В современной психиатрии в изучении психических нарушений, в том числе психотических состояний, превалирует нейробиологический подход, в то время как клиническое, феноменологическое направление постепенно занимает все меньшее место, считаясь во многом исчерпанным. Вряд ли эту ситуацию можно считать адекватной состоянию научной психиатрии, в которой практически не учитывается личностный аспект психической патологии и остается вне поля внимания влияние психоза на личность больного.

Между тем психоз (психотическое состояние) является для человека не только неординарным, но и интенсивным воздействием, которое может вызывать тяжелые последствия [1]. На наш взгляд, психоз по своим количественным и качественным характеристикам соответствует критериям травматической ситуации — экстремального критического события, независимо от его продолжительности (краткосрочное, серийное или пролонгированное) [2]^​1​᠎.

Рассматривая психоз в аспекте стрессового воздействия, нельзя не принимать во внимание и влияние фактора госпитализации больного, особенно если она является недобровольной и сопряжена с применением мер физического стеснения [4]. Кроме того, очевидно, что психотическое состояние оказывает значительное психологическое и потенциально травмирующее воздействие на ближайшее окружение пациента [5].

По данным систематических обзоров и метаанализа, у каждого второго пациента после первого психотического эпизода обнаруживаются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а состояние каждого третьего соответствует всем критериям этого диагноза [6]. Комплекс переживаний больного в период психоза (мы считаем возможным обозначить его как «психотический опыт» или «травматический опыт») во многом определяет клинические проявления постпсихотического периода.

Постпсихотический период при эндогенных психических заболеваниях в клинической психиатрии рассматривается преимущественно в аспекте нарастания выраженности негативного симптомокомплекса, а при экзогенных психозах — как когнитивное снижение, но в обоих случаях практически вне реакции личности [7]. Одной из немногих концепций, в которых рассматривается не только органический, но и личностный контекст психоза, является трактовка постпсихотических изменений при металкогольных психозах и хроническом алкоголизме, представленная как диссоциативная парадигма химических аддикций с формированием «травматического архива» [8, 9].

Если обратиться к диагностическим формулировкам постпсихотических состояний, то чаще всего фигурируют такие обезличенные конструкты, как «деформация структуры личности» и «редукция энергетического потенциала», которые малоспецифичны и зачастую не соответствуют степени выраженности личностных изменений. Клинически размытой и гетерогенной является и рубрика «постшизофреническая депрессия», потенциально включающая в себя посттравматические (постпсихотические в аспекте стресса) симптомы [10]. Еще одной диагностической рубрикой, потенциально вбирающей в себя проявления посттравмы, является «Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга», с подрубриками изменений после переживаний катастрофы и после психического заболевания. Последние, на наш взгляд, трудно дифференцировать от негативной процессуальной симптоматики.

Определенную роль в игнорировании личностных изменений в постпсихотическом (посттравматическом) периоде играет и недостаточная интеграция клинической психологии в психиатрию. В частности, такие изменения личности при шизофреническом процессе, как амальгамирование — включение переживаний психоза в мир ценностей и представлений больного [11], с позиций психологии стресса могут рассматриваться, на наш взгляд, в качестве копинг-стратегии, т. е. совладания с травматическим опытом психоза. В случае незначительного снижения активности в рамках «латентного варианта дефицитарного симптомокомплекса» у пациентов после перенесенного психоза описывается реформирование личностного склада, радикальные личностные изменения, «аперсонирование» и «новая жизнь» [12], что может включать в себя и черты посттравматической деформации личности в ответ на экстраординарные переживания при эндогенном психотическом приступе.

Травматический контекст позволяет изменить угол обзора и наполнить новым содержанием клиническую типологию приспособительного поведения при шизофрении, в частности такие его варианты, как регрессивный (общественно пассивная жизненная позиция, отказ от борьбы за социально значимые цели, малые по глубине и бедные по содержанию социальные контакты), защитно-ограждающий с «отступлением к малой жизни» и зависимой жизни [13].

В связи со сказанным выше психодинамический подход предоставляет более развернутые, объемные интерпретации относительно самого психотического материала и его потенциальной травматической «токсичности». Психотическая структура в аналитических концепциях характеризуется использованием довербальных и дорациональных защитных (защитоподобных) психологических защит (уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация), а центральный конфликт определяется как неполная уверенность в собственном существовании, трудности с решением вопросов самоопределения [14]. Исходя из подобной картины, психоз представляется как перитравматическое образование при неудачных попытках интеграции личности в реальность, отсылающих к наиболее ранним, доэдипальным этапам психосексуального развития. На этих этапах наблюдаются нарушения в диаде «мать—ребенок», что порождает экзистенциальный архаический страх уничтожения и дефект «Я» в дальнейшем [15]. В этом отношении заслуживает внимания концепция структурной диссоциации личности, применяемая к формированию пограничного личностного расстройства. Некоторые авторы [16] с позиций этой концепции рассматривают пограничную личность как вариант ПТСР с явлениями вторичной по отношению к детской травме диссоциации.

Обращаясь к традиционному клиническому рассмотрению посттравматического состояния, обращают на себя внимание более узкие рамки понятия травматизации, затрагивающие внешнеобусловленные катастрофические, экстраординарные стрессовые события с формированием соответствующего симптомокомплекса. В этом случае исследования взаимосвязи психотических расстройств и ПТСР ограничиваются описанием вариантов коморбидных расстройств и игнорируется возможность прямой причинно-следственной связи между отдельными формами сочетанной патологии. Так, выделяется «автономный тип» коморбидности (дезактуализация симптоматики ПТСР по мере нарастания темпов прогредиентности шизофренического процесса), «синергический с образованием общих симптомов» (амальгамирование психогенных и псевдопсихопатических расстройств) и, наконец, «синергический с расщеплением синдрома» (формирование двух «линий» ипохондрического развития — постреактивной и эндогенной псевдоневротической) [17]. В данной типологической модели само психотическое состояние не рассматривается в качестве травматического фактора и часто прослеживается расширенная трактовка малопрогредиентного шизофренического процесса. Последнее является серьезным барьером, сдерживающим рассмотрение истинных коморбидных сочетаний психотических расстройств и ПТСР.

При изучении психотравматизирующего воздействия психоза на личность необходимо учитывать, что варианты изменений личности при ПТСР могут напоминать постпроцессуальные личностные деформации при эндогенных психозах. Так, у мирного населения, пережившего военные действия, выделены фанатический, сенситивный и эгоцентрический варианты посттравматических изменений личности, во многом сходные с вариантами постпроцессуального развития личности [18]. Было отмечено [6], что депрессия и тревога ассоциированы с высоким риском формирования симптомокомплекса ПТСР у пациентов с первым психотическим эпизодом, в то время как негативная симптоматика и нейрокогнитивный дефицит рассматриваются в качестве ПСТР-протективных факторов, сглаживающих негативный эмоциональный ответ на опыт первого психоза. Тем не менее негативная симптоматика пересекается с симптомами избегания при ПТСР [6].

Исходя из сказанного, представляют интерес анализ структуры постпсихотического периода заболевания с точки зрения психической травматизации и ее места в ряду негативных и депрессивных постпсихотических явлений, а также возможности интеграции соответствующих клинических и клинико-психологических (психодинамических) концепций. Известно, что негативная симптоматика традиционно подразделяется на первичную и вторичную. К последней относится и симптоматика, обусловленная свойственной психотическому состоянию патологической продукцией (например, ограничение социальных контактов, отгороженность по бредовым мотивам и т. п.) [7, 19]. В данном ракурсе посттравматический симптомокомплекс занимает свое место в ряду вторичной негативной симптоматики. Клиницистам известны примеры пациентов с рекуррентным течением шизофрении, избегающим социальных контактов из опасений провокации повторных психотических эпизодов, что весьма напоминает посттравматический рисунок поведения (после катастроф и т. п.). Так, у относительно «сохранных» пациентов с приступообразно-прогредиентным течением заболевания на этапах медикаментозной стабилизации состояния, по нашим наблюдениям, иногда отмечается многократное повторение, «проговаривание» событий наиболее выраженных, тяжелых психотических эпизодов с их детализацией, когда воспоминания о психотических экзацербациях приобретают фактически навязчивый, интрузивный характер [18]. К этой же группе поведенческих особенностей, отражающих «травматический опыт», можно отнести и частое повторение, возврат, повторную детализацию психотических (травматизирующих) переживаний.

Посттравматический симптомокомплекс неизбежно претерпевает изменения, деформируясь за счет процессуальной патопластики, усиливающейся по мере нарастания темпов прогредиентности заболевания. В процессе этих изменений он приобретает клинически более стертые формы, подвергаясь амальгамированию с личностью пациента и остаточной продуктивной симптоматикой. На наш взгляд, периодические нарушения медикаментозного комплаенса также можно рассматривать как отражение повторного «проигрывания» травматического опыта психоза.

Таким образом, есть основание полагать, что посттравматический стресс более значим в динамике психотических расстройств, чем это считалось ранее, в силу преимущественно «биологического» подхода к психозам. Психотический опыт, безусловно, насыщен интенсивными, экстремальными переживаниями, угрожающими нарушению восприятия «психического единства» больного, что соответствует критериям травматического стрессора. К наиболее травматогенным характеристикам психотического опыта можно отнести утрату произвольности, чувство неконтролируемости, насильственности, психологическую непонятность, массивность и интенсивность наводняющих психическую сферу переживаний. Нейрокогнитивный дефицит («третья группа» симптомов при шизофрении) может значительно затруднять возможную относительно безопасную ассимиляцию психотического опыта, создавая и поддерживая устойчивые патологические конструкции. Заметим, что избыточная нейролептизация блокирует естественные психические механизмы ассимиляции и интеграции травматического опыта в использованном нами смысле.

Шизофренический и, шире, психотический спектр расстройств пересекается с диссоциативным спектром. Последний соответствует BASK (Behavior, Affect, Sensation, Knowledge) модели диссоциации [20]. Диссоциация затрагивает четыре основных психических процесса — поведение, аффект, ощущения, когнитивные функции. Она может происходить на любом уровне либо на всех уровнях одновременно, приводя к формированию «субличностей» с различной степенью автономии (диссоциированный «архив»). Согласно данной модели, существует континуум диссоциации от условно-нормативных феноменов (абсорбция) до множественного расстройства идентичности. Используя BASK-модель диссоциации, возможно сравнение механизмов классического ПТСР и психоз-ассоциированной травмы (см. таблицу).

На наш взгляд, «запускающие» травматизацию факторы сопоставимы по своей интенсивности с учетом личностной значимости. Психотический опыт вызывает более сложную фрагментацию психических процессов и не ограничивается только первичной диссоциацией, особенно при большой продолжительности психоза. Трудности выявления травматического «архива» у пациента, перенесшего психоз, связаны с влиянием негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита, что приводит к нарушению способности идентификации эмоций, дефициту «внутренней модели сознания другого» [19]. Как при классическом ПТСР, так и в случае психоз-ассоциированной травмы травматический «архив» включает в себя аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие составляющие, возникшие в момент переживания психоза и остающиеся разобщенными. Следствием данных процессов является, по нашему мнению, развитие вторичной негативной симптоматики, увеличивающей риски возобновления психоза и затрудняющей терапию заболевания.

В качестве гипотезы мы предлагаем рассмотреть положение о том, что посттравматический стресс является существенным, если не облигатным, компонентом негативной симптоматики. Рецидив психоза может развиваться по механизмам «репереживания» и компульсивного повторного проигрывания травматического опыта в качестве попыток реинтеграции и репарации, в том числе и в результате прекращения приема медикаментозной терапии (нон-комплаенс).

С нашей точки зрения, возможны различные траектории развития посттравматического стресса, вызванного психозом: близкие к классической динамике ПТСР при дискретном, приступообразном течении психоза (на фоне относительно сохранной эмоционально-волевой сферы) и модифицированные, диффузные при непрерывном течении психоза, длительной ретенции патологической психической продукции — в последнем случае наблюдаются процессы амальгамирования.

Смещение фокуса внимания с исключительно биологических, эндогенных механизмов психотических расстройств на личностные и травматизирующие личность процессы позволяют отойти от биологической редукции и избыточной медикализации пациента, посмотреть на него как на страдающего, переживающего субъекта, зачастую не способного донести до окружающих всю тяжесть своего аномального экзистенциального опыта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 79039373688@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-1873-3504