический статус больных после применения СНС.

Таким образом, по результатам нашего исследования у больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК с невозможностью выполнения реконструктивных вмешательств и бесперспективностью проведения консервативной терапии применение СНС является эффективным методом, способствующим улучшению клинического статуса.

Отрицательная клиническая динамика после СНС у больных с хроническим болевым синдромом на фоне КИНК ассоциирована с исходно высокой коморбидностью, резко сниженным уровнем периферического тканевого метаболизма и длительным болевым синдромом. В связи с этим важен индивидуальный подход в стратегии лечения данной категории пациентов с акцентом на более ранние сроки выполнения СНС, скрининговое измерение периферической перфузии и комплексное лечение с целью снижения осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Клинкова А.С. — e-mail: klinkovaas@ngs.ru; https://orcid.org/0000-0003-2845-930X

Каменская О.В. — https://orcid.org/0000-0001-8488-0858

Ашурков А.В. — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

Муртазин В.И. — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

Ломиворотов В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8591-6461

Караськов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-8900-8524

Как цитировать:

Клинкова А.С., Каменская О.В., Ашурков А.В., Муртазин В.И., Ломиворотов В.В., Караськов А.М. Факторы неблагоприятного прогноза применения спинальной нейростимуляции при хроническом болевом синдроме на фоне критической ишемии нижних конечностей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):23-30. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909123

Автор, ответственный за переписку: Клинкова Ася Станиславовна — e-mail: klinkovaas@ngs.ru