Прогностическая значимость концентрации лейкоцитов в венозной крови в остром периоде разрыва церебральных аневризм

Сосудистый спазм (СС) почти всегда развивается у больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние (САК) вследствие разрыва церебральных аневризм (ЦА), и является ведущей причиной неблагоприятных исходов заболевания [1—7]. В последнее время в литературе [8] обсуждается роль воспалительной реакции в патогенезе С.С. Лейкоциты, проникшие в субарахноидальное пространство (САП), участвуют в процессе фагоцитоза гемоглобина с последующим его разрушением и высвобождением свободных радикалов кислорода, эндотелина-1, провоспалительных цитокинов. Данные соединения через цепь реакций приводят к развитию СС [9, 10]. В ответ на воспалительную реакцию в САП происходит увеличение концентрации лейкоцитов в кровеносном русле с последующей миграцией через сосудистую стенку в зону воспаления [11]. Клинические исследования, определяющие прогностическую значимость уровня лейкоцитов в остром периоде разрыва ЦА, единичны [12—19].

Цель работы — определение прогностической роли концентрации лейкоцитов в венозной крови в остром периоде разрыва ЦА.

Обследовали 51 больного, 28 (55%) мужчин и 23 (45%) женщин в возрасте от 20 до 65 лет, поступивших в стационар в первые 72 ч с момента разрыва ЦА, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 01.10.12 по 01.02.16. Тяжесть состояния и анатомическая форма кровоизлияния у всех больных соответствовали III—IV степени по шкале W. Hunt—R. Hess и шкале С. Fisher соответственно. Все больные перенесли одно САК. У 26 пациентов был диагностирован разрыв аневризмы передней соединительной артерии, у 11 — внутренней сонной, у 9 — средней мозговой, у 2 — базилярной и у 3 — задней нижней мозжечковой. Все пациенты были оперированы. Выключение разорвавшейся аневризмы из кровотока у 48 (94%) больных выполнили путем клипирования на 2,2±0,8-е сутки после кровоизлияния, а 3 (6%) — при помощи эмболизации микроспиралями на 4,4±2,8-е сутки. Исходы заболевания при открытых и эндоваскулярных вмешательствах не различались.

Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Для визуализации разорвавшейся аневризмы всем пациентам при поступлении в стационар выполняли церебральную панангиографию на аппарате Advantx («General Eleсtric», США). Ни у одного из обследованных пациентов при поступлении в стационар СС по данным церебральной ангиографии выявлен не был. Разорвавшаяся Ц.А. верифицирована у всех больных в остром периоде ее разрыва. Определение и динамику развития СС проводили с помощью транскраниальной допплерографии. Повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии от 120 до 200 см/с и индекса Линдегаарда (ИЛ) от 3 до 6 считали проявлением умеренного СС, а в пределах 200—300 см/с и ИЛ до 6 и более — выраженного. Отдельно выделяли критический СС, при котором ЛСК превышала 300 см/с.

В 1-е сутки после поступления в стационар (в первые 72 ч с момента разрыва ЦА) определяли концентрацию лейкоцитов в венозной крови. Нормальной считали концентрацию от 4,0 до 9,0·10⁹/л, снижение уровня до 4,0·10⁹/л и менее оценивали как лейкопению, а повышение до 9,0·10⁹/л и более — как лейкоцитоз.

Исходы заболевания оценивали при выписке из стационара по шкале исходов Глазго. Провели анализ концентрации лейкоцитов у больных с СС и без СС при его различных выраженности и характере, а также разных исходах заболевания.

Статистический анализ результатов исследований осуществляли на персональном компьютере в среде Windows при помощи программы Statistica v.6.0 («StatSoft Inc.», США). Использовали описательные и непараметрические статистики (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий Краскела—Уоллиса, Манна—Уитни, Фишера, χ² Пирсона). В качестве индикатора достоверности использовали значение р<0,05. Данные представлены в формате М±σ.

Нормальную концентрацию лейкоцитов в плазме венозной крови при поступлении в стационар определили у 12 (24%) больных (в среднем 7,3±1,4·10⁹/л), лейкоцитоз — у 39 (76%) (в среднем 14,3±3,1·10⁹/л) (p<0,0001). Ни у одного больного мы не отмечали наличие лейкопении. Концентрация лейкоцитов была сопоставима у пациентов с различными сроками САК, тяжестью состояния по шкале W. Hunt — R. Hess и анатомической формой кровоизлияния по шкале C. Fisher (табл. 2).

Была выявлена связь между концентрацией лейкоцитов в венозной крови в остром периоде разрыва ЦА и частотой С.С. Развитие С.С. происходило на 4—7-е сутки после аневризматического кровоизлияния у 39 (76%) из 51 больного. Средняя концентрация лейкоцитов в венозной крови в остром периоде САК у больных с СС (n=39) составила 13,2±5,1·10⁹/л, а без СС (n=12) — 10,1±3,3·10⁹/л (p<0,03) (рис. 1).

Была выявлена зависимость между концентрацией лейкоцитов в венозной крови в первые 72 ч после разрыва ЦА и выраженностью С.С. Так, средняя концентрация лейкоцитов у больных с развившимся в послеоперационном периоде умеренным СС (n=8) составила 10,7±3,1·10⁹/л, а выраженный и критический (n=31) — 13,9±4,2·10⁹/л (p<0,05) (рис. 2).

Развитие ишемического повреждения головного мозга произошло у 55% (n=28) больных. Несмотря на отсутствие достоверной зависимости между концентрацией лейкоцитов в венозной крови в первые 72 ч после разрыва ЦА и частотой развития ишемии головного мозга, уровень лейкоцитов у больных с ишемическим повреждением вещества головного мозга был выше на 2—24% (в среднем 13±4,8·10⁹/л), чем у пациентов без ишемии (в среднем 11,9±2,5·10⁹/л) (p=0,06).

Основной причиной летальности, частота которой составила 43% (n=22), являлась дислокация головного мозга на фоне его отека и ишемии вследствие распространенного и декомпенсированного С.С. Несмотря на отсутствие достоверной зависимости между концентрацией лейкоцитов в венозной крови в первые 72 ч после разрыва ЦА и исходами заболевания, уровень лейкоцитов у выживших был ниже на 3—28% (в среднем 12,2±3,4·10⁹/л), чем у больных с летальным исхода заболевания или развитием грубого неврологического дефицита (в среднем 14,5±3,9·10⁹/л) (p>0,05) (табл. 3).

Через 3—4 ч после кровоизлияния возникает острая фаза сокращения ЦА, которая инициируется нейтрофилами, макрофагами и моноцитами. При разрушении данных клеток высвобождаются свободные радикалы кислорода, эндотелин-1 и провоспалительные цитокины (интерлейкин-1, -6, -8, фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ), активируются факторы комплемента, молекулы клеточной адгезии [9, 10].

В результате лизиса эритроцитов в САП образуется комплекс гаптоглобин—гемоглобин, который через активацию CD 163 рецептора проникает в макрофаг, где разрушается с образованием арахидоновой кислоты, простагландина F2a и тромбоксана А2, участвующих в перекисном окислении липидов, апоптозе и некрозе нейронов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки [20, 21] (рис. 3).

Таким образом, развитие СС во многом обусловлено стойким воспалительным процессом, возникающим в результате увеличения концентрации лейкоцитов в субарахноидальном пространстве и стенках Ц.А. Обновление и пополнение лейкоцитарного пула в САП осуществляется за счет миграции иммунокомпетентных клеток через сосудистую стенку вследствие чрезмерной активации молекул клеточной адгезии [22, 23]. N. Chalouhi и соавт. [24] отметили, что в остром периоде кровоизлияния концентрация лейкоцитов и цитокинов в кровеносном русле и САП увеличивается в несколько раз.

G. Neil-Dwyer и J. Cruickshank [12] выявили зависимость между концентрацией лейкоцитов в венозной крови и исходами заболевания. Авторы отметили, что повышение концентрации лейкоцитов до 9·10⁹/л и более у больных в остром периоде разрыва ЦА являлось фактором риска развития СС и неблагоприятных исходов заболевания. F. Maiuri и соавт. [13] сообщили, что лейкоцитоз в остром периоде аневризматического кровоизлияния в 90% случаев сопровождался развитием неблагоприятных исходов, даже у пациентов без неврологического дефицита при поступлении в стационар. A. Spallone и соавт. [14] определили, что повышение концентрации лейкоцитов в венозной крови у больных в первые 72 ч после разрыва ЦА до 9,5±1,8·10⁹/л и более являлось фактором неблагоприятных исходов заболевания и не влияло на частоту развития С.С. По мнению авторов, независимым фактором риска летальных исходов заболевания был лейкоцитоз на 5-е сутки после разрыва ЦА.

B. Weir и соавт. [15] установили, что повышение концентрации лейкоцитов в плазме венозной крови в остром периоде разрыва ЦА до 15·10⁹/л и более сопровождалось увеличением количества летальных исходов заболевания на 30% и практически не влияло на частоту развития С.С. Однако M. McGirt и соавт. [18] частично опровергли эти результаты, отметив, что повышение концентрации лейкоцитов в венозной крови до 15·10⁹/л и более увеличивало частоту развития СС в 3,3 раза и не влияло на летальность. K. Kasius и соавт. [17], проанализировав результаты обследования 125 пациентов, поступивших в стационар в первые 72 ч после разрыва ЦА, определили, что лейкоцитоз в остром периоде аневризматического кровоизлияния являлся фактором риска развития ишемии головного мозга. A. Srinivasan и соавт. [19] выявили, что увеличение концентрации лейкоцитов в плазме венозной крови в остром периоде разрыва ЦА до 11,0±3,6·10³/мм³ сопровождалось достоверным увеличением ишемии головного мозга и неблагоприятных исходов заболевания.

J. Provencio и соавт. [25] определили, что увеличение концентрации нейтрофилов в цереброспинальной жидкости на 3-и сутки после разрыва ЦА на 62% и более сопровождалось увеличением частоты развития СС до 76%. Однако R. Rothoerl и соавт. [16] не обнаружили зависимости между концентрацией лейкоцитов у пациентов в остром периоде разрыва ЦА, частотой ишемии головного мозга и исходами заболевания.

Нами была выявлена связь между концентрацией лейкоцитов в венозной крови в первые 72 ч после разрыва ЦА с частотой и выраженностью С.С. Так, у больных с развившимся в последующем СС концентрация лейкоцитов в венозной крови была значимо выше (в среднем 13,2±5,1·10⁹/л), чем у пациентов, у которых СС не развился (в среднем 10,1±3,3·10⁹/л), а ее повышение до 10,7±3,1·10⁹/л и более сопровождалось достоверным увеличением частоты выраженного и критического СС.

Отметим, что, несмотря на отсутствие достоверной связи между лейкоцитозом и частотой развития ишемии головного мозга, а также исходами заболевания, концентрация лейкоцитов в венозной крови в первые 72 ч после разрыва ЦА у больных с ишемическим повреждением вещества головного мозга и неблагоприятным исходом заболевания была выше, чем у пациентов с хорошим исходом заболевания без ишемии головного мозга. Возможно, это связано с небольшой выборкой больных.

Таким образом, повышение концентрации лейкоцитов в венозной крови в первые 72 ч после разрыва ЦА до 10,1·10⁹/л и более являлось достоверным фактором риска развития выраженного С.С. Уровень лейкоцитов у пациентов с ишемией головного мозга и неблагоприятным исходом заболевания в первые 72 ч после аневризматического кровоизлияния был выше на 2—28%, чем у выживших больных без неврологического или с негрубым неврологическим дефицитом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.